足踝部腱鞘巨細(xì)胞瘤的臨床分型、分期與治療

張 宇 栗向東 王 臻 郭 征 李 靖 范宏斌 劉 軍 朱偉軍

腱鞘巨細(xì)胞瘤(giant cell tumor of tendon sheath，GCTTS)是一種起源于關(guān)節(jié)外滑膜細(xì)胞、病因不明、具有一定侵襲性的良性腫瘤性病變。統(tǒng)計(jì)資料顯示，該腫瘤在手部的發(fā)病率僅次于血管瘤，并且屬于細(xì)胞生長較為活躍的良性腫瘤［1］。曾有研究者認(rèn)為該病于足踝部少見，僅占足踝部軟組織腫瘤的 8%［2～4］。1984～2009年期間在筆者所在科室行手術(shù)治療、病理結(jié)果明確的足踝部軟組織腫瘤病例，發(fā)現(xiàn)84例患者中有21例系GCTTS(25.0%)，并且該處的GCTTS與手部的相比具有明顯不同的生物學(xué)行為。我們通過對這21例足踝部GCTTS患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)腫瘤的臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后之間存在內(nèi)在的聯(lián)系，并建立了一種能指導(dǎo)足踝部GCTTS治療的分型、分期方法，報告如下。

資料與方法

1.一般資料:21例患者中，9例為女性，占42.9%，12例為男性，占57.1%。男性∶女性=1.33∶1?；颊吣挲g分布為13～63歲，平均年齡38.0歲。其中31～40歲組有7例占33.3%，41～50歲組共5例占23.8%，21～30歲組4例占19.1%，50～59歲組3例占14.3%，20歲以下和60歲以上組各1例。

2.腫瘤生長部位:21例中有6例位于左足，其中2例位于足趾，1例位于跖跗關(guān)節(jié)附近，3例位于踝關(guān)節(jié)周圍;位于右足的15例中，2例位于足趾，5例位于跖跗關(guān)節(jié)附近，8例位于踝關(guān)節(jié)周圍。

3.臨床表現(xiàn):13例患者以足踝部無痛性腫物緩慢生長為主要癥狀，無明確病因可循，從發(fā)現(xiàn)病變到就診時間跨度平均為2.8年，最長9年。6例有輕重不同的疼痛癥狀，從出現(xiàn)疼痛到就診的平均時間間隔為7.5個月。2例有明確的外傷史，但仍以外傷后局部持續(xù)性腫脹為主要表現(xiàn)，癥狀持續(xù)時間為5.0年。21例患者中有8例有外院手術(shù)史，復(fù)發(fā)到就診平均時間為1.5年。按照腫瘤的部位來分，位于足趾部的癥狀持續(xù)時間平均為1.6年;位于滑膜關(guān)節(jié)周圍的平均為4.5年，其中病變局限者為2.1年，局部侵襲但未進(jìn)入關(guān)節(jié)者5.6年，侵犯關(guān)節(jié)內(nèi)者7.0年。

4.影像學(xué)特點(diǎn):所有病例均行X線片檢查，其中14例可見骨皮質(zhì)壓迫性吸收、骨質(zhì)蟲蝕樣破壞或高密度軟組織腫塊影等陽性表現(xiàn)(圖1、圖2)。其中6例接受了MRI檢查，其信號特點(diǎn)與其他軟組織肉瘤大體相似(圖3)。

圖1 距骨頸部軟組織塊影以及因腫瘤壓迫所致骨質(zhì)凹陷

5.治療:本組21例均接受手術(shù)治療。起于腱鞘和跗中關(guān)節(jié)的GCTTS其手術(shù)切口直接位于腫瘤表面，足踝部滑膜關(guān)節(jié)周圍GCTTS多取踝前外側(cè)及后內(nèi)側(cè)聯(lián)合切口。術(shù)中見瘤體呈黃褐色、分葉狀或結(jié)節(jié)狀，均有包膜并與周圍正常組織在色澤及質(zhì)地上截然不同;其中16例僅切除腫瘤，3例同時行植骨，1例行腫瘤切除后趾間關(guān)節(jié)融合，1例于腫瘤切除同時行軸型皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，術(shù)中所有骨骼破壞部位均以50%氯化鋅涂布。對骨骼受廣泛侵犯的病例，于術(shù)后切口愈合1周后開始總劑量18～21Gy的放療。

