完善我國基本藥物制度的策略與政策建議

陳 文 蔣虹麗 張璐瑩 陳鳴聲 王麗潔 茅雯輝

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

本文基于《國家基本藥物制度實(shí)施現(xiàn)狀的評估專題研究》，通過全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的抽樣調(diào)查、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方的抽樣調(diào)查以及典型省市專題調(diào)查與知情人訪談［1-6］，提出了完善基本藥物制度的總體建議:我國基本藥物制度的完善必須以新醫(yī)改框架為背景，著眼于基本藥物的可及性、質(zhì)量和合理使用，以公眾利益和滿意度為導(dǎo)向，既要保證國家基藥目錄的核心引導(dǎo)作用，又要保持省級增補(bǔ)目錄的適宜性和針對性以及與基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄銜接的層次性，并以制度公平性為工作目標(biāo)，以政府舉辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為制度實(shí)施的突破點(diǎn)，盡快將二、三級醫(yī)院和民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入制度體系，有條件地循序消除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，擯棄工作模式的一刀切，鼓勵(lì)因地制宜，最終將制度創(chuàng)新落實(shí)為切實(shí)有效的政策機(jī)制。具體地，基本藥物目錄制定與更新調(diào)整應(yīng)基于健康需要與醫(yī)療需求相結(jié)合，允許基層基本藥物的使用具有一定的靈活性;藥品供應(yīng)以采購為抓手，通過支付引導(dǎo)有效率的采購;藥品使用以質(zhì)量和合理用藥為目標(biāo)，以對需方的報(bào)銷和向供方的補(bǔ)償為作用機(jī)制;在綜合補(bǔ)償方式下，財(cái)政投入以工作量和綜合績效為基礎(chǔ)，醫(yī)保以預(yù)付為手段，有條件地消除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，確?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的積極性。

1 基本藥物目錄的更新調(diào)整

1.1 明晰國家基本藥物目錄的定位，正確發(fā)揮國家目錄的核心引導(dǎo)作用

國家基本藥物目錄定位于全國適用，有助于規(guī)范我國常見病、多發(fā)病的治療，引導(dǎo)并促進(jìn)藥物合理使用。要求國家基本藥物目錄涵蓋不同地區(qū)眾多特異性疾患和地方病的所有治療藥物并不現(xiàn)實(shí)，由各地針對性地制定增補(bǔ)目錄形成補(bǔ)充，是較為適宜可行的方案。

目前，尚有待向醫(yī)務(wù)人員、患者等使用者和目錄制定者進(jìn)一步強(qiáng)化對國家基本藥物目錄的正確理解。對反映比較集中的兒童規(guī)范用藥問題，建議參考世界衛(wèi)生組織編訂的《兒童基本藥物示范目錄》，積極籌劃制定專門的兒童基本用藥目錄，針對常見兒童疾患，設(shè)定適當(dāng)劑量與適宜劑型，不提倡將兒童用藥需求簡單增補(bǔ)到適用于成人用藥的現(xiàn)行國家目錄中。

1.2 合理制定省級增補(bǔ)目錄，靈活適應(yīng)當(dāng)?shù)鼗居盟幮枨?/h3>

根據(jù)現(xiàn)行制度要求，所有省(直轄市、自治區(qū))已采用地方增補(bǔ)目錄，以滿足當(dāng)?shù)鼗鶎踊颊咴趪夷夸浺酝獾挠盟幮枨?，這對預(yù)防、緩和過渡期內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用與患者醫(yī)療需求之間的矛盾，減少患者不必要上轉(zhuǎn)、外轉(zhuǎn)高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起到了緩沖作用。省級增補(bǔ)目錄在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)仍有存在的現(xiàn)實(shí)意義。

對于省級增補(bǔ)目錄或其他補(bǔ)充性目錄，我們要求提供實(shí)證證據(jù)，采用統(tǒng)一的遴選程序和標(biāo)準(zhǔn)。由相關(guān)主管部門和醫(yī)藥專家制定整體框架，廣泛征求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的意見和建議，結(jié)合基層用藥情況，將最基本、最常見、最有效的品種遴選至相應(yīng)目錄中。并隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和疾病譜變化，間隔一段時(shí)間(如2～3年)進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。

