老年尿毒癥患者高通量透析臨床研究新進(jìn)展

史媛媛 吳淑華 陳 雪 馬新利 段 平 李溪娟 楊新平 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 3004)

隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展，老年維持性血液透析患者的生存率得到了極大的提高。但是透析的遠(yuǎn)期并發(fā)癥成為影響患者生存時(shí)間及質(zhì)量的重要因素。目前許多臨床試驗(yàn)證實(shí)了高通量透析的臨床優(yōu)勢(shì)，降低透析患者心、腦血管事件的死亡率〔1〕。以下對(duì)近年高通量透析臨床研究新進(jìn)展做一綜述。

1 高通量透析的定義

高通量血液透析(high-fluxhemodialysis，HFHD)是用高通量血液濾器在容量控制的血液透析機(jī)上進(jìn)行常規(guī)血液透析的一種技術(shù)。由于高分子聚合物膜具有很高的擴(kuò)散性能和水力學(xué)通透性，因而在透析中能有更多的且分子量更大的溶質(zhì)從血液移到透析液中，高通量即指此而言，而并非指透析液的流量，但若同時(shí)提高血液及透析液流速，透析效果會(huì)進(jìn)一步提高〔2〕。HFHD屬于一種高效血液凈化方法。

2 高通量透析的要求

高通量透析器:膜面積1.5～2.1 m2，膜超濾系數(shù) Kuf≥20 ml·h-1·mmHg-1，尿素清除率 ＞ 200 ml/L〔3〕，尿素 KoA ＞600 ml/min，β2-微球蛋白(β2-MG)清除率 ＞40 ml/min 透析機(jī):血泵速度達(dá)500 ml/min，透析液的速度達(dá)500～1 000 ml/min，有容量超濾控制系統(tǒng)或有在線產(chǎn)生HDF和HF置換液的裝置。超純水:雙反滲水。超純碳酸氫鹽透析液，以在線碳酸氫鹽濃縮液為佳。常規(guī)清潔和消毒機(jī)器，避免細(xì)菌污染。治療方式:使用高通量透析器進(jìn)行的透析即為高通量透析(HFHD)。血液濾過(guò)(HF):選用高通量透析器，置換液多為機(jī)器在線產(chǎn)生，后稀釋置換量(L)=患者體重×0.55×kt/V，前稀釋置換量(L)=患者體重×0.55×2;血液透析濾過(guò)(HDF)，使用高通量透析器，血流速度 Qb=350～450 ml/min，Qd=600～800 ml/min，后稀釋置換量液速度為血流速度1/3，前稀釋置換液速度為血流速度1/2。

3 高通量透析的臨床研究

3.1 高通量透析對(duì)血液透析患者心血管疾病的影響心腦血管疾病被認(rèn)為是維持性血液透析患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥和主要的死亡原因〔4〕，如同普通人群一樣，炎癥狀態(tài)和脂質(zhì)代謝紊亂也是MHD患者并發(fā)心腦血管疾病的重要因素〔5〕。Pisetkul等〔6〕的研究表明維持性血液透析患者體內(nèi)存在微炎癥狀態(tài)，這種微炎癥狀態(tài)可通過(guò)不同機(jī)制導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病的發(fā)生。hsCRP是急時(shí)相反應(yīng)蛋白的主要成分之一，可作為慢性腎功能不全和維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的標(biāo)志物。在終末期腎衰患者的研究中，多數(shù)作者發(fā)現(xiàn)hsCRP水平在未透析、血液透析和腹膜透析患者中均較正常人高〔7～10〕。維持性血液透析患者的確存在著微炎癥狀態(tài)，其中主要影響因素是透析膜的生物不相容性及對(duì)炎性遞質(zhì)的清除不充分〔11〕。近年多數(shù)研究證實(shí)高通量合成膜可改善維持性血液透析患者的血脂代謝〔12〕。畢會(huì)等〔13〕采用高通量聚砜膜FX60透析器進(jìn)行高通量透析，經(jīng)1年治療后，血甘油三酯、總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇水平有明顯下降(P＜0.05)，也明顯低于低通量透析組，而低通量透析組治療前后無(wú)明顯變化(P＞0.05)。