6.病理檢查:21例均獲得明確病理檢查結(jié)果。肉眼觀GCTTS為結(jié)節(jié)狀或分葉狀，4例位于腱鞘周圍和6例位于足踝部滑膜關(guān)節(jié)周圍的GCTTS包膜完整而局限;9例位于滑膜關(guān)節(jié)周圍的GCTTS呈彌漫性侵襲性生長，侵蝕骨骼和軟組織但未進(jìn)入關(guān)節(jié);2例位于關(guān)節(jié)囊外的腫瘤突破關(guān)節(jié)囊，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)彌漫生長并破壞關(guān)節(jié)邊緣的軟骨。顯微鏡下腫瘤包括單個、腎形核的組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞和黃色瘤細(xì)胞(圖4)，其中位于關(guān)節(jié)附近的腫瘤在切片中可見多核巨細(xì)胞分布不均勻、富含鐵血黃素沉積的現(xiàn)象(圖5)。所有病例均未見壞死灶和肉瘤樣的梭狀細(xì)胞病灶。21例病例中共有11例顯示細(xì)胞生長活躍，這11例中腫瘤均表現(xiàn)出對周圍骨與軟組織的侵襲性。

結(jié)果

所有病例均獲長期隨訪資料，術(shù)后隨訪時間13個月～24年，平均隨訪時間為119.6個月。1例于術(shù)后11個月因局部復(fù)發(fā)引起表面軟組織破潰、感染而行小腿截肢術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為GCTTS惡性變，二次術(shù)后15個月因腫瘤再次復(fù)發(fā)而行股中段截肢術(shù)，其余病例均無復(fù)發(fā)。1例發(fā)生于跖底的腫瘤在術(shù)后2個月出現(xiàn)足底部麻木、局部包塊復(fù)現(xiàn)和行走時疼痛癥狀而再次來診，手術(shù)治療后病理結(jié)果顯示為創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤。1例發(fā)生切口并發(fā)癥，經(jīng)2個月局部治療后愈合。在未復(fù)發(fā)的20例患者中，有3例出現(xiàn)術(shù)后快速行走及奔跑受限，4例有長時間站立后足踝部酸困不適，其余13例功能恢復(fù)滿意。

我們根據(jù)該組病例臨床資料、術(shù)中探查和術(shù)后病理檢查的結(jié)果，總結(jié)了腫瘤的好發(fā)部位、生物學(xué)行為和病理檢查之間的關(guān)系，認(rèn)為足踝部GCTTS可以分為具有不同特點(diǎn)的兩型:A型為經(jīng)典型，腫瘤位于腱鞘周圍，呈膨脹性生長且包膜完整，對周圍組織破壞輕微;B型位于足部滑膜關(guān)節(jié)周圍，有包膜，可完整或不完整，早期為膨脹性生長，但病史較長者則為侵襲性生長。在B型中還可根據(jù)病史和腫瘤侵犯周圍組織的情況將其分為3期:Ⅰ期位于關(guān)節(jié)外，呈膨脹性生長但包膜完整，對周圍結(jié)構(gòu)無明顯破壞;Ⅱ期腫瘤穿破包膜，直接破壞周圍軟組織及骨骼;Ⅲ期在Ⅱ期的基礎(chǔ)上腫瘤突破關(guān)節(jié)囊的限制，進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，并侵蝕關(guān)節(jié)軟骨。本組21個病例中A型共4例，B型17例，其中Ⅰ期者有6例，Ⅱ期共有9例。Ⅲ期為2例。

