在歷史語境中探討農(nóng)村衛(wèi)生人力資源培訓的發(fā)展進路*

李亞明，呂兆豐，王曉燕，彭迎春，高 清，漢業(yè)旭，王 玉

(首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069，shuxuewang@sina.com)

在歷史語境中探討農(nóng)村衛(wèi)生人力資源培訓的發(fā)展進路*

李亞明，呂兆豐＊＊，王曉燕＊＊，彭迎春，高 清，漢業(yè)旭，王 玉

(首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069，shuxuewang@sina.com)

基于實地觀察和訪談，探討了農(nóng)村衛(wèi)生人力資源培訓方式的歷史變遷，以及這種變遷對于農(nóng)村醫(yī)療實踐的影響。建國初期的培訓體系使有限的資源發(fā)揮了最大效力，促使農(nóng)村衛(wèi)生隊伍迅速形成并發(fā)揮了巨大作用。當前農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓能有效提高村醫(yī)的知識積累，但對比以前，在實用技術(shù)培訓方面仍需進一步完善。另外，我國農(nóng)村衛(wèi)生服務的發(fā)展歷史表明，在農(nóng)村地區(qū)廣泛開展中醫(yī)藥培訓將對農(nóng)村衛(wèi)生服務可及性和質(zhì)量的提高有重要作用。

農(nóng)村衛(wèi)生人力資源;農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓;新農(nóng)合;公共衛(wèi)生服務;醫(yī)學倫理學

農(nóng)村衛(wèi)生人力資源建設是保證農(nóng)村居民獲得均等化的公共衛(wèi)生服務和安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療服務的關(guān)鍵因素。2011年7月，北京市哲社規(guī)劃重大項目“醫(yī)改背景下的首都農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置研究”課題組在M縣選取了3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)進行了為期24天的實地觀察研究，累計觀察不同規(guī)模的村落30個，村衛(wèi)生室27家，村醫(yī)27人，村民108人。所觀察的村醫(yī)中，有多位曾是原來的赤腳醫(yī)生。很多受訪村民也曾經(jīng)歷了從舊農(nóng)合到新農(nóng)合制度變遷的過程。由此，我們可以將深入觀察與今昔對比相結(jié)合，挖掘與衛(wèi)生人力資源的維持和發(fā)展相關(guān)的各種因素以及這些因素之間的相互關(guān)系，對新歷史背景下的農(nóng)村衛(wèi)生人力資源培養(yǎng)提出對策。

1 基于農(nóng)村醫(yī)療需求的“赤腳醫(yī)生”培訓體系

建國初期，合作醫(yī)療的制度從提出、到落實、再到發(fā)展完善，始終是一項政治任務。村醫(yī)的選拔和培訓都是各級政府直接組織的，大批優(yōu)秀的城市醫(yī)生被派往農(nóng)村，成為赤腳醫(yī)生的培訓者。在20世紀60年代末70年代初，15%的城市醫(yī)生曾經(jīng)在農(nóng)村地區(qū)工作過。在此期間，他們不僅治療疑難雜癥，同時也培訓赤腳醫(yī)生。

從60年代中期開始，中國農(nóng)村廣泛地實行了合作醫(yī)療制度，形成了集預防、醫(yī)療、保健功能于一身的三級(縣、鄉(xiāng)、村)衛(wèi)生服務體系。據(jù)GB村衛(wèi)生室的Z大夫回憶，當年每個生產(chǎn)大隊推選一個人去學醫(yī)，該人將成為未來的赤腳醫(yī)生。在計算工分時，赤腳醫(yī)生進行醫(yī)療服務的時間可以轉(zhuǎn)換成農(nóng)業(yè)生產(chǎn)時間。［1］這樣當赤腳醫(yī)生比普通村民略輕松一些。那個時候，某醫(yī)院的院長兼書記趙醫(yī)生是M縣X莊的人。他開始在M縣辦培訓班，當時幾個公社合起來辦一個班。Z大夫當年參加的培訓班各門課程均由北醫(yī)(原北京醫(yī)學院)非常有名的老師授課。Z大夫回憶:“對于這些老師而言，到M縣開班是政治任務，不能不來。他們在M縣待了大約5年，每屆培訓3年，一共培訓3屆?！?/p>

