影響急診老年患者心肺復(fù)蘇成功的相關(guān)因素

楊 琳 (武漢市第十一醫(yī)院急診科，湖北 武漢 430015)

影響急診老年患者心肺復(fù)蘇成功的相關(guān)因素

楊 琳 (武漢市第十一醫(yī)院急診科，湖北 武漢 430015)

目的 探討影響急診老年患者心肺復(fù)蘇(CPR)成功的相關(guān)因素。方法 回顧性分析2006年1月至2012年1月該院急診科行心肺復(fù)蘇的148例老年患者資料，按照心肺復(fù)蘇成功與否，將其分為心肺復(fù)蘇成功組與失敗組，比較兩組之間CPR開始時(shí)間、發(fā)病地點(diǎn)、病因、復(fù)蘇藥物、電擊除顫、氣管插管等相關(guān)因素的差別。結(jié)果 148例老年心肺復(fù)蘇患者，23例復(fù)蘇成功，125例失敗，復(fù)蘇成功率15.5%。兩組之間CPR開始時(shí)間(從心搏驟停至CPR開始時(shí)間)、發(fā)病地點(diǎn)、腎上腺素用量、病因比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而在性別、胺碘酮用量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 急診老年患者CPR成功率較低，普及全社會(huì)急救意識(shí)、盡早識(shí)別心搏驟停、及早CPR、及早氣管插管和及早電擊復(fù)律等，是提高急診老年患者CPR成功的關(guān)鍵。

心肺復(fù)蘇;急診

心臟呼吸驟停是急診科常遇到的危急情況，及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇(CPR)對(duì)于挽救患者生命具有極其重要意義。老年人作為一類特殊人群，由于各器官代償功能減退，且常合并多種慢性疾病，給CPR增加了更多的難度。如何提高急診老年人CPR的成功率是急診醫(yī)師重要關(guān)注的問題。本研究通過回顧性分析我院急診科CPR老年患者資料，旨在探討影響急診老年人CPR成功的相關(guān)因素，總結(jié)有益經(jīng)驗(yàn)，以便提高急診老年人CPR的成功率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析我院急診科2006年1月至2012年1月收治的老年CPR 148例患者病歷資料，男107例，女41例，年齡60～82〔平均(68.13±10.59)〕歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲;在院外或急診窗口發(fā)生呼吸心搏驟停進(jìn)行CPR搶救后轉(zhuǎn)入急診監(jiān)護(hù)室繼續(xù)CPR搶救;在急診觀察病房住院期間發(fā)生呼吸心跳停搏而進(jìn)行CPR。排除標(biāo)準(zhǔn)：院外發(fā)生呼吸心搏驟停明確＞30 min，患者家屬不同意CPR，CPR過程中家屬不愿意氣管插管、電擊除顫、深靜脈穿刺，CPR過程中家屬放棄繼續(xù)治療，院前和院內(nèi)已出現(xiàn)不可逆的死亡體征如尸斑、尸僵。

1.2 方法

1.2.1 心臟驟停診斷標(biāo)準(zhǔn) ①突然意識(shí)喪失或抽搐;②心音及大動(dòng)脈搏動(dòng)消失;③呼吸停止;④瞳孔散大;⑤心電顯示心跳停止(包括室顫、無脈搏性心動(dòng)過速、心室停頓和無脈搏電活動(dòng))。

1.2.2 分組標(biāo)準(zhǔn) CPR成功標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)恢復(fù)，心電圖顯示心跳恢復(fù)、節(jié)律規(guī)則，出現(xiàn)自主呼吸，周圍動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，顏面部、口唇指甲顏色由青紫轉(zhuǎn)為紅潤，心臟在自主心律或起搏心律下能維持血壓≥90/60 mmHg或平均動(dòng)脈壓≥60 mmHg，瞳孔由大變小、有眼球活動(dòng)、睫毛反射和對(duì)光反射出現(xiàn)。終止復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)采用各種措施搶救治療60 min后仍無自主循環(huán)出現(xiàn)，則終止復(fù)蘇。按照上訴CPR成功標(biāo)準(zhǔn)，將入選對(duì)象分為CPR成功組和失敗組，記錄兩組入選患者相關(guān)資料。

