如何做好職業(yè)健康監(jiān)護(hù)過程的質(zhì)量控制

◆陳宇梅 唐 瑾 沙拉麥提·吐爾遜太

職業(yè)健康監(jiān)護(hù)是以預(yù)防為目的，根據(jù)勞動(dòng)者的職業(yè)接觸史，通過定期或不定期的醫(yī)學(xué)健康檢查以及收集相關(guān)資料，連續(xù)性地監(jiān)測勞動(dòng)者的健康狀況，分析勞動(dòng)者健康與所接觸職業(yè)之間的關(guān)系，并將檢查報(bào)告和資料分析結(jié)果反饋給用人單位和勞動(dòng)者本人，以便及時(shí)采取干預(yù)措施，保護(hù)勞動(dòng)者健康。職業(yè)健康監(jiān)護(hù)主要包括職業(yè)健康檢查和檔案管理等內(nèi)容。而職業(yè)健康檢查是職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的主要方法，也是職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案管理的主要內(nèi)容。

《中華人民共和國職業(yè)病防治法》［1］、《職 業(yè) 健 康 監(jiān) 護(hù) 管 理 辦法》［2］和《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》(GBZ 188 －2007)等［3］明確規(guī)定，職業(yè)健康檢查不同于一般的健康體檢，從事職業(yè)健康檢查的機(jī)構(gòu)(以下簡稱“檢查機(jī)構(gòu)”)必須由省級人民政府衛(wèi)生行政部門審定、批準(zhǔn)，獲得健康檢查資質(zhì)，并在其獲批準(zhǔn)的范圍內(nèi)從事健康體檢活動(dòng)。從事職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的醫(yī)師不僅要取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，還應(yīng)該熟悉職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的規(guī)范和職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

職業(yè)健康檢查的結(jié)果，直接影響職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作的質(zhì)量，而健康監(jiān)護(hù)工作的質(zhì)量不僅關(guān)系到檢查機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)，更關(guān)系到勞動(dòng)者和用人單位的合法權(quán)益，責(zé)任重大。為了做好職業(yè)健康檢查，為勞動(dòng)者和用人單位提供準(zhǔn)確、可靠的檢查結(jié)果，保護(hù)好雙方權(quán)益，避免法律糾紛，必須做好整個(gè)監(jiān)護(hù)過程中的質(zhì)量控制。

1 建立質(zhì)量管理體系

作為開展職業(yè)健康檢查的機(jī)構(gòu)，必須堅(jiān)持全面質(zhì)量管理。質(zhì)量管理體系的建立，可以通過質(zhì)量管理體系文件來反映。質(zhì)量體系文件一般是由《質(zhì)量手冊》、各種程序文件、開展各項(xiàng)作業(yè)活動(dòng)的作業(yè)指導(dǎo)書和記錄表格等組成。建立質(zhì)量管理體系，不僅是取得開展職業(yè)健康檢查資質(zhì)的要求，更重要的是要將質(zhì)量管理體系貫穿于整個(gè)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作中，使各項(xiàng)質(zhì)量活動(dòng)處于受控狀態(tài)，并通過各種措施不斷完善。

筆者曾參加過多個(gè)檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定評審。在評審中發(fā)現(xiàn)，有的機(jī)構(gòu)管理體系文件與實(shí)際運(yùn)作情況相差甚遠(yuǎn)。有的機(jī)構(gòu)對為什么要建立質(zhì)量管理體系認(rèn)識不足，對編寫的質(zhì)量管理手冊不學(xué)習(xí)，程序文件不熟悉，根本不能體現(xiàn)“寫你所想，做你所寫，記你所做”的質(zhì)量管理理念。如此，整個(gè)監(jiān)護(hù)工作的質(zhì)量控制就無從談起。

2 確保配備人員具有相應(yīng)資質(zhì)

要做好職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的質(zhì)量控制，對人力資源的管理和控制是重要的環(huán)節(jié)。

省級衛(wèi)生行政部門制定的《職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)審定管理辦法》和《職業(yè)健康檢查職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)資質(zhì)審定》的現(xiàn)場考核賦分表［4］等，對從事職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的人員有明確的規(guī)定和要求。首先是在人員配備上，要求從業(yè)人員的專業(yè)、人數(shù)與所申請的項(xiàng)目相適應(yīng)，要能夠滿足在許可范圍內(nèi)開展職業(yè)健康檢查。其次是主檢醫(yī)生，檢查機(jī)構(gòu)應(yīng)保證從事職業(yè)健康工作的主檢醫(yī)師具備相應(yīng)的專業(yè)技能，同時(shí)還應(yīng)熟悉工作場所可能存在的職業(yè)病危害因素，以便分析勞動(dòng)者的健康狀況與所從事職業(yè)的關(guān)系。一般認(rèn)為，主檢醫(yī)師應(yīng)該具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，中級以上專業(yè)技術(shù)職稱，從事職業(yè)病防治工作5年以上，掌握職業(yè)健康監(jiān)護(hù)法規(guī)和技術(shù)規(guī)范，具備一定的現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生知識，熟悉相關(guān)的職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，要確保所有從事職業(yè)健康檢查的人員，包括醫(yī)技、檢驗(yàn)人員，必須經(jīng)過相應(yīng)的培訓(xùn)，熟悉質(zhì)量體系文件，熟悉職業(yè)健康檢查的技術(shù)規(guī)范和職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，并能熟練操作所使用的儀器。