1.3 基本藥物目錄的執(zhí)行推進(jìn)需結(jié)合形勢及時(shí)調(diào)整

國家基本藥物目錄和省級增補(bǔ)目錄屬于限制性目錄，限制了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以配備使用的藥物品種，政策的穩(wěn)步推進(jìn)與目錄藥品使用量及收入的限制、制度過渡期長短等緊密相關(guān)。

“激進(jìn)式”推進(jìn)基本藥物制度，對所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取“一刀切”的工作方式，在其他配套條件約束情況下，如增補(bǔ)目錄的制定缺少充分論證，增補(bǔ)目錄的范圍較窄，過渡期偏短等，有可能造成患者不必要上轉(zhuǎn)或外轉(zhuǎn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和收入減少，影響其運(yùn)行和生存發(fā)展。“漸進(jìn)式”實(shí)施過程可以盡可能緩解制度變化帶來的短期沖擊。但是，過渡期延長、目錄一再放寬、機(jī)構(gòu)用藥限制弱化，過渡期后可能出現(xiàn)的應(yīng)對行為如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房剝離等，均不利于基本藥物制度目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。過渡期的設(shè)置和省級增補(bǔ)目錄均是為保證制度的平穩(wěn)過渡，必要時(shí)機(jī)下應(yīng)結(jié)束過渡期，根據(jù)合理、規(guī)范用藥的政策目標(biāo)，調(diào)整藥品目錄。建議適當(dāng)延長制度實(shí)施的過渡期，以政策機(jī)制調(diào)整和完善為推動力，逐步提高基本藥物使用要求。

1.4 根據(jù)科學(xué)遴選原則完善基本藥物目錄的制定與調(diào)整

建議完善國家基本藥物目錄的制定與調(diào)整程序，首先，從遴選主體看，需要由相關(guān)專家和不同利益集團(tuán)代表組成、獨(dú)立于政府的第三方評價(jià)機(jī)構(gòu)參與，并由政府明確規(guī)定其責(zé)任和權(quán)利。評價(jià)機(jī)構(gòu)從藥品的效果與成本進(jìn)行全面分析，將評價(jià)結(jié)果作為藥品是否能進(jìn)入基本藥物目錄的主要依據(jù)。其次，從遴選方法看，應(yīng)當(dāng)重視藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在基本藥物遴選中的作用，應(yīng)盡快將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)方法應(yīng)用于基本藥物目錄的制定與定期更新，并確定為法定程序。再次，從遴選資源看，應(yīng)當(dāng)建立我國基本藥物目錄遴選信息庫，形成有關(guān)藥物質(zhì)量、有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性的證據(jù)庫，并保持證據(jù)不斷更新。例如借鑒國際上高質(zhì)量的數(shù)據(jù)庫，如Cochrane圖書館、美國醫(yī)師協(xié)會雜志俱樂部、英國衛(wèi)生服務(wù)部經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)數(shù)據(jù)庫等，整合、挖掘我國藥品不良反應(yīng)(Adverse Drug Reaction，ADR)監(jiān)測中心的數(shù)據(jù)庫信息，為基本藥物的循證遴選提供科學(xué)證據(jù)。

1.5 重新審視基本藥物目錄與基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的聯(lián)系

基本藥物全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷目錄，成為醫(yī)療保障制度的重要保障內(nèi)容，是提高居民對基本藥物可及性的重要配套措施之一。

總結(jié)比較基本藥物目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，兩類目錄的目標(biāo)并不矛盾或沖突，都是基于資源的稀缺性以實(shí)現(xiàn)利用效率最大化，以相近的遴選標(biāo)準(zhǔn)選擇目錄藥品，更好地保障居民用藥需求?；舅幬锬夸浱峁┝伺c人人享有基本醫(yī)療服務(wù)相匹配的用藥推薦范圍，而藥品報(bào)銷目錄有效降低了參保人員使用目錄內(nèi)藥品的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并通過支付機(jī)制的經(jīng)濟(jì)杠桿，對醫(yī)生、患者的用藥選擇起到必要的導(dǎo)向作用?；舅幬锛{入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷目錄已經(jīng)不存在政策障礙，進(jìn)一步地，具有傾斜性的補(bǔ)償有力地促進(jìn)了基本藥物在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用，有助于促進(jìn)合理用藥。