1.2.3 復(fù)蘇方法 參照國際CPR 2005指南〔1〕，運(yùn)用徒手胸外心臟按壓、盡早電擊除顫、氣管插管、機(jī)械通氣、靜脈注射腎上腺素、抗心律失常等方法;頭部低溫、脫水、納洛酮等腦復(fù)蘇法。CPR開始10 min后再考慮用碳酸氫鈉;同時(shí)治療原發(fā)病。所有患者均予心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。凡經(jīng)正規(guī)CPR持續(xù)60 min以上，仍無自主循環(huán)則終止CPR。復(fù)蘇成功后根據(jù)病情、病因進(jìn)一步進(jìn)行高級(jí)復(fù)蘇及生命支持等相應(yīng)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

148例老年CPR患者，23例復(fù)蘇成功，125例失敗，復(fù)蘇成功率15.5%。兩組在搶救地點(diǎn)、搶救時(shí)間、搶救半徑、除顫、氣管插管、病因方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而在性別、胺碘酮用量方面方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組相關(guān)因素比較(n±s)

表1 兩組相關(guān)因素比較(n±s)

指標(biāo) 成功組(n=23)失敗組(n=125)t或χ2值P 值15 49 5.358 0.019院外 8 76 CPR開始時(shí)間 ≤5 min 17 54 7.342 0.006＞5 min 6 71 CPR開始時(shí)間(min) 7.32±1.65 12.54±2.71 5.691 0.017除顫 是 14 49 3.731 0.045否9 76腎上腺素 ≤5 mg 18 32 24.081＜0.001＞5 mg 5 93腎上腺素用量(mg) 3.14±0.81 5.35±1.34 4.121 0.021胺碘酮用量(mg) 917.52±71.32 920.59±68.33 1.230 0.570氣管插管 是 11 34 3.906 0.045否12 91心源性疾病 是 13 37 6.294 0.017否10 88性別 男 17 90 0.035 0.851女6 35搶救半徑 ≤6 m 17 32 20.474＜0.001搶救地點(diǎn) 院內(nèi)＞6 m 6 93

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，盡管CPR技術(shù)取得了巨大進(jìn)展，但目前我國整體復(fù)蘇水平仍然較低?？赡芘c老年人器官功能退化、代償功能差，對(duì)藥物反應(yīng)敏感性差等有關(guān)，Herlitz等〔2〕研究表明高齡是影響CPR預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此總結(jié)急診老年患者CPR經(jīng)驗(yàn)具有重要意義。

有研究顯示在院內(nèi)或監(jiān)護(hù)病房發(fā)生的呼吸心跳停止的緊急復(fù)蘇成功率達(dá)50%以上〔2〕。院內(nèi)復(fù)蘇一般均由急診科醫(yī)務(wù)人員實(shí)施。因此，加強(qiáng)急救知識(shí)宣傳及CPR知識(shí)的指導(dǎo)，提高全社會(huì)急救意識(shí)，使現(xiàn)場(chǎng)每一位目擊者能夠在第一時(shí)間對(duì)患者心臟驟停實(shí)施CPR，具有重要意義。心搏驟停10 s患者出現(xiàn)意識(shí)喪失，驟停1 min自主呼吸逐漸停止，3 min開始出現(xiàn)腦水腫，6 min出現(xiàn)不可逆腦損害。有研究顯示，4 min內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇可能有50%的患者被救活;4～6 min開始復(fù)蘇者，10%可以救活;超過6 min者存活率僅4%;10 min以上開始復(fù)蘇者，存活的可能性更小。因此，CPR的關(guān)鍵時(shí)期應(yīng)在心搏驟停4～6 min以內(nèi)。辛正宏等〔3〕研究顯示呼吸心跳停止后立即CPR其成功率達(dá)82.3%。資料顯示，早期、有效的CPR是成功復(fù)蘇的關(guān)鍵，復(fù)蘇開始的時(shí)間越早，復(fù)蘇的成功率越高〔1〕。隨著時(shí)間的延長，復(fù)蘇的成功率逐漸降低，存活率也越低〔4〕。老年急診患者搶救半徑＞6 m CPR成功率分別明顯低于搶救半徑＜6 m，也表明欲提高急診CPR成功率，必須縮短急救半徑和急救反應(yīng)時(shí)間。

