小骨窗與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱超早期治療Ⅲ級(jí)以上高血壓腦出血的療效分析

郭德江，李 釗，趙美剛

(河北省高碑店市醫(yī)院，河北 高碑店 071000)

小骨窗與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱超早期治療Ⅲ級(jí)以上高血壓腦出血的療效分析

郭德江，李 釗，趙美剛

(河北省高碑店市醫(yī)院，河北 高碑店 071000)

目的 比較小骨窗與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱超早期治療Ⅲ級(jí)以上高血壓腦出血的療效。方法 將Ⅲ級(jí)以上高血壓腦出血患者100例按隨機(jī)原則分為2組，分別采用小骨窗或標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣術(shù)式進(jìn)行超早期手術(shù)治療，比較2組術(shù)后血腫清除滿意率、術(shù)后近期及遠(yuǎn)期效果。結(jié)果 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組血腫清除滿意率為90%，小骨窗組血腫清除滿意率為84%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；近期療效，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組有效率為82%，小骨窗組有效率為61%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；遠(yuǎn)期療效，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組治愈率為37%，小骨窗組治愈率為18%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 手術(shù)超早期治療Ⅲ級(jí)以上高血壓腦出血患者，從近期及遠(yuǎn)期療效考慮，宜首選標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)方式。

小骨窗開(kāi)顱；標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱；腦出血；高血壓

高血壓腦出血是一種臨床高危急癥，因其發(fā)病率高、致殘率高、致死率高，已經(jīng)被臨床醫(yī)生列為重點(diǎn)研究項(xiàng)目[1]。而Ⅲ級(jí)以上高血壓腦出血患者致死率更高。外科治療效果與手術(shù)方法的選擇密切相關(guān)。筆者觀察了超早期采用小骨窗與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)治療Ⅲ級(jí)以上高血壓腦出血患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年6月—2013年5月本院收治Ⅲ級(jí)以上高血壓腦出血患者100例，均符合中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)、中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中SICH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)腦CT或MRI掃描檢查確診，且發(fā)病7 h內(nèi)；既往有高血壓病史；年齡<79歲；按腦出血意識(shí)狀態(tài)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在Ⅲ級(jí)以上；手術(shù)前均征得家屬同意，理解手術(shù)效果。排除外傷性出血及腦動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、瘤卒中等疾病引起的繼發(fā)性出血者，二次出血者，雙側(cè)瞳孔散大等已發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)神經(jīng)功能障礙者，術(shù)前多臟器功能不全及凝血功能障礙者。其中男53例，女47例；年齡32～79(59.2±9.7)歲?；颊呔诎Y狀出現(xiàn)后0.5～7 h來(lái)院，其中包括入院后短期癥狀進(jìn)行性加重者，入院后均征得家屬同意給予急診手術(shù)。按腦出血意識(shí)狀態(tài)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]分級(jí)：Ⅲ級(jí)41例，Ⅳ級(jí)37例，Ⅴ級(jí)22例。GCS評(píng)分：3～5分者58例，6～8分者42例；出血量(按多田公式計(jì)算)50～70 mL 43例，71～99 mL 34例，>100 mL 23例。按隨機(jī)的原則將患者分為小骨窗組和標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組,2組年齡、GCS評(píng)分、出血量等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

1.2.1 小骨窗組手術(shù)方法 根據(jù)腦CT定位，選取頭皮縱行或斜行約3 cm直切口切開(kāi)后，顱骨鉆孔擴(kuò)大成直徑約2.5 cm的骨窗，“十”字切開(kāi)硬膜，在腦表面無(wú)血管區(qū)電灼皮質(zhì)，腦穿針證實(shí)血腫后，抽出血腫中部分液體，腦壓下降后，沿穿刺針道鈍性分入血腫腔，延不同方向清除視野范圍內(nèi)的血腫，血腫腔壁用止血紗布貼覆即可，術(shù)后血腫腔放置引流管，從頭皮另戳孔引出，常規(guī)關(guān)顱。

表1 2組一般資料比較

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣手術(shù)方法[4]手術(shù)切口前起自耳前1 cm，向上至頂結(jié)節(jié)處，轉(zhuǎn)向內(nèi)上至中線旁2 cm，平行向前至額部發(fā)際前方。開(kāi)顱骨瓣前界至額極，下界平顴弓，后達(dá)乳突前方，蝶骨嵴向深部咬除，顯露蝶骨平臺(tái)，盡量擴(kuò)大顳底部的去骨范圍。在打開(kāi)硬腦膜前或打開(kāi)硬腦膜后用腦穿針經(jīng)皮質(zhì)進(jìn)行血腫穿刺，并抽取部分未凝血液或血凝塊，可使腦壓迅速下降，有利于后繼的手術(shù)順利操作。再馬蹄形剪開(kāi)硬膜，自顳葉腦回之間開(kāi)放1～2 cm或經(jīng)側(cè)裂入路進(jìn)入腦組織清除血腫。清除顱內(nèi)積血及壞死組織后，硬膜敞開(kāi)。血腫腔壁用止血紗布貼覆即可，術(shù)后血腫腔放置引流管，從頭皮另戳孔引出，常規(guī)關(guān)顱。

