門診處方事中干預(yù)模式的探討

張南生 徐曉衛(wèi) 張秀華

為了規(guī)范合理開具處方，加強(qiáng)臨床安全用藥，依據(jù)衛(wèi)生部2007年2月發(fā)布的《處方管理辦法》[1]和2010年2月頒布的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求[2]，建立處方點(diǎn)評(píng)制度, 開展處方點(diǎn)評(píng)工作已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)重要工作。尤其在近幾年的醫(yī)院質(zhì)量評(píng)估檢查中, 處方點(diǎn)評(píng)已經(jīng)成為一項(xiàng)重要的考核指標(biāo)[3]，很多醫(yī)院也都根據(jù)規(guī)范開展了處方點(diǎn)評(píng)工作，但處方點(diǎn)評(píng)畢竟是事后分析和點(diǎn)評(píng)。為此，筆者擬通過總結(jié)我院門診處方事中干預(yù)模式的建立和發(fā)展，探討對(duì)不合理處方及時(shí)、有效的干預(yù)，以提高合理用藥和處方質(zhì)量。

1 干預(yù)模式介紹

圖1 門診配方系統(tǒng)在線點(diǎn)評(píng)模塊

1.1 技術(shù)

依托我院自主研發(fā)的HIS系統(tǒng)，借助藥師與醫(yī)師等各種信息交流平臺(tái)，建立對(duì)不合理用藥能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、在線提示和合理干預(yù)等流程。

1.2 干預(yù)依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)

參照的標(biāo)準(zhǔn)有衛(wèi)生部2007年2月發(fā)布的《處方管理辦法》、2010年2月衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、藥品說明書、中華醫(yī)學(xué)會(huì)以及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)等各專業(yè)委員會(huì)制定的用藥指南和診治標(biāo)準(zhǔn)、各種高等醫(yī)藥院校教科書以及藥理學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、藥物治療學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論依據(jù)、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)、達(dá)成專家共識(shí)的各項(xiàng)合理用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)、國家制定的各項(xiàng)藥物使用管理規(guī)范等。

1.3 門診處方事中干預(yù)系統(tǒng)的流程

1.3.1 人員登陸。調(diào)劑人員先登陸配方系統(tǒng)，在調(diào)劑處方過程中，發(fā)現(xiàn)不合理處方時(shí)，點(diǎn)擊醫(yī)生姓名，出現(xiàn)醫(yī)生的手機(jī)號(hào)，及時(shí)與醫(yī)生溝通。對(duì)比較嚴(yán)重錯(cuò)誤的處方或明顯筆誤的處方，注明原因給予直接退回，拒絕調(diào)配。

1.3.2 登記不合格處方信息。負(fù)責(zé)調(diào)劑的一線藥師可以對(duì)不合格處方直接點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)界面見圖1，在圖表上打“√”即可，方便快捷。若患者很多，不能馬上登記，可以把不合格處方放一固定地方，下班后或給后臺(tái)調(diào)劑人員登記。

1.3.3 信息反饋。（1）醫(yī)生反饋。醫(yī)生登陸自己門診界面后，在不合格處方處就有不合格處方匯總，點(diǎn)擊后就有詳細(xì)的信息。若有不合格處方登記，在醫(yī)生界面上會(huì)立即出現(xiàn)，醫(yī)生可以對(duì)事中登記、點(diǎn)評(píng)的處方反饋意見，處方點(diǎn)評(píng)小組對(duì)臨床醫(yī)生的意見進(jìn)行討論和再審核。（2）行政干預(yù)。處方點(diǎn)評(píng)小組成員定期對(duì)調(diào)劑藥師提交或登記的不合格處方點(diǎn)評(píng)信息進(jìn)行審核,審核后并按醫(yī)院規(guī)定反饋給門診部、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科和監(jiān)察室。經(jīng)過審核的不合格處方作為各科室和醫(yī)生績效考核的依據(jù)并作為個(gè)人晉升、考核指標(biāo)之一。

2 干預(yù)結(jié)果

2.1 流程、信息系統(tǒng)不斷完善

在線處方事中干預(yù)流程已運(yùn)行2年多了，流程和信息功能在使用過程中不斷完善。目前，利用HIS信息網(wǎng)資源共享，把醫(yī)師的通訊號(hào)碼導(dǎo)入調(diào)劑系統(tǒng)，在遇到問題時(shí)，直接點(diǎn)擊醫(yī)師姓名即彈出通訊號(hào)碼，就可以直接與醫(yī)師溝通。自從規(guī)范出臺(tái)后，我們?cè)诓缓细裉幏椒治鳇c(diǎn)評(píng)時(shí)，按規(guī)范的要求，逐一輸入，調(diào)劑藥師遇到不合格處方時(shí)，只要在后面點(diǎn)擊即可。詳細(xì)的點(diǎn)評(píng)可以在完成調(diào)劑后或點(diǎn)評(píng)小組成員在“備注”處寫明原因，讓醫(yī)師一目了然，知道自己錯(cuò)在哪里。