Z大夫于1965～1967年間參加了培訓班的學習。學習包括聽課和實習，實習的時候也有北醫(yī)的老師輔導。北醫(yī)分批分科指派每個老師下來幾個月指導實習。當時很多衛(wèi)生資源集中在農(nóng)村，村里有各種醫(yī)療隊，愛國衛(wèi)生運動也是每年都搞。Z大夫說，那時各項工作的重點基本都在農(nóng)村，這是當時的政治環(huán)境造成的。當時的赤腳醫(yī)生和如今的村醫(yī)一樣，生活非常艱辛。政府的干預保證赤腳醫(yī)生的數(shù)量并保證他們受到較好的培訓。

在赤腳醫(yī)生時期，被大隊選拔出來的人在指定培訓機構(gòu)學習3年，即可回村行醫(yī)。而在這3年里，農(nóng)閑時間在學校學習，農(nóng)忙時期則回到村子里實習。也就是說，經(jīng)過幾個月的學習，候選人就可以邊勞動邊在老師的指導下進行實習。這種教育模式符合農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療實踐的需要，當時農(nóng)村75%～90%的病例在當?shù)氐玫街委煛?/p>

2 目前農(nóng)村衛(wèi)生人力資源培訓的有效性有待提高

G鎮(zhèn)GB村村醫(yī)認為:“鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、縣政府都應該有人負責村衛(wèi)生室，但事實上村衛(wèi)生室由誰負責，我們自己也不清楚。現(xiàn)在我們一般僅和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有聯(lián)系，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、縣政府來檢查時才會跟我們聯(lián)系?！鞭r(nóng)村衛(wèi)生體系的改革自1978年經(jīng)濟體制改革開始，旨在提高地方衛(wèi)生部門的參與和自治，如今這種改革已經(jīng)導致政府干預在農(nóng)村衛(wèi)生體系中的缺位。

目前的村醫(yī)也接受定期培訓，這些培訓師是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織的。就培訓內(nèi)容而言，實用知識和操作技能方面的訓練還有待加強。2008年12月M縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《M縣村衛(wèi)生室管理辦法》中規(guī)定:鄉(xiāng)村醫(yī)生每年培訓時間不得少于60學時。本次觀察的村醫(yī)表示，衛(wèi)生院每年組織十幾次培訓，主要在每月召開的村醫(yī)例會上按照《2006－2010年北京市鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位培訓規(guī)劃》中培訓大綱的內(nèi)容進行專題培訓，培訓內(nèi)容主要包括相關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)，臨床操作技能，各季節(jié)常見病、多發(fā)病、傳染病、慢性病防治及鑒別診斷的理論知識及實際操作技能，中西醫(yī)技術(shù)，急救(包扎、搶救、搬運等)，合理用藥等方面的內(nèi)容。目前鄉(xiāng)村醫(yī)生五年崗位培訓已結(jié)束，正在開展急救知識的培訓。當問及對將來培訓的期望時，多數(shù)村醫(yī)表示希望接受一些在自身執(zhí)業(yè)過程中比較實用的知識技能的培訓。比如T鎮(zhèn)TS村村醫(yī)W大夫表示:“我希望培訓能夠多講講基礎知識，那才是基層用得最多的，現(xiàn)在的考試內(nèi)容我們在實際中往往用不上?！盭鎮(zhèn)SM村村醫(yī)Y表示希望接受心電圖、B超、測血糖方面的培訓，“雖然不一定要在衛(wèi)生室做這些檢查，但是希望能看懂患者在別處檢查的結(jié)果，從而更好地采取治療措施?！贝遽t(yī)希望能夠獲得的實用性知識包括:①農(nóng)村內(nèi)、外、婦、兒常見病、多發(fā)病的臨床診療技術(shù)培訓;②慢性病、傳染病防治知識;③急救知識;④中醫(yī)診療技術(shù);⑤醫(yī)學基本理論知識;⑥常見醫(yī)學檢查知識。

