探索護士分層管理 提升護理管理科學化水平

于曉初

北京協(xié)和醫(yī)院于1921年建院，2011年9月16日醫(yī)院迎來了90華誕。在黨和國家的高度重視下，在人民群眾的信任支持下，經(jīng)歷了90年的風雨歷程，醫(yī)院已發(fā)展成為一所集醫(yī)、教、研于一體的三級甲等綜合性醫(yī)院，并被列為全國疑難重癥診治指導中心之一。2011年，在各級領導的關心和指導下，在全院員工的共同努力下，北京協(xié)和醫(yī)院各項醫(yī)療指標全面飄紅，再創(chuàng)新高。醫(yī)院門診量、住院量、手術量較2010年有明顯升高，平均住院日由10天下降到9.5天。

護理隊伍占醫(yī)院總員工的33%，是醫(yī)院的重要組成部分，曾多次為醫(yī)院爭得榮譽。作為衛(wèi)生部首批“優(yōu)質(zhì)護理服務重點聯(lián)系醫(yī)院”、“護士崗位管理試點醫(yī)院”以及“國家臨床重點?？啤獙？谱o理專業(yè)項目”單位，全體協(xié)和人深受鼓舞，深感責任重大。為了更好地完成政府重托，為老百姓提供更加滿意的服務，醫(yī)院實施一把手工程，從人、財、物等各方面不斷加大對護理工作的支持，并帶領全院護理人員銳意進取，開拓創(chuàng)新。2011年醫(yī)院被評為“衛(wèi)生部優(yōu)質(zhì)護理服務考核優(yōu)秀醫(yī)院”，8個病區(qū)獲北京市“優(yōu)質(zhì)護理服務示范病區(qū)”，也是北京市獲“優(yōu)質(zhì)護理服務示范病區(qū)”最多的醫(yī)院。兩年多的實踐與探索，優(yōu)質(zhì)護理服務覆蓋了醫(yī)院100%的普通病房，目前已向門診、急診等部門延伸，均取得了顯著成效。

1 切實落實以人為本的服務理念 推進優(yōu)質(zhì)護理服務持續(xù)進步

2011年在建院90周年之際，醫(yī)院提出了“待病人如親人，提高患者滿意度；待同事如家人，提高員工幸福感”的辦院新理念。該理念高度概括了醫(yī)院的服務精神，細化了醫(yī)院的服務要求，為切實落實以人為本的服務理念指明了方向。

護理工作從優(yōu)化流程、細化服務、加強護士培訓、全面落實責任制整體護理著手，進一步保障患者安全，滿足患者身心需求，不斷提升護理服務水平，為提高醫(yī)院整體服務水平、改善廣大患者就醫(yī)感受做出了重要貢獻。在醫(yī)院每季度開展的第三方患者滿意度調(diào)查中，患者的滿意度持續(xù)提升，由原來的94.5%提升到98%，并在衛(wèi)生部開展的77所醫(yī)院第三方滿意度調(diào)查中名列前茅。

為充分調(diào)動廣大護士的工作熱情，醫(yī)院不斷加大投入，提升臨床一線護士各項待遇。例如，醫(yī)院給優(yōu)質(zhì)護理服務病房的護士津貼每年達500萬～600萬元；每月給在重癥監(jiān)護、感染控制、化療等特殊崗位上工作的護士發(fā)放300～500元的特崗津貼；2011年年底拿出274萬元獎勵上夜班多的護士等等。這些舉措使臨床一線護士每月平均增加了1000～2000元的收入，充分肯定了護士工作的價值。同時，醫(yī)院設立了百人計劃與全員培訓，在經(jīng)費和名額分配上給予護士傾斜，為護士職業(yè)成長創(chuàng)造機會，僅2011年就派出30余名護士參加出國出境培訓，2012年又擬派出50名護士參加各級學會的?？谱o士認證培訓，在提高醫(yī)院整體護理水平的同時，也幫助護士完成自我職業(yè)提升。