HEMO亞組分析顯示，高通量透析降低了20%心臟病死亡危險(xiǎn)，降低13%的心臟病住院和心臟死亡的聯(lián)合終點(diǎn)。對(duì)于開(kāi)始研究時(shí)透析時(shí)間超過(guò)3.7年的患者，高通量透析降低了17%心臟病住院和總死亡的聯(lián)合終點(diǎn)，降低37%的心臟死亡〔14〕。HEMO對(duì)腦血管病的二次分析發(fā)現(xiàn)透析器通量和透析劑量對(duì)總的腦血管疾病(CBVD)的發(fā)生無(wú)影響。亞組分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于開(kāi)始研究時(shí)沒(méi)有CBVD的患者，高通量透析降低52%的CBVD的發(fā)生。對(duì)開(kāi)始研究時(shí)透析時(shí)間＞3.7年的患者，高通量透析降低71%的CBVD的發(fā)生〔15〕。

3.2 高通量透析對(duì)殘余腎功能的保護(hù) 殘余腎功能對(duì)維持ESRD透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、液體平衡、血紅蛋白水平、減少β2-微球蛋白相關(guān)的淀粉樣變和維持良好的生活質(zhì)量起重要作用。McKane等〔16〕比較了CAPD和HF-HD患者殘存腎功能的情況，觀察48個(gè)月，發(fā)現(xiàn)兩組患者的殘余腎功能下降沒(méi)有差異。因此，高通量透析可以保護(hù)殘余腎功能，其效果與持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)相當(dāng)。van Stone〔17〕研究發(fā)現(xiàn)使用銅仿膜的血液透析患者其殘余腎功能下降比合成膜快。有研究比較了聚砜膜透析器復(fù)用(PS)與醋酸維素膜單次使用(CA)對(duì)殘余腎功能的影響，21個(gè)月以前，PS組腎臟平均尿素清除率明顯高于CA組，22個(gè)月以后兩組殘存腎功能下降差異無(wú)顯著性〔18〕。

3.3 高通量透析對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響 營(yíng)養(yǎng)不良是血液透析患者死亡率和發(fā)病率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高通量透析通過(guò)減輕炎癥和增加中分子物質(zhì)的清除改善透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。Marcus等〔19〕研究發(fā)現(xiàn)高通透析升高白蛋白和血肌酐水平。高瘦素水平與透析患者營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。van Tellingen等〔20〕觀察超高通透析能明顯降低瘦素水平。高通量透析能改善患者的貧血和對(duì)EPO的需要量。Ayli等〔21〕對(duì)48例EPO抵抗的患者隨機(jī)分為低通量透析(F6HPS)和高通量透析(F60)治療6月，高通量組EPO劑量未增加，但血紅蛋白增加;低通量組EPO增加，但血紅蛋白未見(jiàn)增加。