建立以實踐為導向的農(nóng)村衛(wèi)生人才準入與培養(yǎng)機制，在發(fā)展中國家和發(fā)達國家都有過先例。比如為解決印度農(nóng)村地區(qū)醫(yī)生數(shù)量不足的問題，印度醫(yī)學委員會曾設立農(nóng)村醫(yī)學和外科學學士學位(Bachelor of Medicine and Bachelor of Surgery Rural Degree，MBBS)。與我國相類似，印度農(nóng)村醫(yī)療人力資源匱乏的原因在于很多在城市出生并接受訓練的醫(yī)生，不愿搬到農(nóng)村去居住。而農(nóng)村MBBS計劃的目標正是在農(nóng)村地區(qū)訓練這些來自農(nóng)村地區(qū)的人，并試圖鼓勵他們留下來工作。印度標準的MBBS學制為5.5年，其中包括1年強制性的實習醫(yī)時期，而農(nóng)村學士學位的獲得只需4年，但在獲取醫(yī)生資格后的前10年中只能在農(nóng)村地區(qū)服務，10年以后才能獲得在城市工作的資格。［2］

課程的內(nèi)容和授課方式會影響學制。農(nóng)村MBBS的更短學制將通過排除特定的專業(yè)內(nèi)容來實現(xiàn)，比如腎移植和血管造影法。農(nóng)村醫(yī)療工作者提供的是初級保健，不會承擔外科手術(shù)治療或處理復雜的病例，因此，這些專業(yè)課程與他們的工作基本是不相干的。農(nóng)村MBBS的課程全部在農(nóng)村衛(wèi)生中心和農(nóng)村醫(yī)院(Rural Health Centres and Hospitals)中被教授，這可能導致農(nóng)村醫(yī)生相比城市醫(yī)生擁有更高水平的臨床技能，而這種臨床技能對于一個醫(yī)生來講是非常重要的。

澳大利亞聯(lián)邦政府也曾制定了一系列面向農(nóng)村的優(yōu)惠政策，其中最有成效的措施是設立面向農(nóng)村衛(wèi)生人才的獎學金制度。澳大利亞農(nóng)村和偏遠地區(qū)衛(wèi)生專業(yè)獎學金計劃在大學的農(nóng)村衛(wèi)生系(Department of Rural Health)設立了大量的和長期的基礎資金，支持項目包括學生住所和教育設施，目的是支持大學培養(yǎng)面向農(nóng)村的衛(wèi)生工作人員。2005年和2006年的上半年，有1703名大學生在該計劃之下完成了在農(nóng)村的輪流服務，每次服務至少持續(xù)兩周，總計805周。［3］

我國衛(wèi)生培訓體系中也曾經(jīng)出現(xiàn)過類似的思路。2002年，衛(wèi)生部在《關(guān)于加強農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)和隊伍建設的意見》中提出，面向鄉(xiāng)村醫(yī)生的學歷教育和非學歷教育要注意研究鄉(xiāng)村醫(yī)生的特點，適應他們的需求，采取靈活多樣的形式，重點提高他們的實際工作能力。要加強鄉(xiāng)村醫(yī)生的中醫(yī)藥(民族醫(yī)藥)知識與技能的培訓，講求培訓效果，避免低水平重復。2011年4月，衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)藥衛(wèi)生中長期人才發(fā)展規(guī)劃(2011－2020年)》提出要著力加強村級衛(wèi)生隊伍建設與管理，健全鄉(xiāng)村醫(yī)生管理制度。提升基層醫(yī)療衛(wèi)生人員學歷層次，為農(nóng)村訂單定向免費培養(yǎng)醫(yī)學生。