在階段性地完成建立國家基本藥物制度和實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋的背景下，建議能更加深入地探索兩類目錄之間的有機(jī)聯(lián)系，以在藥品保障領(lǐng)域逐步確立以基本藥物為底線、以報(bào)銷藥物為最高水平的保障范圍，與不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位相匹配的合理使用指導(dǎo)，以對供方和需方的有效支付為紐帶的運(yùn)行機(jī)制。

2 基本藥物的供應(yīng)保障

2.1 基本藥物供應(yīng)保障以提高招標(biāo)采購效率為抓手

在招標(biāo)采購和配送的藥品供應(yīng)過程中，市場機(jī)制發(fā)揮了主導(dǎo)作用，保障基本藥物供應(yīng)的政策干預(yù)應(yīng)以采購為抓手。目前實(shí)行的藥品集中招標(biāo)采購主要由部門主管機(jī)構(gòu)或省招標(biāo)采購機(jī)構(gòu)組織，依據(jù)一定的市場原則選擇生產(chǎn)與配送企業(yè)。從相互關(guān)系看，當(dāng)前基本藥物招標(biāo)采購的組織機(jī)構(gòu)作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的代理方，缺少足夠的內(nèi)動力去組織高效的藥品招標(biāo)采購。

在理論上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身或醫(yī)療服務(wù)支付者是具備這種內(nèi)動力的，無論是在藥品價(jià)格和質(zhì)量，以及供應(yīng)的及時(shí)可靠方面，兩者均會按“質(zhì)”論價(jià)。此外，為了確保費(fèi)用支付的成本效果，支付方還可以設(shè)計(jì)出合理的激勵(lì)機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制，在供應(yīng)過程中督促市場行為的規(guī)范性。建議在預(yù)付制度下，醫(yī)療服務(wù)提供方采取集體采購或自主采購方式，提高采購效率;或在必備條件成熟后，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織藥品招標(biāo)采購。

2.2 切實(shí)保證藥品質(zhì)量和穩(wěn)定供應(yīng)，淡化招標(biāo)采購中的降價(jià)訴求

控制并降低價(jià)格并不是實(shí)施基本藥物招標(biāo)采購的首要目標(biāo)，但是各方普遍對價(jià)格高度關(guān)注，其后續(xù)的相應(yīng)操作和反應(yīng)在很大程度上決定了基本藥物制度是否能得到利益相關(guān)方的支持并持續(xù)順利推行下去。

在實(shí)行省級集中招標(biāo)采購的要求下，基本藥物的價(jià)格限制主要表現(xiàn)為中標(biāo)價(jià)格和國家限定的最高零售價(jià)。對于居民而言，現(xiàn)階段對基本藥物的認(rèn)識仍更多停留在“用得起的藥品”概念，并且由于在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)的用藥受到限制，居民更傾向于用可以感知的價(jià)格變化來理解和衡量基本藥物制度，對相同品種的中標(biāo)價(jià)格高于以往的情況感受更加敏感。

對于品牌產(chǎn)品的生產(chǎn)企業(yè)而言，若招標(biāo)價(jià)格低于可接受范圍，退出基本藥物供應(yīng)市場可能成為一種切實(shí)選擇;單獨(dú)定價(jià)政策可能影響到原研藥進(jìn)入基本藥物的招標(biāo)采購。諸如此類“劣幣驅(qū)逐良幣”現(xiàn)象，最終將影響藥品可獲得性。

現(xiàn)階段，建議重視基本藥物的價(jià)格監(jiān)測和不同地區(qū)的招標(biāo)價(jià)格比較，深入調(diào)查漲價(jià)藥品和差價(jià)較大藥品案例，完善招標(biāo)采購流程。重新審視基本藥物招標(biāo)采購目標(biāo)，調(diào)整“價(jià)”、“質(zhì)”、“量”的優(yōu)先順序，以切實(shí)保證藥品質(zhì)量和穩(wěn)定供應(yīng)為核心，逐步淡化招標(biāo)采購中的降價(jià)訴求。

