失能老人照護服務模式構建的倫理學視角*

況成云，況 麗，鄧平基，馬菊華，程紅平，周尚成，況玉琴

(1 湖北醫(yī)藥學院衛(wèi)生管理與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心，湖北 十堰 442000，kuanghh@gmail.com;2 湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院骨關節(jié)外科，湖北 十堰 442000;3 十堰市婦幼保健院兒童保健科，湖北 十堰 442000)

失能老人照護服務模式構建的倫理學視角*

況成云1，況 麗2，鄧平基1，馬菊華1，程紅平1，周尚成1，況玉琴3＊＊

(1 湖北醫(yī)藥學院衛(wèi)生管理與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心，湖北 十堰 442000，kuanghh@gmail.com;2 湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院骨關節(jié)外科，湖北 十堰 442000;3 十堰市婦幼保健院兒童保健科，湖北 十堰 442000)

“五層級”服務供給和“一局二會五中心”相結合的組織管理架構，是失能老人照護服務的基本模式。在照護服務模式構建之始，形成倫理學的人本、孝道、公平、效率與誠實守信等認知機制，有利于失能老人照護服務的制度安排、服務理念、資源配置等在良性的框架內(nèi)運行。

失能老人;照護服務;社區(qū)照護服務;公平與效率;誠實守信

＊ 湖北省高校人文社科重點研究基地開放基金資助，項目名稱:基于倫理學視域的失能老年人口照料護理服務體系研究，編號:2011A001;教育部人文社會科學青年基金資助，項目名稱:失能老年人口的規(guī)模預測與長期照料費用研究，項目編號:10YJC840016

＊＊ 通訊作者

1 失能老人照護服務需求

失能老人的照護服務需求，一般包括基本的日常生活料理(如進食、如廁、洗澡、購物等)、生理療護康復(如康復保建、醫(yī)療護理、輔助器具提供等)、精神慰藉、社會交往、臨終關懷［1］和善后事務處理等方面?？梢杂冒踩?、健康、場地、便捷、快樂和經(jīng)濟(見圖1)等關鍵詞來詮釋。有學者的調查數(shù)據(jù)也顯示了這種需求的存在:如56.03%的老人渴望有居家社區(qū)照護服務，30.90%的老人期望有社區(qū)養(yǎng)老機構提供服務，13.07%的老人期望有社區(qū)住院治療，100%的老人期望專業(yè)醫(yī)療機構提供臨終關懷，43.97%的失能老人希望接受專業(yè)醫(yī)療養(yǎng)老機構照護。［2］居家社區(qū)照護者對疾病管理和預防并發(fā)癥知識期望有便捷的專業(yè)培訓與指導渠道等。［3］

2 失能老人照護服務供給現(xiàn)狀

我國現(xiàn)有的對于失能老人的照護服務模式，依據(jù)服務提供主體、供給對象、方式和發(fā)生場所等不同，基本分為居家照護養(yǎng)老和醫(yī)療、民政(民營)機構照護養(yǎng)老。其中的居家照護養(yǎng)老，基本屬于傳統(tǒng)的以血緣關系為紐帶的家庭養(yǎng)老和一般護理養(yǎng)老方式，是一種在家庭內(nèi)部進行代際交換的“反哺式”養(yǎng)老模式，是倫理關系人被賦予的一種超社會的親情關系所決定的道德責任。然而，這種方式在實施中存在很多困難。一是失能老人需要24小時服務，“4－2－1”模式的家庭成員做不到，“父母在不遠游”的祖訓與“孝”道觀念被“4－2－1”家庭結構所打破;二是雇傭家政服務人員(保姆)缺乏專業(yè)性，失能老人得不到應有的規(guī)范服務;三是家庭不具備長期照護的設施、設備和條件;四是居家養(yǎng)老服務規(guī)模不經(jīng)濟。［1］如果單獨依靠民政或民營機構養(yǎng)老，也無法滿足失能老人的照護服務需求。筆者在對入住有關養(yǎng)老機構的失能老人進行訪談時發(fā)現(xiàn):單就飲食一項，共同的反應是:對營養(yǎng)配餐、冷熱、口味、軟硬、品種等不滿意，有的甚至因此重新返家。有調查資料也顯示:老人對托老所的需要率為18.9%，滿足率只有0.5%;對保健指導的需求率為36.8%，滿足率僅為9.3%;對家庭病床的需求率為42.5%，滿足率僅為14.8%;對應急服務的需求為45.1%，滿足率只有0.7%。有86.97%的老人希望居家養(yǎng)老。［4］