國際指南推薦的復(fù)蘇藥物仍以腎上腺素為首選〔4〕，但對(duì)于CPR中腎上腺素的使用劑量，目前仍存較大爭(zhēng)議。CPR時(shí)使用腎上腺素可增加冠狀動(dòng)脈的血流量，增強(qiáng)心血管緊張度，改變自主循環(huán)恢復(fù)。老年患者由于生理功能減退、藥物代謝慢、機(jī)體在缺氧后對(duì)藥物的反應(yīng)敏感性差，臨床工作中腎上腺素有大劑量使用趨勢(shì)，然而大劑量腎上腺素的蓄積可能會(huì)使心內(nèi)膜下血管收縮，惡化血流動(dòng)力學(xué)，增加心肌耗氧，加重心肌缺血，增加心功能不全的發(fā)生率，引起心律失常，增加病死率〔5〕。因此，建議CPR時(shí)盡量減少腎上腺素的應(yīng)用劑量。

病因分析中發(fā)現(xiàn)，老年人多數(shù)合并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，其中心血管疾病、腦血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病是主要病因，也是影響CPR成功率的重要因素。從資料中看出，心血管疾病仍是導(dǎo)致心跳呼吸驟停的重要原因，主要原因是心肌梗死和終末期心衰，其中大部分患者因室顫和心源性休克而導(dǎo)致心跳驟停，在發(fā)現(xiàn)室顫后立即行電除顫，為挽救患者的生命起到了關(guān)鍵的作用。非心源性疾病多為腦血管疾病，最多是高血壓腦出血，生命中樞受影響，長時(shí)間處于昏迷狀態(tài)，易繼發(fā)呼吸道感染及營養(yǎng)不良。

早期除顫也是患者心搏驟停后存活的關(guān)鍵，心搏驟停最常見的初始心率是室顫，電擊除顫是治療室顫最有效的手段，除顫成功率隨時(shí)間的延長而明顯降低，若不及時(shí)有效終止室顫，患者可在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖彝ｎD等更加難治的心律失?！?〕。未除顫多在胸外心臟按壓一段時(shí)間心臟不復(fù)跳時(shí)才給予藥物，治療常常被延遲。由此表明，早期除顫有提高復(fù)蘇成功率的作用，特別是對(duì)心肌梗死的室顫，電擊除顫可有效恢復(fù)自主心律。

大量臨床經(jīng)驗(yàn)表明，急診搶救過程中，及時(shí)有效的氣管插管可以明顯提高病人的存活率，早期氣管插管后，保持呼吸道通暢，病人的病死率明顯下降〔7〕。老年患者常存在氣道不暢、誤吸、大量痰液、中樞性呼吸功能障礙等情況，若不及時(shí)氣管插管，會(huì)導(dǎo)致各臟器缺氧水腫，從而失去救治機(jī)會(huì)〔8〕。

綜上所述，急診老年患者CPR成功率較低，急診老年患者CPR成功率受多種因素的影響，提高全社會(huì)急救意識(shí)、及早CPR、盡早電除顫、及早氣管插管仍是急診老年患者CPR成功的關(guān)鍵，對(duì)于提高CPR的成功率具有重要的臨床意義。

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4 Herlitz J，Bang A，Alsen B，et al.Characteristics and outcome among patients suffering f rom in hospit al cardiac arrest in relat ion t o the interval betw een collapse and start of CPR〔J〕.Resuscitation，2002;53(1)：21-7.

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7 陳德俊，陳尊發(fā)，陳木有，等.早期氣管插管在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用〔J〕. 廣東醫(yī)學(xué)，2003;1424(10)：1117-8.

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R541

〕 A

〕 1005-9202(2012)22-4883-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.22.013

楊 琳(1970-)，女，主治醫(yī)師，主要從事急診內(nèi)科疾病的臨床診治研究。

〔2012-04-01收稿 2012-08-09修回〕

(編輯 袁左鳴)