2.3 提高統(tǒng)一配送的效率和效果

相對于分散配送，對統(tǒng)一配送的監(jiān)管或合同約束成為可能。各類統(tǒng)一配送的共性問題主要表現(xiàn)為配送方(包括生產(chǎn)企業(yè)和生產(chǎn)企業(yè)委托的配送商)出于對配送效率、配送利潤等方面的考慮，對某些品種供應(yīng)不及時(shí)或供應(yīng)量不足，此類現(xiàn)象較為普遍。相應(yīng)地，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不擁有與配送方的談判砝碼，無論是“一品一配送”、“有可選范圍的一品一配送”形式下，一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)要面對數(shù)十家配送商，或是“分區(qū)域的統(tǒng)一配送”形式下，幾家配送企業(yè)在區(qū)域內(nèi)實(shí)際形成了壟斷競爭局面。

在試點(diǎn)推進(jìn)階段，“有可選范圍的一品一配送”是可行性最高的過渡方案。長遠(yuǎn)來說，統(tǒng)一配送具有效率且有助于進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，應(yīng)成為基本藥物制度流通供應(yīng)的運(yùn)作形式。理想的狀況是建立起信息系統(tǒng)支持的信譽(yù)認(rèn)證系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其代理方能夠參與選擇信譽(yù)好的配送方，有權(quán)否決有不良信譽(yù)記錄的企業(yè);配送方應(yīng)有效地參與批量購買，有能力組織批量配送;設(shè)定配送方選擇范圍時(shí)，應(yīng)適當(dāng)考慮其配送網(wǎng)絡(luò)的覆蓋范圍，不排除相同條件下，可以優(yōu)先選擇有地理優(yōu)勢的配送方。

2.4 形成基本藥物供應(yīng)保障的全方位監(jiān)督反饋體系

在制度設(shè)計(jì)上，基本藥物集中招標(biāo)采購已吸取了以往藥品招標(biāo)采購的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，根據(jù)招標(biāo)結(jié)果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本能夠根據(jù)用藥需要履行采購合同。但是如何更有效地發(fā)揮合同約束力，通過明晰合同權(quán)責(zé)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要的基本藥物品種生產(chǎn)和配送得到保障，仍是有待完善的方面。

從利益相關(guān)方的角度，重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)對基本藥物供應(yīng)的意見表達(dá)和信息反饋，尋找利益相容的代理方表達(dá)訴求。同時(shí)，尊重市場規(guī)律，招標(biāo)采購以藥品質(zhì)量和供應(yīng)能力為優(yōu)先考慮因素，不以絕對低價(jià)形成招標(biāo)決策。

在支撐體系方面，建立起基于信息系統(tǒng)的藥品企業(yè)信譽(yù)認(rèn)證體系，包括GMP等質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證情況，藥品質(zhì)量監(jiān)測與抽檢，既往藥品供應(yīng)記錄，及醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其代理方的反饋信息等，減少招標(biāo)采購決策中的信息不對稱現(xiàn)象。此外，加強(qiáng)監(jiān)管部門對簽約雙方合同執(zhí)行的監(jiān)管力度，實(shí)行依法管理。

3 基本藥物零差率與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償

3.1 綜合補(bǔ)償重在營造適宜的激勵(lì)機(jī)制

在進(jìn)行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革或采取綜合補(bǔ)償?shù)牡貐^(qū)，既要保證醫(yī)務(wù)人員積極性，又要著力兼顧效率原則。在以績效考核為基礎(chǔ)的綜合補(bǔ)償原則下，營造適宜的激勵(lì)機(jī)制。