圖1 失能老人照護服務需求

3 失能老人照護服務模式及其構建

3.1 失能老人照護服務供給模式

失能老人照護服務模式，是關于一定經(jīng)濟社會政策條件下形成的關于失能老人照護服務的供給主體、指導思想、服務理念、理論框架及其供給內(nèi)容、方法和目標，是一個組合概念。依據(jù)失能老人活動受限、經(jīng)濟負擔、家(親)屬照顧能力、照護居所等的不同以及家庭、社區(qū)、政府的責任倫理擔當?shù)瓤紤]，探討建立一個集專業(yè)機構醫(yī)療護理服務、民政(民營)養(yǎng)老機構照護服務、居家結伴(拼住)社區(qū)養(yǎng)老照護服務和居家社區(qū)養(yǎng)老照護服務五層級供給服務模式(見表1)比較合適。其中的專業(yè)醫(yī)療機構醫(yī)療護理服務，主要適用于重癥失能和需要臨終關懷的老年人群。民政(民營)養(yǎng)老機構照護服務一般適用于家庭照護人力資源缺乏、有服務費用支持能力和“三無”、“五?！?主要是民政職能)失能老年人群。居家結伴(拼住)社區(qū)照護養(yǎng)老服務，一般適用于戀家情結較重、無家庭照護人力資源(如子女異地就業(yè)等)、有較方便的照護居所和一定服務費用支持，且情趣相投的兩個及其以上家庭老人(限于親朋、鄰居、好友間)合住，共同雇請生活照料和醫(yī)療康復護理專業(yè)人員(如社區(qū)全科醫(yī)生、護師、護工等)。居家社區(qū)照護養(yǎng)老服務與居家結伴社區(qū)照護養(yǎng)老服務供給模式基本一致，區(qū)別只在于老人的居所和服務末端的照護人不同(如前者是有照護條件和能力的家庭成員)。

表1 失能老人照護服務供給模式

在五層級照護服務供給模式中，最值得提倡的是居家結伴(拼住)社區(qū)照護養(yǎng)老服務模式。一是可以有效利用家庭現(xiàn)有住房資源，解決我國現(xiàn)有養(yǎng)老照護場所不足和家庭住房閑置問題;二是兼顧了老人的人際交往要求與熟人社會等心理社會需求，讓失能老人足不出戶就可以享受到家庭的溫暖和社會的關愛;三是共聘專業(yè)醫(yī)療照護和家政服務人員可以減少服務成本，進而降低家庭養(yǎng)老費用支出;四是有效解決了子女在應對生活壓力與贍養(yǎng)老人間的矛盾，減輕了子女的后顧之憂。

3.2 社區(qū)照護服務組織模式

社區(qū)是家庭以外最直接面對失能老人的責任主體，具有各類資源整合器的功能，扮演著協(xié)調、組織、聯(lián)絡以及具體實施服務的角色，［5］應當根據(jù)失能老人照護需要建立提供服務的各種組織。根據(jù)我國國情，筆者將社區(qū)失能老人照護服務組織設計為“一局二會五中心”相結合的三層級模式(見圖2)。頂層設計作為政府的派出機構，代表政府行使老人照護服務管理職能。其成員由全國老齡委、發(fā)展改革委、教育部、民政部、勞動保障部、財政部、建設部、衛(wèi)生部、人口計生委等機構成員組成。底層設計包括居家養(yǎng)老社區(qū)生活料理、醫(yī)療康復、文化娛樂、緊急救援、臨終護理與居喪事務服務等中心，在保證失能老人照護服務質量方面各司其職，統(tǒng)一配置與使用社區(qū)醫(yī)療康復照護服務資源。中層設計的失能評級鑒定與照護服務質量評價委員會和照護服務倫理委員會，作為常設的監(jiān)督、評價與指導機構，負責制定照護服務規(guī)范和職業(yè)道德準則。如編制失能老人照料護理服務的目標、內(nèi)容、評估觀測要點、操作要點、指導要點和注意事項等規(guī)范性文件，作為政策導引機制，起到規(guī)范失能老人照護服務行為，提高照護人員服務技術水平，保障失能老人安全與末端生命尊嚴，促進失能老人照護服務更加貼近老人、家庭、臨床和社會需求等作用。