討論

Jaffe等［5］于1941年時提出GCTTS屬于炎癥反應(yīng)，這一觀點(diǎn)曾獲得廣泛的支持。由于其鏡下表現(xiàn)于色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎高度相似，Jaffe等用pigmented villonodular synovitis(PVNS)、色素絨毛結(jié)節(jié)滑囊炎(PVNB)和色素絨毛結(jié)節(jié)性腱鞘炎(PVNTS)來概括這一類病變。迄今為止，綜合細(xì)胞遺傳學(xué)、細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)和流行病學(xué)的研究結(jié)果，傾向于認(rèn)為色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎和腱鞘巨細(xì)胞瘤屬于同一類腫瘤病變［6，7］。通常GCTTS在手部發(fā)病率頗高而較受重視，但對足踝部GCTTS發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)、治療特點(diǎn)和預(yù)后的認(rèn)識較少;此外，足踝部缺乏天然的解剖間室，不適于用Enneking的外科分期原則來指導(dǎo)治療。因此，需要總結(jié)足踝部GCTTS的發(fā)病特點(diǎn)，并建立一種能指導(dǎo)臨床治療、指示預(yù)后的病變分型、分期方法。

通過比較可以發(fā)現(xiàn)，發(fā)生在手部的GCTTS主要位于腱鞘內(nèi)、肌腱旁，而在足踝部該腫瘤中的大多數(shù)位于跗中或踝部等滑膜關(guān)節(jié)周圍(17例)，并且這些GCTTS常表現(xiàn)出較強(qiáng)的侵襲性，除破壞臨近的韌帶、骨骼外還可以突破關(guān)節(jié)囊進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙［1］。而在足部情況則更為復(fù)雜，在本分型中，A型的GCTTS局限于腱鞘部，侵襲性很弱，其生物學(xué)行為呈惰性，即使經(jīng)長期觀察也無明顯變化;B型GCTTS起源于關(guān)節(jié)外滑膜組織，Ⅰ期者臨床表現(xiàn)類似A型，但隨著分期的進(jìn)展其對周圍組織破壞性明顯增強(qiáng)，最終突破關(guān)節(jié)囊等生理性屏障擴(kuò)展到關(guān)節(jié)內(nèi)。因此，A型和B型分別代表了起源、發(fā)展和預(yù)后不同的兩種足踝部GCTTS。

按照骨與軟組織腫瘤外科分級的原則，足踝部GCTTS的分型、分期應(yīng)結(jié)合其生物學(xué)行為和組織學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行。影像學(xué)檢查可以較好地反映GCTTS的生物學(xué)行為。本組病人中14例的X線檢查結(jié)果為陽性，但僅有8人顯示為骨質(zhì)破壞，其中3例為骨質(zhì)壓迫(A型2例、B型Ⅰ期1例)，另3例為跗骨和踝關(guān)節(jié)周圍骨的蟲蝕樣破壞(均為B型Ⅱ期)，而2例B型Ⅲ期僅見踝關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)破壞而未發(fā)現(xiàn)腫瘤侵入關(guān)節(jié)囊征象。MRI是GCTTS重要的輔助檢查手段，通過檢測腫瘤內(nèi)含鐵血黃素沉積所引起的T1加權(quán)和T2加權(quán)像上信號強(qiáng)度的減低，能精確地顯示GCTTS的大小和侵犯范圍。本組共有6例行MRI檢查(A型1例、B型Ⅱ期3例、B型Ⅲ期2例)，均顯示腫瘤侵犯周圍骨骼、軟組織的范圍，并且準(zhǔn)確描述了2例B型Ⅲ期關(guān)節(jié)軟骨受侵犯的范圍。因此，較X線檢查而言，MRI可以很好地滿足足踝部GCTTS術(shù)前分型、分期的需要。另外，Llauger等［8］認(rèn)為具有含鐵血黃素沉積的巨細(xì)胞瘤類病變在T1WI和T2WI上分別表現(xiàn)為等或低、低信號，本組6例中只有4例符合這一特點(diǎn)，另2例的T1WI為等強(qiáng)度信號而T2WI為高信號，但其中仍可見結(jié)節(jié)狀雙低信號影，反映足部GCTTS的MRI信號較復(fù)雜，在腫瘤定性與鑒別診斷上的價值仍需觀察［9］。