基本藥物零差率的實(shí)施觸發(fā)了部分地區(qū)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和績效考核的綜合改革，即由于一些地方財(cái)政無法全額補(bǔ)助零差率實(shí)施后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少的藥品收入，促使財(cái)政部門采取綜合補(bǔ)償形式，從而緩解藥品收入減少帶來的直接沖擊。這也是各級財(cái)政部門比較認(rèn)可的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革的方向。綜合改革創(chuàng)造了良好的整體環(huán)境，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的沖擊相對較小，穩(wěn)步實(shí)現(xiàn)了基本藥物在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的零差率銷售。

綜合補(bǔ)償方式所要解決的難題，是如何通過績效考核，形成更加科學(xué)合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)務(wù)人員收入分配機(jī)制。在綜合改革初期，由于績效考核后縮小了機(jī)構(gòu)之間、同一機(jī)構(gòu)個(gè)人之間的收入差異，出現(xiàn)了服務(wù)少收入少的機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員滿意，服務(wù)量多的機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)骨干積極性受損、工作懈怠的現(xiàn)象，這在一定程度上間接影響了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對基本藥物制度改革的認(rèn)識。以績效考核為核心的綜合改革需要在實(shí)踐中不斷調(diào)整完善。

3.2 以財(cái)政為主的多種投入方式扭轉(zhuǎn)以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，以補(bǔ)償激勵(lì)促進(jìn)藥物合理使用

目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物零差率銷售減少的收入主要是由財(cái)政補(bǔ)助予以彌補(bǔ)，在藥品零差率步入常態(tài)后，爭取以多種方式提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，財(cái)政常規(guī)和專項(xiàng)補(bǔ)助(包括公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi))、一般診療費(fèi)收入、醫(yī)療保險(xiǎn)支付等應(yīng)成為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入主體，有條件地逐步扭轉(zhuǎn)以藥補(bǔ)醫(yī)狀況。

值得注意的是，不同的投入方式應(yīng)匹配相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制。財(cái)政補(bǔ)助投入主要依據(jù)績效考核結(jié)果，綜合反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體運(yùn)行效率、服務(wù)提供數(shù)量和質(zhì)量、居民滿意度等，重視調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。一般診療費(fèi)在合理定價(jià)的基礎(chǔ)上，有助于促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)務(wù)工作的質(zhì)量和效率。醫(yī)?；饘⒃诨I資和支付環(huán)節(jié)發(fā)揮對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的引導(dǎo)作用。

在多種投入方式下，應(yīng)使投入方對基本藥物的成本效益與促進(jìn)合理用藥的長期效益形成廣泛共識，各方投入可以在相應(yīng)的補(bǔ)償與激勵(lì)機(jī)制下有效調(diào)控醫(yī)務(wù)人員的用藥行為，運(yùn)用多種經(jīng)濟(jì)手段促進(jìn)藥物合理使用。

在經(jīng)濟(jì)狀況欠發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)行零差率宜量力而行。應(yīng)該看到，財(cái)政補(bǔ)償不足是實(shí)施零差率面臨的最大困難。由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的巨大差異，在全部基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全實(shí)現(xiàn)國家基本藥物和省級增補(bǔ)目錄藥品零差率銷售，對一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)是比較困難的，這種財(cái)政支持的延續(xù)性也缺少必要的制度保障。

在基本藥物制度基本建立的背景下，對已實(shí)施了零差率但尚未進(jìn)行綜合改革或績效改革的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)闹黧w、責(zé)任、方式等尚未明確，如果財(cái)政不能按時(shí)足額撥付到位，將由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)期間的運(yùn)行成本，不僅機(jī)構(gòu)面臨經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，工作人員積極性受影響，嚴(yán)重時(shí)可能使基本藥物制度的實(shí)施出現(xiàn)“倒退”現(xiàn)象。

在綜合改革條件不成熟的地區(qū)，中央政府應(yīng)就基本藥物零差率銷售的財(cái)政補(bǔ)助方案進(jìn)行總體設(shè)計(jì)，明確經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)呢?zé)任主體和各級政府在其中應(yīng)盡的責(zé)任。零差率實(shí)施需要以合理補(bǔ)償為前提條件，如在地方財(cái)力或經(jīng)濟(jì)不具備的情況下，應(yīng)循序漸進(jìn)，不宜務(wù)求一步到位。