圖2 失能老人社區(qū)照護服務供給體制及其運行機制

3.3 失能老人照護服務經(jīng)濟保障模式

基于目前我國國情，符合失能老人照護需要的經(jīng)濟保障制度安排，在指導思想上應堅持四個結合，即已有保障項目與新增保障項目結合、經(jīng)濟保障與服務保障結合、醫(yī)與養(yǎng)結合、政府投入與社會資源結合(見表2)。［6－7］將我國現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老、醫(yī)療社會保險、城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老、醫(yī)療社會保險、農(nóng)村居民養(yǎng)老保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)高齡老人養(yǎng)老補貼和大病社會救助等保障項目合并使用，以解決失能老人的養(yǎng)老、醫(yī)療費用支出問題。在此基礎上，建議增加失能老人長期照護保險和床位照護補貼等保障項目，以解決長期照護的費用短缺問題。醫(yī)養(yǎng)結合模式旨在促進醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構、社區(qū)醫(yī)療服務與社區(qū)家庭日常照料服務的多方合作，達到資源的共享與利用，有效服務失能老人。政府在費用負擔上實行全部、部分和兜底相結合的方式，如政府負責公立養(yǎng)老設施建設、民營等其他養(yǎng)老設施或場所建設費用部分補償(或免稅費等)，居家或居家結伴(拼住)社區(qū)養(yǎng)老床位補貼，經(jīng)濟困難失能老人實行定期定向費用補貼或兜底等。對于長期護理保險，無論是商業(yè)保險或社會保險，都是旨在解決失能老人因照護服務所產(chǎn)生的費用負擔，但它對于已經(jīng)或即將步入養(yǎng)老的老年人群為時已晚，只能從現(xiàn)有在職的中青年勞動力人群開始建制。鑒于我國經(jīng)濟與人口生產(chǎn)國情，長期護理保險只能選擇社會保險的制度安排，［8］堅持國家、單位和個人三方共同負擔費用，以及保基本和互助共濟的原則。

4 失能老人照護服務模式構建的倫理學視角

4.1 政府制度安排和資源配置中的公平與效率

政府制度安排所關注的倫理問題，主要與失能老人照護服務所涉及的社會、經(jīng)濟、政治、法律和照護服務等活動有關。合理的制度本身是追求善的，它關注每一位被照護者的生存權利，為其提供最起碼的生存保障條件。如通過科學的照護服務模式選擇資源配置方案，縮小失能老人之間在養(yǎng)老照護及其費用負擔上的過大差距，矯正市場分配行為中由于失能老人及其家庭在經(jīng)濟、照護精力與能力等方面的差異而導致的失能老人照護服務可得性與可及性等的分配不公。

4.2 社區(qū)照護服務中的人本原則

以人為本，是以人的生存發(fā)展為本，提倡節(jié)用愛人，尊重每一個人的生存發(fā)展權。無害和同情，是人類道德的金規(guī)則;［9］節(jié)制、寬容、公正和平等［10］等倫理范疇是實現(xiàn)以人為本的基本道德要求。為失能老人提供適合、莊重、合宜的照護服務方式，尊重失能老人的權利和尊嚴，屬于生命倫理學中關于失能老人的人格、尊嚴、生命價值及其終極意義等命題。