2.2 處方質(zhì)量不斷提高

干預(yù)前，藥師審方時(shí)發(fā)現(xiàn)不合格處方，與醫(yī)師溝通，效果不佳，極少有醫(yī)師會(huì)改進(jìn)。干預(yù)后，對(duì)于不規(guī)范的處方，藥師提出后，醫(yī)師會(huì)在用藥模板上修改；用藥不適宜處方，調(diào)劑時(shí)核對(duì)病歷，與醫(yī)師溝通，修改后發(fā)藥；超常處方，請(qǐng)醫(yī)師重新開方。這樣更能充分調(diào)動(dòng)調(diào)劑藥師的能動(dòng)性，增強(qiáng)調(diào)配把關(guān)意識(shí), 在保障患者合理用藥方面起了一定作用。

變被動(dòng)為主動(dòng)。若門診患者很多，調(diào)劑藥師發(fā)現(xiàn)不合格處方后，沒時(shí)間與醫(yī)師溝通，查看病歷后，按病歷交代用藥醫(yī)囑，把處方作為不合格處方登記，醫(yī)師們看到登記的不合格處方，馬上主動(dòng)找藥師說明原由。

為事后處方點(diǎn)評(píng)提供一著力點(diǎn)。根據(jù)事中處方點(diǎn)評(píng)中較為頻繁的點(diǎn)評(píng)原因，在事后處方點(diǎn)評(píng)時(shí)重點(diǎn)抽查。如，輸液輸入時(shí)分組不清，特別是急診科，患者一多，醫(yī)師就把針劑合開，為此，我們與科室主任溝通，如何正確、規(guī)范輸入輸液組，在處方抽查時(shí)，連續(xù)重點(diǎn)抽查。為配合衛(wèi)生部抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，首先對(duì)抗菌藥物按衛(wèi)生部要求分級(jí)，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限，并針對(duì)部分科室臨床診斷（如遇到?jīng)]有炎、感染、發(fā)熱、治療等字段）與用藥不符（抗菌藥物），電腦系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示“使用抗菌藥物是否必要”，第一時(shí)間提高醫(yī)師的抗菌藥物合理使用意識(shí)。特別是門診手術(shù)后預(yù)防感染的，很多醫(yī)師只是打第一診斷而忽視第二診斷，若是某科室普遍性的問題，與科主任聯(lián)系，是個(gè)別醫(yī)師的問題，與醫(yī)師溝通。

處方質(zhì)量和合格率不斷提高。通過事中干預(yù)、點(diǎn)評(píng)，事后點(diǎn)評(píng)，我們抽查的處方量不斷增多，從2009年的每月200份逐步發(fā)展到現(xiàn)在基本實(shí)現(xiàn)按科室每位醫(yī)生10張?zhí)幏?，同時(shí)還開展了抗菌藥物處方的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。雖然點(diǎn)評(píng)處方量不斷增多，但處方合格率不斷提高，我院11月份共抽查門急診處方數(shù)4203張，合格率為96.9%。

3 討論

通過各個(gè)環(huán)節(jié)緊密配合,對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)取得了顯著效果。通過調(diào)配發(fā)藥藥師事中處方干預(yù)、點(diǎn)評(píng)等事前、事中干預(yù)措施, 我院處方整體水平提高很快，在診斷上更加完善，用法、用量上更加規(guī)范，對(duì)提高合理用藥水平, 保證醫(yī)療質(zhì) 量起了較大作用，為事后處方點(diǎn)評(píng)分析、管理者進(jìn)行宣傳教育及行政干預(yù)更有目的性、方向性。但是，目前由于我院HIS系統(tǒng)使用中，醫(yī)生無法對(duì)已收費(fèi)的患者的處方進(jìn)行修改，使事中干預(yù)工作無法做到完全事中干預(yù)，部分也得借助事中登記、點(diǎn)評(píng)而醫(yī)生不能在電腦上立即修改。我們一直與信息科溝通，開發(fā)關(guān)于“無關(guān)修改藥品的品種、數(shù)量等收費(fèi)的信息”的其他部分可以修改的軟件，真正能做到事中干預(yù)的同時(shí)也方便患者。總體來說，我院門診處方事中干預(yù)模式為規(guī)范用藥、合理用藥、提高處方質(zhì)量，更好的開展處方點(diǎn)評(píng)提供了很好的參考，同時(shí)也解決了處方分析滯后的問題。

[1]衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)生部令第53號(hào)，2007.

[2]衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號(hào)，2010.

[3]劉艷秋,王麗. 門診不合格處方統(tǒng)計(jì)分析及其對(duì)策[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2008, 2(13):30.