4 進(jìn)一步推動國家基本藥物制度的全面實(shí)施

在2009—2011年的三年建設(shè)中，通過在全國各地政府舉辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行試點(diǎn)，分批推進(jìn)，我國基本藥物制度已經(jīng)基本建立。在今后的制度推廣與完善階段，本研究認(rèn)為應(yīng)從以下三個(gè)方面推動國家基本藥物制度的全面實(shí)施。

4.1 實(shí)施對象逐步擴(kuò)展到所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)

首先，我國仍存在大量非政府舉辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要包括非政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生室，他們將是基本藥物制度實(shí)施擴(kuò)展的主要對象。目前，各地已實(shí)施的情況不一。國家規(guī)定財(cái)政補(bǔ)償制度對于非政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，由同級政府根據(jù)實(shí)際情況給予適當(dāng)補(bǔ)助，即在當(dāng)?shù)卣?cái)力有限情況下可以不安排。而在實(shí)行了鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化管理的大部分地區(qū)，村衛(wèi)生室一般被納入到基本藥物制度的實(shí)施范圍，由政府進(jìn)行統(tǒng)籌安排，向村衛(wèi)生室和村醫(yī)提供一定補(bǔ)助，但仍有待在鄉(xiāng)村一體化建設(shè)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革整體推進(jìn)的環(huán)境下，將基本藥物制度更好地嵌合其中。

其次，二、三級醫(yī)院是實(shí)施基本藥物制度的難點(diǎn)，但也是必須突破的改革重點(diǎn)，否則基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制用藥、促進(jìn)合理用藥的效果將因?yàn)榫用裆限D(zhuǎn)至醫(yī)院的自由就診行為而被大幅抵消。一些地區(qū)已經(jīng)開始對醫(yī)院使用基本藥物的數(shù)量和金額做出了限制。今后，基本藥物制度在醫(yī)院的推行不僅與在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行期間相似的困難，還將與公立醫(yī)院改革等其他改革工作相互影響和作用，推動改革進(jìn)展宜謹(jǐn)慎，對率先試點(diǎn)的典型個(gè)案應(yīng)予密切關(guān)注和深入分析。

4.2 實(shí)施內(nèi)容的重心轉(zhuǎn)向促進(jìn)臨床合理用藥

過去三年，搭建制度框架、遴選目錄和落實(shí)配套措施是進(jìn)行基本藥物制度建設(shè)的重點(diǎn)內(nèi)容。在建立起基本制度之后，促進(jìn)臨床合理用藥應(yīng)成為今后的工作重心。促進(jìn)合理用藥是一項(xiàng)綜合性工作，過程是長期、漸進(jìn)的。這個(gè)過程不僅要在全面的制度保障下，通過專業(yè)知識培訓(xùn)和醫(yī)學(xué)教育，并應(yīng)用激勵(lì)機(jī)制鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員逐漸轉(zhuǎn)變不合理的用藥習(xí)慣，還需要更多的社會力量支持與社會參與，加強(qiáng)大眾宣傳，向居民傳播和灌輸合理用藥理念，改變大眾認(rèn)為“基本藥物是廉價(jià)藥、低效藥”的認(rèn)識誤區(qū)。

4.3 加強(qiáng)對基本藥物制度利益相關(guān)者的政策宣傳

基本藥物制度的利益相關(guān)者不僅包括使用藥物的醫(yī)生、患者和基本藥物供應(yīng)鏈上的生產(chǎn)、配送企業(yè)，還應(yīng)重視向形成有效激勵(lì)機(jī)制的其他利益相關(guān)方進(jìn)行制度宣傳和教育，如藥品相關(guān)政策制定部門，基本藥物招標(biāo)采購的代理方，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以專項(xiàng)補(bǔ)助或綜合補(bǔ)償?shù)母骷壐黝愓块T，藥品質(zhì)量監(jiān)管的相關(guān)部門或團(tuán)體，大眾傳媒等。各界對基本藥物制度及其目標(biāo)應(yīng)達(dá)成廣泛共識并保持一致的行動方向，才可能為制度的落實(shí)和目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)營造出更好的環(huán)境。

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