在評審考核中發(fā)現(xiàn)，有的檢查機(jī)構(gòu)的主檢醫(yī)師雖然具有中級以上職稱，但大多從事臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，僅有少數(shù)來自預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)。臨床專業(yè)主檢醫(yī)師是具有較高的臨床專業(yè)知識，但對職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)知識、相關(guān)法律法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)等缺乏了解，尤其對勞動(dòng)者所涉及的職業(yè)病危害因素了解更少。而預(yù)防專業(yè)的醫(yī)師則缺乏一些必要的臨床知識，在一定程度上就不能夠全面綜合分析檢查結(jié)果，準(zhǔn)確判斷出目標(biāo)疾病。不少醫(yī)師還缺乏將《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》與職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用到實(shí)際工作中的能力。實(shí)際工作暴露出的問題，凸現(xiàn)了職業(yè)健康監(jiān)護(hù)活動(dòng)中，對人員控制的重要性，也對主檢醫(yī)師提出了更高的要求。主檢醫(yī)師除了應(yīng)具有臨床專業(yè)技能，還應(yīng)當(dāng)具有預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，提高其綜合分析并做出正確檢查結(jié)論的能力。

因此，筆者建議檢查機(jī)構(gòu)應(yīng)對從業(yè)人員做好培訓(xùn)，并根據(jù)健康檢查工作的需要，每年制訂出各專業(yè)人員切實(shí)可行的培訓(xùn)計(jì)劃，從根本上提高職業(yè)健康檢查工作的質(zhì)量。

3 合理配置儀器設(shè)備

職業(yè)健康監(jiān)護(hù)對儀器設(shè)備的配置有較高的要求，要確保其能滿足所承擔(dān)職業(yè)健康檢查項(xiàng)目的要求，保證設(shè)備的性能和參數(shù)符合規(guī)定。所有在用儀器設(shè)備必須計(jì)量檢定合格，校準(zhǔn)后的設(shè)備，應(yīng)當(dāng)對校準(zhǔn)結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)［5］，確保其校準(zhǔn)結(jié)果能滿足所開展健康檢查項(xiàng)目的要求。需要定期維護(hù)保養(yǎng)和核查的設(shè)備，使用人員應(yīng)按照維護(hù)計(jì)劃，進(jìn)行必須的維護(hù)、保養(yǎng)、核查，確保設(shè)備的功能穩(wěn)定，并處于良好的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。

評審考核中發(fā)現(xiàn)，不少檢查機(jī)構(gòu)在儀器設(shè)備管理方面，僅重視每年的檢定和校準(zhǔn)，而忽略對儀器設(shè)備的定期維護(hù)、保養(yǎng)核查。有的則不考慮檢測儀器所能承受的使用時(shí)間和環(huán)境條件，出現(xiàn)超時(shí)超量。曾出現(xiàn)過一臺心電圖儀5小時(shí)內(nèi)完成100多人的檢查(通常一天為90人檢查);一臺血液生化儀一天完成幾百份樣本的檢測，有些樣本從采取到上機(jī)檢測，在實(shí)驗(yàn)室放置的時(shí)間過長甚至出現(xiàn)了溶血的現(xiàn)象。這些都直接影響了檢測結(jié)果的精準(zhǔn)性和可靠性，影響體檢質(zhì)量。

4 加強(qiáng)健康檢查過程中的質(zhì)量控制

職業(yè)健康檢查依據(jù)《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》(GBZ 188－2007)，針對健康監(jiān)護(hù)的種類和不同職業(yè)病危害因素，確定具體的醫(yī)學(xué)檢查方法和檢查指標(biāo)。

要保證職業(yè)健康檢查結(jié)果的質(zhì)量，就需要對用人單位進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查。對于首次進(jìn)行現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查的用人單位，需要對接觸職業(yè)病有害因素的崗位、人數(shù)、工種、接觸濃度、接觸時(shí)間、防護(hù)情況等進(jìn)行了解與記錄。