2 以分層管理為切入點 全方位提高護理管理科學化水平

隨著護理事業(yè)的不斷發(fā)展，我國護理隊伍不斷壯大，護理工作的專業(yè)價值與社會需求不斷凸顯，護理管理亟待由經(jīng)驗性向科學性轉變，由粗放式向精細化轉變。我院自2006年開始探索護士分層管理，至今形成了較為完善的管理框架，對于提升臨床護理質(zhì)量、穩(wěn)定一線護士隊伍、貯備護理人才等方面均起到了積極的作用。在工作中，本著 “合理使用、科學考評、保障質(zhì)量、促進發(fā)展”的原則，根據(jù)實際情況，醫(yī)院設置了技術崗位、管理崗位和教學崗位3種崗位，并分別進行分層管理，為護士構建較為清晰的發(fā)展路徑。

2.1 技術崗位分層管理

2.1.1 護士層級的劃分及基本任職條件。依據(jù)護士的能力、職稱、學歷和年資將護士分為4個層級，即N1～N4，其中護士的工作能力是層級劃分最主要的參考依據(jù)。N1級護士為成長期護士，主要由工作3年及以下的護士和輪轉護士承擔；N2級為熟練期護士，主要由工作3年以上的護士和低年資護師承擔；N3級為專業(yè)精通型護士，主要由高年資護師和主管護師承擔；N4級為最高層級的護士，相當于臨床護理專家，主要由高級職稱的護士和?？谱o士來擔任。通過護士層級的合理劃分，構建了科學的護理人才梯隊。

2.1.2 各層級護士的職責與使用。與責任制整體護理相結合，制定每一層級護士的工作職責，不同層級的護士依據(jù)其能力的不同承擔病情輕重、復雜程度不同病人的護理，充分體現(xiàn)了各層級護士的價值。N1級護士主要負責病情較輕病人的護理、一般?？谱o理和病人的健康指導等；N2級護士主要負責較重病人的護理，完成特殊專科護理，進行病人健康指導，參與危重病人搶救等；N3級護士主要負責重癥病人的護理、危重病人的搶救、?？谱o理指導、臨床帶教等；N4級護士主要負責危重病人?？谱o理，咨詢會診及?？崎T診，臨床?？浦笇?，危重疑難查房，護理科研，持續(xù)質(zhì)量改進等工作。

2.1.3 建立護士分層培訓體系。為了滿足不同層級護士的工作和發(fā)展需求，醫(yī)院制定了不同層級護士的培訓內(nèi)容，并采取不同的課程設置，以多種培訓形式，多種培養(yǎng)途徑落實相應的培訓計劃，保證了培訓效果。N1～N2級護士培訓的重點在于穩(wěn)固基礎，培訓內(nèi)容以基本理論、基本知識、基本技能為主，培訓的形式主要為理論學習與科室輪轉；N3～N4級護士培訓包括個案護理、循證護理、疑難重癥護理等，采用固定科室培養(yǎng)以及?？谱o士崗位培養(yǎng)相結合的形式進行，重點幫助他們擴寬知識面，提升專業(yè)度，勝任專科、專家角色。為了給護士提供更多的培訓平臺，醫(yī)院不斷地拓寬護理人員培訓途徑，形成了以護理崗位需求為導向的護理人才培養(yǎng)模式。目前醫(yī)院在重癥監(jiān)護、手術室、急診急救、腫瘤、血液凈化等多個專業(yè)培養(yǎng)了近百名?？谱o士，提高了護士的專業(yè)水平，提升了護理服務質(zhì)量，實現(xiàn)了病人和護士的雙受益。

2.1.4 細化各層級考評及晉級標準?？茖W績效考核、工效掛鉤考評機制是實現(xiàn)公立醫(yī)院人事和分配制度改革的重要環(huán)節(jié)，也是建立優(yōu)質(zhì)護理服務長效機制的重要舉措。在護士的績效考核方案中，為充分體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的分配原則，將護士的工作表現(xiàn)、工作質(zhì)量、工作量、患者滿意度、崗位風險等納入為考核要素。同時，由于各層級護士的工作內(nèi)容和工作重點的不同，為全面體現(xiàn)公平公正的原則，在不同層級護士的績效考核過程中，為不同的考核要素設置了不同的權重比例。考核結果與晉級、晉升、學習機會和評選優(yōu)秀掛鉤，充分發(fā)揮了績效考核的激勵作用。