3.4 高通量透析對(duì)中分子毒素的清除 自1972年Babb等提出中分子(MMS)學(xué)說(shuō)以來(lái)，人們對(duì)MMS的關(guān)注逐漸增多，中分子物質(zhì)不僅具有生物活性，還可導(dǎo)致尿毒癥綜合征。HFHD增大透析膜的孔徑和通透性可以提高中分子物質(zhì)的清除率。它的臨床運(yùn)用有效彌補(bǔ)了普通透析的不足。2000年龔德華等〔22〕發(fā)現(xiàn)HFHD后MMS下降(35±8)%。相關(guān)臨床研究表明HFD組能有效降低甲狀旁腺激素(PTH)，改善繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)癥，故皮膚瘙癢、腎性骨病等癥狀減輕，薛少清等〔23〕曾經(jīng)報(bào)道高通量透析可降低血磷水平，龔德華等〔24〕發(fā)現(xiàn)HFHD透析組患者血PTH水平顯著低于低通量透析(LFHD)組患者，透析后較LFHD組更有效降低血磷及升高血鈣，相關(guān)性分析顯示，透析前、后血鈣及透析后血磷下降與PTH水平顯著相關(guān)，特別是透析后血磷的下降率與PTH水平關(guān)系更為密切(r=-0.573，P＜0.001)。Widjaja等〔25〕發(fā)現(xiàn)HFHD 能清除瘦素，瘦素是一種中分子物質(zhì)，可降低食欲，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。腎移植后可恢復(fù)正常。Stein等〔26〕發(fā)現(xiàn)用超高通量透析器透析治療后，終末糖基化產(chǎn)物(AGEs)濃度顯著下降。van Tellingen等〔27〕發(fā)現(xiàn)，當(dāng)從HFHD改為超高通量透析時(shí)，同型半胱氨酸濃度顯著下降，吲哚硫酸鹽的濃度也顯著下降，超高通量透析器(纖維素膜)對(duì)白蛋白的通透性高，可能與其對(duì)蛋白結(jié)合的物質(zhì)清除率較高相關(guān)。

3.5 高通量血液透析延遲透析相關(guān)性淀粉樣變性 透析相關(guān)性淀粉樣變(DRA)是長(zhǎng)期透析患者常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，β2-MG在透析患者體內(nèi)聚集是導(dǎo)致DRA的主要原因。β2-MG是一種低分子蛋白，分子質(zhì)量是11 800 D，維持性血透患者由于腎臟無(wú)法清除β2-MG，體內(nèi)濃度較正常人高近50倍，嚴(yán)重影響患者的存活率和生活質(zhì)量〔28〕。低通量透析器對(duì)β2-MG的清除幾乎為零，甚至透析后患者血中β2-MG的水平反升高，并通過(guò)活化補(bǔ)體和血細(xì)胞刺激 β2-MG的合成和(或)釋放〔2〕。Schifft〔29〕等報(bào)道應(yīng)用高通量合成膜透析器進(jìn)行HFHD，淀粉樣變、囊性骨病、腕管綜合征及關(guān)節(jié)病變較低通量合成膜、低通量纖維膜治療組顯著降低，認(rèn)為應(yīng)用高通量合成膜透析器進(jìn)行HFHD可延長(zhǎng) DRA的發(fā)生。朱承松等〔30〕的實(shí)驗(yàn)顯示，單次HFHD以及治療6個(gè)月后，β2-MG的下降與LFHD組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明HFHD治療能夠有效清除β2-MG，LFHD不能清除β2-MG。HEMO研究發(fā)現(xiàn)透析前血清β2-MG與全因死亡明顯相關(guān)(RR:1.11，95%CI 1.05 ～1.19，P=0.001)〔31〕。透析大于3.7年的患者β2-MG清除率或β2-MG Kt/v與全因死亡呈負(fù)相關(guān)，高通量透析明顯降低透析前的β2-MG的水平。Locatelli等〔32〕研究了6 444例接受HD和HDF或HF的患者，以腕管綜合征(CTS)行外科手術(shù)為透析相關(guān)淀粉樣變(DRA)的硬終點(diǎn)。發(fā)現(xiàn)老年、糖尿病是DRA的危險(xiǎn)因素，校正年齡和糖尿病以后，HF或HDF降低42%的CTS外科手術(shù)的危險(xiǎn)。

高通量血液透析是目前常規(guī)血液透析的發(fā)展方向，它的優(yōu)點(diǎn)在于減少長(zhǎng)期透析所致的各種并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量及存活率，而且效價(jià)高，符合國(guó)情。隨著我國(guó)血液透析患者不斷增加，如何能夠在保證治療的同時(shí)盡量降低醫(yī)療費(fèi)用是臨床研究的一個(gè)重要方向。

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