3 在農(nóng)村推廣中醫(yī)藥培訓有益于提高新農(nóng)合的效率

以實踐為導向的培訓體制，除定向培養(yǎng)之外，在我國還有一條特有的途徑，即中醫(yī)藥人才培訓。在《醫(yī)藥衛(wèi)生中長期人才發(fā)展規(guī)劃(2011－2020年)》中，加強基層中醫(yī)藥人才隊伍建設，也是重要內(nèi)容之一。在我國，發(fā)展中醫(yī)教育也是以較少資源解決更多實際問題的一條重要路徑。一方面可以對中醫(yī)藥資源加以利用和發(fā)展，另一方面也可以在經(jīng)濟不發(fā)達的農(nóng)村地區(qū)有效減少診斷和治療的成本。

舊農(nóng)合體系下，中西醫(yī)結(jié)合受到重視，中醫(yī)藥被廣泛使用。本次觀察中GB村的Z大夫就曾經(jīng)是當?shù)氐某嗄_醫(yī)生，在他當時的治療工作中，中醫(yī)藥使用的比重達到50%。很多赤腳醫(yī)生參加過當時的中醫(yī)培訓，HL村的Z大夫回憶:“指導教師會帶著赤腳醫(yī)生們上山采藥，讓他們自己親眼看看藥是什么樣子，知道藥用植物的果實、根和秧都長什么樣?！迸f合作醫(yī)療中的赤腳醫(yī)生平均用1/3的時間來種植草藥，節(jié)約了很多費用。除此之外，政府也鼓勵各級機構(gòu)開展中醫(yī)學研究。各醫(yī)學院校、研究中心以及赤腳醫(yī)生自己都做了很多實驗，包括用針灸使聾人恢復聽力，針灸麻醉等。中國傳統(tǒng)醫(yī)學從業(yè)者使用中醫(yī)的方法治療，比如針灸和草藥，盡可能用最低的成本實現(xiàn)最大的療效。赤腳醫(yī)生時期，在政府未對農(nóng)村衛(wèi)生工作增加多少資金投入的情況下，農(nóng)村醫(yī)療能夠獲得顯著成績，重視中醫(yī)藥的使用是關(guān)鍵因素之一。

近年來人們發(fā)現(xiàn)，參加新農(nóng)合明顯減少了中國傳統(tǒng)民間醫(yī)療服務的使用。在過去1年中，新農(nóng)合與中國傳統(tǒng)民間醫(yī)療服務使用率的減少是相關(guān)的。新農(nóng)合導致使用傳統(tǒng)醫(yī)療服務的可能性降低了4.9%。因為新農(nóng)和報銷范圍的最低層級是村衛(wèi)生室，并不包括民間醫(yī)生的服務費用。［4］因為中醫(yī)藥服務項目少等原因，中醫(yī)藥補償政策的效果也非常有限。［5］據(jù)HL村村醫(yī)Z大夫介紹，赤腳醫(yī)生時期中藥用得比較多，并且基本都是自己采的?，F(xiàn)在中醫(yī)藥在M縣地區(qū)已經(jīng)用得很少了。

本次觀察的村醫(yī)多以西醫(yī)為主要的診療方法，如G鎮(zhèn)村民認為村醫(yī)以西醫(yī)為主要診療方法的占33.3%，T鎮(zhèn)村民認為村醫(yī)以西醫(yī)為主要診療方法的占58.3%，X鎮(zhèn)村民認為村醫(yī)以西醫(yī)為主要診療方法的占75.0%，其次是中西醫(yī)結(jié)合的診療方式。在村民看來，傳統(tǒng)的中醫(yī)已經(jīng)不再作為村醫(yī)的主要診療方法，三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中僅有3.7%的村民認為村醫(yī)使用中醫(yī)進行診療。

