針刺配合綜合康復訓練治療腦卒中后吞咽功能障礙的療效

羅鳳萍 許夢雅 劉合玉 (鄭州大學第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450014)

吞咽障礙是腦卒中患者常見的重要并發(fā)癥之一，嚴重影響患者的生活質量，探討腦卒中后吞咽障礙的治療方法，對減少其并發(fā)癥、提高腦卒中病人的生活質量有著重要意義。本文就我科進行針刺配合綜合康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙的治療效果進行臨床評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例患者均符合1995年全國第四屆腦血管病會議制訂的診斷標準〔1〕，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診。臨床主訴均有飲水嗆咳、進食困難等吞咽障礙，發(fā)病后采用鼻胃管鼻飼。意識清楚，無嚴重認知障礙，能理解執(zhí)行治療人員的基本指令，可配合檢查和治療，且病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。腦梗死14例，腦出血10例，腦基底核及內囊病變引起的假性球麻痹16例，腦干病變引起的真性球麻痹6例。排除由腦腫瘤、肌病、周圍神經(jīng)病及運動神經(jīng)元病等所致的吞咽障礙病人。將46例患者隨機分為針刺康復訓練組 (治療組)和康復訓練組 (對照組)，治療組23例，其中男14例，女9例;年齡 (52.7±3.5)歲，病程 (10.87±2.45)d;神經(jīng)功能缺失評分〔2〕為 (26.58±6.41)分。對照組23例，其中男15例，女 8例;年齡 (53.2±3.7)歲，病程 (11.24±2.75)d;神經(jīng)功能缺失評分為 (26.56±6.45)分。開始治療時間最短為10 d，最長為4 w。治療組以針刺配合吞咽康復訓練方法，對照組僅以吞咽康復訓練方法。兩組年齡、性別、腦血管疾病類型、吞咽障礙程度及康復介入時間等無統(tǒng)計學差異 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 針刺治療方法 取翳風、風池、風府、供血 (風池穴直下1.5寸)、廉泉、側廉泉 (廉泉旁開0.5寸)、太沖、足三里、三陰交、豐隆。針刺方法：局部消毒后，翳風穴針尖向鼻尖方向進針1寸，針感向喉部傳導;風池穴針尖向同側喉結進針1.5寸，使針感向喉部傳導，以咽喉麻脹為宜;風府穴向喉結方向直刺1寸，手法同風池穴;供血穴刺法同風池穴;廉泉穴刺向舌根部1.5～2寸，大幅度提插;側廉泉穴刺法同廉泉穴;太沖、足三里、三陰交、豐隆穴進針后以得氣為度。除廉泉、側廉泉穴不留針外;其他穴每次留針30 min，每天治療1次，10 d為1個療程，休息2～3 d。

1.2.2 吞咽康復訓練方法 由康復師訓練治療。咽部刺激與空吞咽：患者取座位或45°半仰臥位，用檸檬味冰棒輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后做咳嗽及空吞咽動作，共3～5次。舌運動訓練：即舌向前、左、右反復伸展，反復緊抵左右口角、上腭及上、下牙齦，伸舌不充分時，可用紗布裹住舌尖輕牽拉，然后用力縮舌，促進舌的前后運動。屏氣、發(fā)聲訓練：先囑患者屏氣張口發(fā)“a”音，再發(fā)“u”或“f”音，然后發(fā)“ba”音，一組音符連續(xù)訓練3～5次，每次每個音符連續(xù)發(fā)音5～10個。咀嚼肌訓練：做吸吮及張、閉口、鼓腮吐氣動作，以鍛煉頰部肌肉和口輪匝肌。促進吞咽反射訓練：用手指上下摩擦甲狀軟骨至下頜下方的皮膚，引起下頜的上下運動和舌部前后運動，繼而引起吞咽動作。攝食訓練：進食時取30°～45°仰臥位，頸部盡量前屈位，頭向健側傾斜，偏癱側肩部墊起，選用果凍樣食物，少量開始(3～5 ml)，患者完成一次吞咽后再進食下一次，逐漸增加糊狀、半固體、固體食物。定時、定量，避免出現(xiàn)誤咽。每日1次，時間30～45 min，10 d為1個療程。

1.3 療效評定標準

1.3.1 吞咽障礙的評定標準 采用洼田飲水試驗作為吞咽障礙的評測標準〔2〕。在開始治療前進行首次評定，療程后進行末次評定，均由同一康復師評定。讓病人端坐，喝下30 ml溫開水，觀察所需時間及嗆咳情況，同時觀察不同食物吞咽情況。評分標準：1分：能順利1次并在5 s內咽下，無嗆咳、停頓;2分：1次飲完，但超過5 s或分2次飲完，但無嗆咳、停頓;3分：能1次飲完，但有嗆咳;4分：要分2次飲完且有嗆咳;5分：有嗆咳，不能全部飲完。