1.2.3 手術(shù)后處理 ①血壓控制，血壓不能過(guò)高或者過(guò)低。慢性高血壓病患者血壓過(guò)低可導(dǎo)致低灌注，引發(fā)缺血損害，合并高顱壓的意識(shí)障礙患者尤甚[5]。②預(yù)防感染及估計(jì)清醒困難者，早期氣管切開(kāi)。③術(shù)后24 h常規(guī)復(fù)查腦CT，了解顱內(nèi)情況及有無(wú)殘留血腫，如殘留血腫≥20 mL，可經(jīng)引流管注入尿激酶1萬(wàn)IU，每天1～2次，一般3 d后再次復(fù)查腦CT。④加強(qiáng)護(hù)理，防治各種并發(fā)癥，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，營(yíng)養(yǎng)支持等。

1.3 觀察內(nèi)容及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 血腫清除滿意度 血腫清除滿意度是指手術(shù)24 h后，復(fù)查腦CT提示血腫殘余的程度。如果血腫殘余<20%，手術(shù)目的達(dá)到，認(rèn)為滿意；如果血腫殘余≥20%，認(rèn)為不滿意，需要用尿激酶溶解殘余的血腫，一般溶解3～5次后，再次復(fù)查腦CT，血腫清除均滿意。

1.3.2 近期療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療后1個(gè)月，根據(jù)格拉斯哥功能缺損量表進(jìn)行對(duì)比分析，格拉斯哥功能缺損量表分5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：恢復(fù)良好，能正常生活，有輕度神經(jīng)障礙；良：中度病殘，但生活自理；重度病殘，意識(shí)清楚，生活不能自理；植物生存；死亡。本研究中，有效=優(yōu)+良+重度病殘，無(wú)效=植物生存+死亡。

1.3.3 遠(yuǎn)期療效 從術(shù)后3個(gè)月日常生活能力改善情況以及意識(shí)狀態(tài)的好轉(zhuǎn)情況進(jìn)行對(duì)比分析，其中日常生活能力采用ADL分級(jí)方法[3]進(jìn)行評(píng)定。Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)日常生活能力；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)：需他人幫助，扶拐可行走；Ⅳ級(jí)：臥床但意識(shí)清楚；Ⅴ級(jí)：植物生存；Ⅵ級(jí)：死亡。本研究中Ⅰ～Ⅲ級(jí)為治愈，Ⅳ～Ⅴ級(jí)為病殘，Ⅵ級(jí)為死亡。

2 結(jié) 果

2.1 2組血腫清除滿意率比較 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組血腫清除的滿意44例，滿意率為90%；小骨窗組滿意43例，滿意率為84%。2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組術(shù)后療效比較 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組近期和遠(yuǎn)期有效率均顯著高于小骨窗組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組近期及遠(yuǎn)期療效比較 例(%)

3 討 論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 高血壓腦出血在急性腦血管病中占20%～30%是腦血管疾病中病死率最高的疾病，尤其是Ⅲ級(jí)以上的高血壓腦出血發(fā)生后，由于血腫量大，壓迫丘腦、腦干形成腦疝而危及患者生命。而且血腫周圍腦組織受到擠壓，腦組織發(fā)生缺血、缺氧、水腫、壞死。此外血塊溶解后還會(huì)產(chǎn)生具有血管活性的激肽、組胺、5-羥色胺等有毒物質(zhì)[6]，進(jìn)一步擾亂腦的代謝。所以，應(yīng)迅速清除血腫、解除腦組織受壓、阻止有毒物質(zhì)對(duì)腦組織的進(jìn)一步損害，為促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。高血壓腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)分為超早期(發(fā)病7 h內(nèi))、早期(發(fā)病后1～2 d)及延期(發(fā)病3 d后)手術(shù)[7]。目前研究認(rèn)為超早期(發(fā)病后6～7 h)手術(shù)對(duì)提高存活率，降低病死率至關(guān)重要。尤其是對(duì)于Ⅲ級(jí)以上的高血壓腦出血患者，患者神志昏迷，甚至已合并腦疝，病情往往是處于急性進(jìn)展中，過(guò)分等待“病情的穩(wěn)定”，勢(shì)必使多數(shù)患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)，導(dǎo)致死亡。能否有效搶救其生命，已成為首要的治療目的，應(yīng)該盡早清除血腫，有效止血,在神經(jīng)細(xì)胞還未壓迫壞死或者毒物未吸收之前手術(shù)，神經(jīng)細(xì)胞一旦壞死是不可逆的。這樣，才能對(duì)挽救患者的生命創(chuàng)造條件。

