有創(chuàng)連續(xù)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)肝素沖洗與硬膜外血腫風(fēng)險(xiǎn)探討

張建友 孫建宏 汪小海 梁小女

有創(chuàng)連續(xù)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)能及時(shí)反應(yīng)病人瞬間的血流動(dòng)力學(xué)變化，提供一些關(guān)鍵的信息來指導(dǎo)臨床血流動(dòng)力學(xué)的調(diào)控及處理，已成為圍手術(shù)期及危重病病人治療的常用監(jiān)測(cè)方法，對(duì)監(jiān)測(cè)管道進(jìn)行連續(xù)或間斷肝素水沖洗是保證動(dòng)脈導(dǎo)管通暢及預(yù)防動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥的常用技術(shù)［1，2］。硬膜外阻滯的并發(fā)癥之一硬膜外血腫壓迫神經(jīng)會(huì)帶來一些嚴(yán)重的后果，肝素為抗凝藥物，其持續(xù)應(yīng)用可能會(huì)增加病人出血風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的血小板減少癥，而微量肝素是否影響病人出凝血功能，增加出血量和硬膜外麻醉的使用目前尚未可知，而全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉可以減少全麻藥物用量，對(duì)患者術(shù)中術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)控制較理想［3～7］。本研究通過使用不同劑量的肝素對(duì)監(jiān)測(cè)管道進(jìn)行沖洗，觀察病人術(shù)中凝血功能指標(biāo)變化及出血量，探討其安全性，為臨床危重患者實(shí)施全麻復(fù)合硬膜外麻醉提供依據(jù)。

資料與方法

1.資料:經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)并取得病人知情同意，選擇普胸、普外胃腸擇期手術(shù)病人60例作為研究對(duì)象，排除合并出凝血功能障礙、肝腎功能異常及服用抗凝藥物等病人;其中男性43例，女性17例;患者年齡42～68歲，平均年齡57.3 ±5.2歲。

2.方法及分組:全組病人均采用全身靜脈麻醉，全麻誘導(dǎo)使用咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、丙泊酚2mg/kg、芬太尼4(g/kg、琥珀酰膽堿2mg/kg快速誘導(dǎo)，氣管內(nèi)插管，持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫胺維持麻醉;全麻后行左橈動(dòng)脈及右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，橈動(dòng)脈穿刺成功后，根據(jù)沖洗肝素劑量不同隨機(jī)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3組，每組20例病人，沖洗肝素(1U/ml)劑量分別為0.1U/(kg·h)、0.5U/(kg·h)、1U/(kg·h);然后采用推注泵進(jìn)行持續(xù)沖洗，術(shù)中動(dòng)脈壓力波形異常采用單次生理鹽水沖洗。

3.觀察指標(biāo):分別于麻醉前、肝素沖洗后1、2、3h抽取非動(dòng)脈穿刺側(cè)的外周靜脈血進(jìn)行凝血功能測(cè)定，避免同側(cè)靜脈或者動(dòng)脈血檢測(cè)的錯(cuò)誤，測(cè)定指標(biāo)包括PT(凝血酶原時(shí)間)、APTT(活化部分凝血活酶時(shí)間)、TT(凝血酶時(shí)間)、FG(纖維蛋白原)、INR(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率)及PLT(血小板計(jì)數(shù))。

結(jié)果

所有病人手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間平均3.2±0.3h;術(shù)前凝血功能及血小板計(jì)數(shù)無顯著性差異(P＞0.05)，術(shù)中出凝血功能變化見表1。

1.患者APTT和INR的變化比較:3組患者在肝素沖洗后的第1、2和3h，APTT有所延長(zhǎng)，但是與術(shù)前比較無顯著性差異(P＞0.05)，且均在正常范圍內(nèi)，且組間變化亦無顯著性差異(P＞0.05)。INR在沖洗前后的觀察時(shí)間窗里及3組間未見有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變化(P＞0.05)。

表1 圍手術(shù)期患者出凝血功能變化表

2.患者PT、TT、FIB及PLT的變化比較:Ⅲ組患者的PT在沖洗后有所延長(zhǎng)，但是相比術(shù)前無差異(P＞0.05)，且在正常范圍內(nèi)。TT、FIB和PLT 3組間未見差異(P＞0.05)。

討論

臨床上使用的標(biāo)準(zhǔn)肝素是由豬腸黏膜或牛肺中提取、精制而成。分子質(zhì)量為(5～30)kDa，平均為15 kDa，其中具有抗凝活性的肝素只占30%，故商品肝素均以抗凝活性效價(jià)單位標(biāo)示。肝素是體內(nèi)、外均有效的抗凝劑，作用迅速?？鼓饔弥饕峭ㄟ^血漿中的抗凝血酶Ⅲ(AT－Ⅲ)實(shí)現(xiàn)的。這是一種糖蛋白，分子質(zhì)量58kDa，是血漿中正常存在的抗凝物質(zhì)，屬于絲氨酸蛋白酶抑制劑家族。肝素的抗凝作用在于和抗凝血酶特異地結(jié)合，使抗凝血酶的構(gòu)型發(fā)生改變，暴露出活性中心，活性中心與相關(guān)活化凝血因子作用，滅活血漿中的凝血因子Ia(凝血酶)、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa和Ⅻa等絲氨酸蛋白酶類，而產(chǎn)生抗凝作用。其抗凝作用與使用劑量具有相關(guān)性，＜5000U的肝素屬小劑量肝素，常用于圍手術(shù)期深靜脈血栓的預(yù)防，本研究使用的沖洗肝素劑量屬微量肝素。研究表明加強(qiáng)抗凝的管理及監(jiān)測(cè)，合理掌握肝素的用量能明顯減少術(shù)后的出血和用血量。

本研究觀察發(fā)現(xiàn)，Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ組病人的出凝血功能指標(biāo)APTT、TT、INR與麻醉前相比均有延長(zhǎng)，尤以肝素沖洗后1h影響最著，但Ⅰ、Ⅱ組與麻醉前相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，Ⅲ組與麻醉前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;組間以Ⅲ組APTT、TT、INR延長(zhǎng)較多，與Ⅰ、Ⅱ兩組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;但所有指標(biāo)均在正常范圍，血小板計(jì)數(shù)與麻醉前相比及組間相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明＜1U/(kg·h)的微量肝素臨床使用不會(huì)增加病人圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)。有創(chuàng)連續(xù)動(dòng)脈壓管道沖洗肝素量為4～8U/h，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于本研究試驗(yàn)肝素量，可以推測(cè)其對(duì)患者出凝血功能沒有影響，不會(huì)增加硬膜外阻滯引起硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)。

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