然而本次實地觀察的27個衛(wèi)生室中業(yè)務量最大的兩所正是中醫(yī)使用率較高的。這兩所衛(wèi)生室是G鎮(zhèn)GB村村醫(yī)Z大夫、G鎮(zhèn)HX村村醫(yī)L大夫所在的衛(wèi)生室。二人的父親均為中醫(yī)，從小受家學影響，熟練掌握中國傳統(tǒng)治療技術(shù)。在治療中，他們都會頻繁地使用中醫(yī)的理論和方法?？梢娫诖寮壭l(wèi)生保健機構(gòu)設備條件有限的情況下，中醫(yī)藥具有簡單、經(jīng)濟、實用的明顯優(yōu)勢。Z大夫的衛(wèi)生室也以中醫(yī)為主，他曾提到，“解決慢性病最好的方式還是草藥?，F(xiàn)在西藥也不便宜。普通的甘草合劑，原來3元、5元，現(xiàn)在10元。有的人得了慢性病、腸道病、五更泄，吃西藥就是治不好，就得吃中藥?！盩鎮(zhèn)GM村村醫(yī)W是一位專門以中醫(yī)治療的村醫(yī)。他回憶到:“十幾年前，有一個老先生去大醫(yī)院檢查，被診斷為肝癌晚期，醫(yī)院說治不了給送回來了，他家人找我過去看，我給他開了草藥吃，恢復得不錯。一年后他胃出血，家人又把他送去大醫(yī)院，大夫說沒法治，給他拿了葡萄糖回來輸。征得家人同意后，給他輸了我配的全營養(yǎng)液并加了些中藥，一連輸了三個月后，老先生就能下地了，之后繼續(xù)服用中草藥，老先生又活了四年才去世的。像這樣的病例我就由衷地感到高興?！敝嗅t(yī)治療往往可以用廉價的方式治愈嚴重的慢性疾病，在農(nóng)村地區(qū)具有實際意義。

［1］Daqing Zhang，Paul U Unschuld.China’s barefoot doctor:past，present，and future［J］.The Lancet，2008，372(9653):1865－1867.

［2］Sanjay Kinra，Yoav Ben Shlomo.Rural MBBS＇degree in India［J］.The Lancet，2010，376(9749): 1284－1285.

［3］Australian government department of health and ageing，Annual Report05－06［R］.Australian，2006.

［4］Xiao yan Lei，Wan chuan Lin.The New Cooperative Medical Scheme in Rural China:Does More Coverage Mean More Service and Better Health?［J］.Health economics，2009;18(S2):S25－S46.

［5］張立強，李強，汪早立，等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療中醫(yī)藥補償政策實施效果制約因素分析［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2012，5(2):49－52.

〔編 輯 李恩昌〕

Methods for Village Medical Human Resource Training in a Viewpoint of History

LI Ya－ming，LV Zhao－feng，WANG Xiao－yan，PENG Ying－chun，GAO Qing，HAN Ye－xu，WANG Yu
(School of Health Administration and Education，Capital Medical University/Capital Research Center of Health Management and Policy，Beijing 100069，China)

This paper analyzed the history of village medical human resource training and its influence on rural medical practice based on based on field observation and the analysis on interview data.At the beginning of new China，the training system made the limited resources have a maximum effectiveness，and improved the rapid development of the rural health team.At present，the village medical human resource training can effectively improve the village doctors＇knowledge accumulation，however，different to before，the practical technical training is still needed to be further perfected.In addition，our country rural health service development history shows that widely carrying out the traditional Chinese medicine training will be important for the rural health service accessibility and quality.

Medical Human Resource in Village;Village Medical Human Resource Training;New Rural Cooperative Medical System;Public Health Service;Medical Ethics

R195

A

1001－8565(2012)06－0759－03

“醫(yī)改背景下的首都農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置研究”(11ZDA05);北京市屬高等學校教學創(chuàng)新人才——教學名師項目(PHR201106207)。

＊＊ 通訊作者

2012－07－31〕

2012－08－29〕