良好的腫瘤外科分級與分期系統(tǒng)應(yīng)該與其組織學(xué)分級具有良好的相關(guān)性。在21例患者中有11例光鏡下可見細(xì)胞增生活躍，可見個別細(xì)胞呈不典型性。在這11例中，2例為A型，8例為B型，其中Ⅰ期2例(33.3%)，Ⅱ期共有5例(55.6%)，Ⅲ期為2例(100%);2例A型GSTTS均有骨質(zhì)破壞，而在B型中隨著腫瘤分期的提高細(xì)胞增殖的活躍程度有隨之增高的趨勢。隨訪中僅1例B型Ⅲ期復(fù)發(fā)、惡變，其病理標(biāo)本在光鏡下可見大片壞死灶。雖然潘勇衛(wèi)等［10］在手部GCTTS中并未觀察到腫瘤的侵襲性與細(xì)胞增殖狀態(tài)間存在正相關(guān)性，可能原因是手部GCTTS絕大部分起源于腱鞘、臨床癥狀明顯而獲早期處理，起于滑膜關(guān)節(jié)的較少且少有機(jī)會長期存留并進(jìn)展至侵襲性生長。有作者認(rèn)為GCTTS出現(xiàn)退行性變不能作為其復(fù)發(fā)的預(yù)測因素，但我們認(rèn)為在足踝部B型GCTTS的中晚期病例中出現(xiàn)壞死、異型性等特征時，不僅腫瘤的侵襲性增高，還提示腫瘤已具有一定的惡性而容易復(fù)發(fā)［11］。Grover指出nm23－H1基因表達(dá)下調(diào)可以準(zhǔn)確預(yù)測GCTTS復(fù)發(fā)風(fēng)險，但Loréa隨后認(rèn)為兩者之間無直接聯(lián)系［12，13］。雖然本組病例未行基因表達(dá)差異方面的研究，但我們認(rèn)為腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)行為在本質(zhì)上受基因調(diào)控，將來會在基因水平找到指示腫瘤復(fù)發(fā)和惡性變風(fēng)險的標(biāo)志物。

基于手部GCTTS的治療經(jīng)驗(yàn)，我們對足踝部腫瘤的治療更為積極:A型病例以邊緣切除為主，B型Ⅰ期者因包膜完整處理同前，兩者中的骨骼受累部位均需用50%氧化鋅涂布，但不需其他輔助治療;B型Ⅱ期者因腫瘤包膜破壞而行病灶內(nèi)切除，但肉眼下被腫瘤侵犯的骨骼和韌帶均應(yīng)切除，如果骨質(zhì)缺損較多影響負(fù)重和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性可以Ⅰ期行自體骨植骨和關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)后需輔以放療和支具固定;Ⅲ期處理基本同Ⅱ期，但應(yīng)廣泛切開關(guān)節(jié)囊，仔細(xì)探查關(guān)節(jié)間隙，對受到侵犯的關(guān)節(jié)軟骨應(yīng)當(dāng)切除，而關(guān)節(jié)囊一般均可直接縫合且術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與功能未受影響。

文獻(xiàn)報道，軟組織巨細(xì)胞瘤腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)30%、平均復(fù)發(fā)時間為5年，Sharma認(rèn)為滑膜關(guān)節(jié)外侵襲性軟組織巨細(xì)胞瘤的總體復(fù)發(fā)率為40%［14，15］。我們的實(shí)踐證明，術(shù)前對足踝部GCTTS進(jìn)行分型、分期可以預(yù)測腫瘤的發(fā)展趨勢、指導(dǎo)治療方案的選擇，可以降低足部GCTTS的復(fù)發(fā)率、保留足踝部生理功能。

在臨床工作中，還需將B型Ⅱ、Ⅲ期GCTTS與踝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎進(jìn)行鑒別。前者為起源于關(guān)節(jié)囊外的滑膜組織，即使突破關(guān)節(jié)囊后進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，其主要病變部分仍位于關(guān)節(jié)外，并且關(guān)節(jié)外破壞程度遠(yuǎn)重于關(guān)節(jié)內(nèi)部分，大部分關(guān)節(jié)軟骨仍然可以保留;后者起源于關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜，受關(guān)節(jié)囊的限制而很少進(jìn)入周圍組織，對關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的破壞更加嚴(yán)重，早期即表現(xiàn)出關(guān)節(jié)疼痛與功能受限，MRI有助于兩者的鑒別。在治療上，前者切除關(guān)節(jié)內(nèi)外的腫瘤后仍可保留大部分關(guān)節(jié)軟骨，術(shù)后關(guān)節(jié)功能無明顯影響;而后者由于廣泛的軟骨破壞常無法恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，因此常常在病灶清除后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)融合。但距下關(guān)節(jié)周圍的B型Ⅲ期GCTTS其關(guān)節(jié)內(nèi)外破壞程度均較嚴(yán)重，導(dǎo)致無法保留關(guān)節(jié)，需要融合關(guān)節(jié)并輔以術(shù)后放療，或廣泛切除后行游離骨瓣移植，以重建功能。