強調社區(qū)服務的人本理念，是因為失能老人照護服務的許多職能將直接在社區(qū)落實，比如老年病全科醫(yī)療護理服務及其人才供給、緊急救援應答與轉介、日常生活料理照護、符合失能老人特點的多樣化配送餐、臨終與善后居喪服務供給等，以及供給體制與機制、訂單式加盟企業(yè)及其管理等問題。我國現(xiàn)有的社區(qū)服務和社區(qū)醫(yī)療服務，如果不經(jīng)過革故鼎新的改造，很難適應發(fā)展中的中國失能老人養(yǎng)老照護服務需求。況且，這些問題實質上折射出人類對自身生命的肯定與敬畏，是具有終極生命倫理意義的問題。

4.3 訂單企業(yè)產(chǎn)品供給中的誠實守信原則

失能老人的照護需要企業(yè)提供相應的產(chǎn)品和服務，如照護服務供給、餐飲配送、緊急救援、善后事務等產(chǎn)品，無論是物質形態(tài)還是服務形態(tài)的產(chǎn)品，都涉及契約誠信問題。失能老人照護服務工作，作為一個集社會正義、專業(yè)服務與企業(yè)形態(tài)的事業(yè)體，各參與行動的主體，在自由、平等、公正等原則基礎上，尊重一定的規(guī)則約定市場行為，負載著相應的契約倫理責任。如契約關系中的人道、誠實與守信、尊重與自主、有利與無傷、公平與公正、知情同意等原則以及對照護服務市場公共秩序規(guī)則的維護等。

表2 失能老人照護社會保障制度安排

［1］黨俊武.中國失能老年人問題的解決之道［J］.中國社會導刊，2008，(11):17－18.

［2］俞群，李輝，張嫻，等.漕河涇社區(qū)失能老人及社區(qū)照護需求調查［J］.上海醫(yī)藥，2012，33(12): 45－47.

［3］張弛，王君俏，胡雁，等.居家老年臨終患者家屬照顧者照顧感受的質性研究［J］.護理學雜志，2011，26(19):75－78.

［4］胡月.基于老人養(yǎng)老意愿與需求的居家照護體系構建［J］.衛(wèi)生軟科學，2009，23(5):533－534.

［5］中國老齡科學研究中心課題組:張愷悌，孫陸軍，牟新渝，等.全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究［J］.殘疾人研究，2011，(2):11－16.

［6］戴衛(wèi)東.我國重度殘疾老年人狀況及其社會保障［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，(3):165－168.

［7］郭東，李惠優(yōu)，李緒賢，等.醫(yī)養(yǎng)結合服務老年人的可行性探討［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2005，(21):43－44.

［8］戴衛(wèi)東.長期護理保險制度理論與模式構建［J］.人民論壇:學術前沿，2011，(29):31－34.

［9］秋明.道德金規(guī)則的行為學原則分析［J］.倫理學研究，2012，(1):122－128.

［10］程東峰.責任倫理導論［M］.北京:人民出版社，2010:59－64.

〔編 輯 李恩昌〕

Ethical Vision on Model Construction of Care Services for Disabled Elders

KUANG Cheng－yun1，KUANG Li2，DENG Ping－ji1，MA Ju－h(huán)ua1，CHENG Hong－ping1，ZHOU Shang－cheng1，KUANG Yu－qin3
(1 Research Center for Health Management and Development of Hubei Medical University，Shiyan 442000，China;2 Department of Bone and Joint Surgery，Affiliated People＇s Hospital to Hubei Medical University，Shiyan 442000，China;3 Department of Children＇s Health，Maternal and Child Health Hospital in Shiyan，Shiyan 442000，China)

The"Five－level"service supply and the management organization that consists of one bureau，two conferences and five centers is the basic mode of care services for disabled elders.Embedding such cognitive mechanism as ethical humanism，filial duty，justice，efficiency and integrity into the service mode can benefit the operation of institution，service concept and resources allocation with in a benign framework.

Disabled Elders;Care Services;Community Care Services;Fairness and Justice;Honest and Trustworthy

R－052

A

1001－8565(2012)06－0732－04

2012－08－20〕

2012－10－05〕