具體實(shí)施時(shí)，要考慮到體檢場地、空間大小、水電要求、檢查項(xiàng)目布局，如純音測聽環(huán)境的要求、腦電圖檢查的要求等等。要充分考慮到體檢時(shí)間、進(jìn)度、人數(shù)安排等，保證工作質(zhì)量，如高溫作業(yè)的體檢應(yīng)安排在高溫季節(jié)來臨之前，純音測聽?wèi)?yīng)要求被檢人員脫離噪聲作業(yè)12小時(shí)以上。每天體檢人數(shù)不超過計(jì)劃的10%，各專業(yè)檢查人數(shù)要控制數(shù)量，如 B超檢查、純音測聽、肺功能檢查應(yīng)控制在60人(或系統(tǒng))次/天，心電圖檢查 90人/天，胸片150人次/天左右，內(nèi)科檢查60人/天。

對于要進(jìn)行生物樣本檢測的項(xiàng)目，必須提前告知用人單位和被監(jiān)護(hù)人做好準(zhǔn)備，特別是血、尿樣本的采集，應(yīng)保證采集樣本質(zhì)量。特別是檢查人數(shù)應(yīng)該避免一天內(nèi)安排人數(shù)過多而造成的儀器設(shè)備失準(zhǔn)。檢驗(yàn)中應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)方法，對檢測方法要按照程序確認(rèn)，如果在檢查過程中發(fā)現(xiàn)群體性偏高或偏低，應(yīng)盡快對樣品進(jìn)行復(fù)測，直至兩次測定結(jié)果基本一致。若發(fā)現(xiàn)儀器設(shè)備異常，應(yīng)立即查找原因，操作失誤等應(yīng)按不符合檢測工作控制程序執(zhí)行。通過這一系列的措施，可保證健康檢查過程中的質(zhì)量。

5 抓好信息采集與報(bào)告審核環(huán)節(jié)

信息采集是職業(yè)健康檢查工作的開始，而職業(yè)健康檢查結(jié)果報(bào)告和總體評價(jià)報(bào)告則是整個(gè)檢查工作的總結(jié)。因此作為第一步，在填寫《職業(yè)健康檢查表》時(shí)必須認(rèn)真、規(guī)范。但在實(shí)際工作中，容易出現(xiàn)《職業(yè)健康檢查表》的相關(guān)內(nèi)容填寫不清、漏填、錯(cuò)填等問題。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，勞動(dòng)者的信息采集應(yīng)由職業(yè)健康監(jiān)護(hù)醫(yī)師對受檢人員進(jìn)行詢問確認(rèn)后填寫。建議體檢機(jī)構(gòu)設(shè)立咨詢臺，使受檢人員了解職業(yè)病防治知識、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的意義以及規(guī)范職業(yè)史、既往病史、工齡、接觸有害物質(zhì)的時(shí)間等概念。必須要說明的是，負(fù)責(zé)對勞動(dòng)者個(gè)人基本信息和職業(yè)史等進(jìn)行詢問的醫(yī)師，必須熟悉作業(yè)環(huán)境和生產(chǎn)工藝，能夠把勞動(dòng)者的健康與其從事的工作聯(lián)系起來，這樣開出的檢查項(xiàng)目則能夠反映職業(yè)健康損害的情況。

職業(yè)健康檢查報(bào)告包括體檢結(jié)果報(bào)告、總結(jié)報(bào)告、健康監(jiān)護(hù)評價(jià)［3］。既有個(gè)人的檢查結(jié)論，又有企業(yè)的整體評價(jià)。對于職業(yè)健康檢查報(bào)告，要由有資質(zhì)的人員進(jìn)行審核，且審核不能流于形式。

綜上所述，要做好職業(yè)健康監(jiān)護(hù)過程的質(zhì)量控制。首先要建立起行之有效的質(zhì)量管理體系，按照全面質(zhì)量管理的思想，做好人員、設(shè)備、環(huán)境的質(zhì)量控制，并保證這個(gè)體系能有效運(yùn)轉(zhuǎn)。同時(shí)要從各個(gè)方面保證整個(gè)體系的運(yùn)行質(zhì)量，從而達(dá)到對檢查對象的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，維護(hù)好勞動(dòng)者和企業(yè)組織的合法權(quán)益。

［1］ 中華人民共和國主席令第52號．中華人民共和國職業(yè)病防治法［S］．

［2］ 中華人民共和國衛(wèi)生部令第23號．職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理辦法［S］．

［3］ 中華人民共和國職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)．GBZ188－2007職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范［S］．

［4］ 新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳《職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)審定管理辦法》［S］．

［5］ 國認(rèn)實(shí)函(2006)141號實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評審準(zhǔn)則［S］．