通過本研究筆者認(rèn)為，足部GCTTS是由兩種行為差異較大的亞型構(gòu)成的異質(zhì)性腫瘤，并且其實(shí)際發(fā)生率可能高于之前的估計(jì)。根據(jù)其臨床、影像和病理特點(diǎn)可對其進(jìn)行分型，其中關(guān)節(jié)外型腫瘤的破壞性隨病程延長而逐漸增高，可以進(jìn)一步進(jìn)行分期。根據(jù)此分型、分期原則，可以采取相應(yīng)的治療，降低足踝部GCTTS的復(fù)發(fā)率并改善術(shù)后功能。

1 李淳，韋加寧，趙俊會，等.86例上肢腱鞘巨細(xì)胞瘤長期隨訪結(jié)果［J］.中華手外科雜志，2001，17(3):151－153

2 Ozdemir HM，Yildiz YY，Yilmaz C，etal.Tumorsof the footand ankle:analysis of196 cases［J］.JFoot Ankle Surg，1997，36(6):403－408

3 Kransdorf MJ.Benign soft－tissue tumors in a large referral population:distribution of specific diagnoses by age，sex and location［J］.Am JRoentgenoI，1995，164(2):395－402

4 Kirby E，Shereff M，Lewis M.Soft－tissue tumors and tumor－like lesions of the foot:an analysis of 83 cases［J］.J Bone Joint Surg，1989，71(4):621－633

5 Jaffe HL，Lichtenstein L，Sutro CJ.Pigmented villonodular synovitis，bursitis and tenosynovitis［J］.Arch Pathol，1941，31:731－765

6 Sciot R，Rosai J，Dal Cin P，et al.Analysis of 35 cases of localized and diffuse tenosynovial giant cell tumor:a report from the chromosomes and morphology(CHAMP)study group［J］.Mod Pathol，1999，12(6):576－579

7 Anazawa U，Hanaoka H，Shiraishi T，etal.Similarities between giant cell tumor of bone，giant cell tumor of tendon sheath，and pigmented villonodular synovitis concerning ultrastructural cytochemical features ofmultinucleated giant cells and mononuclear stromal cells［J］.Ultrastruct Pathol，2006，30(3):151－158

8 Llauger J，Palmer J，Monill JM，et al.MR imaging of benign softtissuemasses of the foot and ankle［J］.RadioGraphics，1998，18 (6):1481－1498

9 Fayad LM，Wang X，Salibi N，et al.A feasibility study of quantitativemolecular characterization ofmusculoskeletal lesions by proton MR spectroscopy at3 T［J］.AJR Am JRoentgenol，2010，195(1):69－75

10 潘勇衛(wèi)，田光磊，榮國威，等.手部伴骨破壞的腱鞘巨細(xì)胞瘤［J］.中華手外科雜志，2004，2(3):152－154

11 Williams J，Hodari A，Janevski P，et al.Recurrence of giant cell tumors in the hand:a prospective study［J］.JHand Surg Am，2010，35(3):451－456

12 Grover R，Grobbelaar AO，Richman PI，et al.Measurement of invasive potential provides an accurate prognostic marker for giant cell tumour of tendon sheath［J］.JHand Surg Br，1998，23(6):728－731

13 Loréa P，Van DeWalle H，Kinnen L，etal.Giant cell tumoursof the tendon sheath:lack of correlation between nm23－H1 expression and recurrence［J］.JHand Surg Br，2004，29(1):67－70

14 Rao AS，Vigorita VJ.Pigmented villonodular synovitis(giant－cell tumor of the tendon sheath and synovial membrane).A review of eighty－one cases［J］.JBone Joint Surg(Am)，1984，66(1):76－94

15 Schwartz HS，Unni KK，Pritchard DJ.Pigmented villonodular synovitis.A retrospective review of affected large joints［J］.Clin Orthop，1989，247:243－255