3.2 手術(shù)方式選擇 目前治療高血壓腦出血常用的手術(shù)方式包括微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣血腫清除術(shù)以及神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)是將穿刺針或引流管精確置于血腫腔內(nèi)吸除血腫、血腫腔內(nèi)注入尿激酶溶解血腫的手術(shù)方法，該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)患者創(chuàng)傷小，但其無(wú)法在直視下止血和減壓不充分的缺點(diǎn)限制了其應(yīng)用。小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)具有切口小、損傷小、腦組織損傷相對(duì)輕、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但該方法對(duì)于Ⅲ級(jí)以上高血壓腦出血患者，術(shù)后不能有效減壓是手術(shù)最大局限性，且在清除血腫和急性減壓后，由于無(wú)法有效降低顱內(nèi)壓和改善腦部血液循環(huán)，容易導(dǎo)致腦膨出和腦組織嵌頓，形成切口疝，影響患者的預(yù)后。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣血腫清除術(shù)具有血腫清除徹底、止血效果好、有效降低顱內(nèi)高壓等優(yōu)點(diǎn)，有時(shí)還能切除顳肌及非功能區(qū)腦組織作內(nèi)減壓[8]，特別適用于已經(jīng)發(fā)生腦疝的患者，但是該術(shù)式切口大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者恢復(fù)慢，對(duì)于行去骨瓣減壓術(shù)者可遺留顱骨缺損、二次手術(shù)等問(wèn)題；神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)，從額中回入路，避免了功能區(qū)的損傷，更有利于患者的功能恢復(fù)，可是，一旦遇到較大活動(dòng)性出血點(diǎn)，觀察鏡無(wú)法發(fā)揮作用，止血困難，往往需中轉(zhuǎn)開(kāi)顱手術(shù)，既加大手術(shù)創(chuàng)傷，又延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[9]。

不同手術(shù)方式各有其優(yōu)缺點(diǎn)，手術(shù)方式的選擇直接關(guān)系到患者的預(yù)后。Ⅲ級(jí)以上的高血壓腦出血患者，發(fā)病后意識(shí)障礙程度嚴(yán)重，如何才能更好地改善預(yù)后一直是研究的課題。本研究結(jié)果顯示，2組在血腫清除方面均有很好的效果；從治療近期及遠(yuǎn)期效果上考慮，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣要比小骨窗在治療高血壓腦出血方面效果好，其原因可能與顱內(nèi)血腫清除減壓徹底、腦干未繼發(fā)受壓有關(guān)，該術(shù)式可增加腦代償容積約79 mL(約占正常成人顱腔容積5.5%[10])，為術(shù)后腦水腫提供了更大的緩沖空間。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)能夠顯著降低顱內(nèi)高壓，改善腦組織缺氧缺血狀態(tài)，同時(shí)增加顱腔容積，最大限度保護(hù)腦干等腦組織，近期及遠(yuǎn)期療效確切。

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)雖然對(duì)頭皮和顱骨損傷較大，但對(duì)腦組織損傷小。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意精細(xì)操作，力求把手術(shù)的損傷降到最低限度。筆者體會(huì)，術(shù)中應(yīng)特別注意輕柔牽拉腦組織，避免吸引器盲目吸引；對(duì)重要功能區(qū)的血腫，不一味追求徹底清除，造成更嚴(yán)重的腦組織損傷，影響預(yù)后[11]；不宜將血腫整塊取出，而應(yīng)將血腫用電凝分成幾塊后緩慢吸除，滲血用腦棉壓迫及止血紗布貼覆即可，出現(xiàn)活動(dòng)性出血才能使用電凝止血。術(shù)中應(yīng)使用人工硬膜減張縫合硬腦膜，有效建立腦生理屏障，防止腦組織在骨窗緣嵌頓導(dǎo)致的二次損傷，降低神經(jīng)功能的障礙的程度。本研究結(jié)果顯示,標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療Ⅲ級(jí)以上高血壓腦出血患者病死率為8%,低于文獻(xiàn)[12]報(bào)道的20%～40%。顯然，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在降低病死率、緩解腦膨出及腦梗死的發(fā)生均有明顯效果。另外，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)對(duì)設(shè)備要求低，在基層醫(yī)院即可開(kāi)展，既節(jié)省了患者轉(zhuǎn)送及治療時(shí)間，也減少了轉(zhuǎn)院過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)[13]。當(dāng)然，由于基層醫(yī)院設(shè)備的限制，本研究沒(méi)有對(duì)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行比較，僅比較了小骨窗及標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣兩種手術(shù)方式，存在著一定的局限性。由于患者數(shù)量有限，尚需要大樣本的病例進(jìn)行臨床研究。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)能迅速清除血腫，制止出血，緩解顱內(nèi)壓增高，解除腦受壓，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，是治療Ⅲ級(jí)以上高血壓腦出血患者一種有效治療方法，超早期施術(shù)可明顯降低致死率及致殘率，臨床效果滿意，尤其適合基層醫(yī)院患者的手術(shù)治療，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.34.017

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1008-8849(2014)34-3813-03

2014-03-30