1.3.2 療效標準 基本治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗達1～2分。明顯好轉：吞咽障礙明顯改善，基本能進食，不需鼻飼，有嗆咳，飲水試驗達3分。好轉：能部分進食，需靜脈補充營養(yǎng)，飲水試驗達4分。無效：不能經(jīng)口進食，飲水試驗5分。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS11.0軟件對兩組患者治療前后的飲水試驗評分進行配對t檢驗;率的比較采用χ2檢驗。

2結果

2.1 兩組療效比較 經(jīng)過1～2個療程的治療后，兩組患者的吞咽功能均得到改善。治療組基本治愈10例 (43.48%)，明顯好轉7例 (30.43%)，好轉4例 (17.39%)，無效2例(8.70%)，總有效率91.30% 。對照組基本治愈5例

(21.74%)、明顯好轉 6例 (26.09%)、好轉 7例(30.43%)，無效5例 (21.74%)，總有效率78.26%，治療組療效優(yōu)于對照組 (P＜0.05)。

2.2 洼田飲水試驗評分 觀察組治療前為 (5.23±0.49)分，治療后為 (1.83±0.35)分;對照組治療前為 (5.68±0.62)分，治療后為 (3.00±0.46)分，觀察組治療后的評分低于對照組 (P＜0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療組并發(fā)癥發(fā)生率為17.39%，其中吸入性肺炎2例 (8.70%)，脫水2例(8.70%)，無營養(yǎng)不良、腹瀉及死亡發(fā)生。對照組并發(fā)癥發(fā)生率為60.87% ，其中吸入性肺炎5例 (21.74%)，脫水4例(17.39%)，腹瀉2例(8.70%)營養(yǎng)不良3例(13.04%)例，無死亡發(fā)生。治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組 (P＜0.01)。

3討論

腦卒中后吞咽障礙屬中醫(yī)學“中風、喑靡、喉痹”范疇。中醫(yī)學認為，吞咽困難則是瘀血與痰濁互結，經(jīng)絡受阻，清竅受蒙，舌咽失濡，本虛標實的臨床表現(xiàn)。本病病變在腦，表現(xiàn)在口舌、咽喉。廉泉穴系陰維脈、任脈之會穴，治“舌根急縮，下食難”(《銅人》)風府穴是足太陽、督脈和陽維脈之會穴，可疏解腦府之內風，治中風舌緩， (《類經(jīng)圖翼》)，翳風穴屬手少陽經(jīng)，風池穴，供血穴屬足少陽經(jīng)，五穴針感均向咽喉部傳導，有去痰通絡、開竅利咽之功?，F(xiàn)代研究以風府、風池、翳風、廉泉，供血五穴均位頸項部，針刺諸穴有利于改善椎基底動脈的供血，減輕腦組織的損害，提高腦組織的代償能力，增加腦代謝營養(yǎng)，促進神經(jīng)遞質傳導功能，修復損傷腦組織。而針刺廉泉，側廉泉可以直接調整頦舌肌的伸曲、咽縮肌的吞咽功能和環(huán)甲肌的發(fā)音功能〔3〕。因此，本觀察采用頸項部相應的俞穴進行針刺，起到了醒腦開竅去痰、通舌絡利咽喉的功效?，F(xiàn)代康復醫(yī)學認為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結構或功能上具有重組能力或可塑性〔4〕。對吞咽功能障礙患者在針刺的基礎上配合吞咽康復訓練，是通過不斷地向中樞輸入刺激信息，提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和修復能力，形成新的傳導通路，同時防止咽部肌肉失用性萎縮，最大限度地恢復吞咽功能。但是這種中樞神經(jīng)功能重組不是自然發(fā)生的，而是接受刺激、反復訓練與學習的結果〔5〕。

1 全國第四次腦血管病學術會議.腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(1995)〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996;29(6)：381-3.

2 大西幸子，孫啟良.攝食·吞咽障礙康復實用技術〔M〕.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2000：6.

3 高維濱，盛國濱，姚鳳珍，等.針刺治療真性延髓麻痹90例臨床觀察〔J〕. 中國針灸，2000;20(3)：149-50.

4 張 婧，王擁軍，張姍姍.卒中后吞咽困難的臨床檢查及康復方法的選擇〔J〕.中國康復理論與實踐，2004;10(10)：632-3.

5 Rocksmith ER，Reding MJ.New developments in stroke rehabilitation〔J〕.Curr Atheroscler Rep，2002;4(4)：277-384.