同時，醫(yī)院還制定了不同層級護士晉級標準，各層級護士在達到相應層級的基本年資、完成相應的培訓和教學科研要求，通過相應級別的理論操作考試，并通過同行及各相關部門的綜合評定后，便可以晉級上一層。這種晉級標準，以護士的能力作為主要的考核因素，有利于促進護士不斷成長進步，形成合理護理人才梯隊。

2.2 管理崗位及教學崗位

2.2.1 制定各崗位任職條件。醫(yī)院根據(jù)各崗位的工作要求，在學歷、職稱、工作年限、管理經(jīng)驗、教學水平、外語水平等多方面制定并公布相應的任職標準，使各崗護士在晉升過程中有章可循、有據(jù)可依，以保障崗位管理科學有序的進行。

2.2.2 明確各崗位工作職責。醫(yī)院護理部為各崗位護士設置了明確的工作職責，包括臨床教學教師職責、病房護士長職責、總護士長職責、護理部副主任職責、護理部主任職責等。各崗職責內(nèi)容涉及臨床教學、護理科研、護理管理、績效考核、協(xié)調(diào)溝通、質(zhì)量控制等多角度，以使護理教育者及管理者切實履行職責，落實每項工作內(nèi)容，扎實推進護理教學、管理工作的順利開展。

2.2.3 采用分層次培訓體系。為緊密結合臨床實際工作需要，醫(yī)院護理部制定了完善的培訓體系，為各崗位護理人員提供針對性培訓。教學老師層面的培訓內(nèi)容主要是教學方法、授課技巧、科研設計等；對于護士長崗位，圍繞病房管理的實際需要，主要進行管理技巧、護理質(zhì)量改進和循證護理等方面的培訓；對于總護士長，從其統(tǒng)籌大科管理的層面，制定了關于領導能力、管理藝術、流程再造等課程。各崗培訓項目內(nèi)容豐富，各有重點，各有特色，循序漸進，落實到位，成效顯著。

2.2.4 各崗位績效及晉升制度。在績效考核方面，結合各崗護理風險及責任程度、工作質(zhì)量、工作量、教學科研管理水平、執(zhí)行力及出勤情況等各方面因素，最終進行綜合評定。在各崗位的聘任方面，醫(yī)院采取競聘上崗的形式以公開公平的方式進行選拔，并每兩年進行一次，為更多的優(yōu)秀人才提供機會。

3 總結

護士分層管理是護理管理工作的一項改革，是一項涉及管理理念、管理模式、管理方法的多方位改革，是一個需要不斷探索與完善的過程。回顧過去6年的探索與實踐經(jīng)驗，有如下4點體會：

3.1 分級客觀公正

在全院公布各層級管理辦法，明確分層管理相關的各項制度，促進分層管理辦法的落實；另外一方面，公布分層護理管理辦法，公示醫(yī)院對各層級護士工作要求，規(guī)范了各層級護士的表現(xiàn)并幫助其明確了努力方向，規(guī)劃了職業(yè)發(fā)展路徑。

3.2 根據(jù)病房情況實施護理人員動態(tài)管理

各病房根據(jù)其特點配備不同層級的護士，同時結合責任制整體護理，根據(jù)每日病房實際情況，通過護理部-大科-病房三級管理有序調(diào)配統(tǒng)籌使用現(xiàn)有人力，實現(xiàn)對全院護理人員的動態(tài)管理。

3.3 強調(diào)業(yè)績能力，績效分配合理

在績效考核和崗位聘任的過程中，改變了以前重年資、重職稱的管理模式，以護理人員的工作成績?yōu)橹饕罁?jù)，并通過競聘上崗等形式，實現(xiàn)崗位聘任，真正體現(xiàn)公平公正的原則，切實發(fā)揮績效考核的激勵作用。

3.4 與優(yōu)質(zhì)護理服務有機結合，推進護理事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展

實施護士分層管理，其內(nèi)涵是將護士安排在其最適合的崗位，充分發(fā)揮其能力與水平。根據(jù)護士的能力，讓其承擔病情嚴重度相符的病人的護理，才能從根本上保障病人得到最優(yōu)質(zhì)的護理，也使護士的個人價值得到最大化體現(xiàn)，提高護士工作認同感。因此，責任制的整體護理模式與科學的護理管理體系有機結合，將是護理事業(yè)穩(wěn)步持續(xù)發(fā)展的不竭動力。