保留子宮全盆底重建26例

高 湛 (鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450052)

保留子宮全盆底重建26例

高 湛 (鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450052)

全盆底重建術(shù);盆底功能障礙;子宮脫垂

隨著人口老齡化加快，女性盆底功能障礙成為影響中老年婦女生活質(zhì)量的常見(jiàn)病，傳統(tǒng)行陰式子宮切除加陰道前后壁修補(bǔ)治療盆腔臟器脫垂，近年來(lái)隨著盆底整體理論的豐富，宮頸周圍環(huán)在維持盆底功能穩(wěn)定中的作用越來(lái)越被人們重視。根據(jù)這一理論，我院婦科采用保留子宮的全盆底重建術(shù)治療復(fù)雜性盆底功能障礙性疾病，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 我院婦科2010年2月至2011年12月共收治盆底功能障礙患者56名，所有患者經(jīng)宮頸排癌、宮腔鏡及彩超檢查排除盆腔臟器器質(zhì)性病變，術(shù)前充分與患者及家屬溝通后有26例患者作為研究對(duì)象實(shí)施保留子宮的全盆底重建術(shù)。26例患者平均年齡66.9歲(46～83歲)，其中12例(46.2%)患者年齡＞70歲。16例(61.5%)患者合并不同程度的內(nèi)科病，如高血壓、冠心病、糖尿病、甲狀腺功能減退、慢性支氣管炎。

1.2 診斷方法 根據(jù)國(guó)際量化分期法(SUMP-POP-Q)對(duì)26例患者在術(shù)前、術(shù)后行POP-Q分度。測(cè)量26例患者陰道前后壁及頂部六個(gè)測(cè)量點(diǎn)(Aa、Ba、Ap、Bp、C、D)與處女膜的距離，測(cè)量患者會(huì)陰體長(zhǎng)度(PH)、生殖孔長(zhǎng)度(GH)、陰道長(zhǎng)度(TVL)，建立POP-Q分度法的3×3格表。26例患者經(jīng)全面評(píng)估，POP-Q分度Ⅱ度2例，Ⅲ度19例，Ⅳ度5例。其中5例患者合并壓力性尿失禁，同時(shí)行TVT-O術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1個(gè)月每日局部涂抹雌三醇軟膏3次，增強(qiáng)陰道黏膜彈性及抗感染能力。術(shù)前2 d流質(zhì)飲食，術(shù)前一天口服聚二乙醇電解質(zhì)散劑并清潔灌腸。術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師充分評(píng)估患者盆腔臟器情況及手術(shù)耐受性，并向患者詳細(xì)交代病情、手術(shù)方式及可能發(fā)生的術(shù)中意外、并發(fā)癥和術(shù)后注意事項(xiàng)，患者選擇手術(shù)方式后簽署知情同意書(shū)。

1.3.2 手術(shù)方法 全盆底懸吊術(shù)包括經(jīng)陰道膀胱陰道筋膜重建，主韌帶、膀胱宮頸韌帶、骶韌帶懸吊及直腸陰道隔重建;壓力性尿失禁采用改良TVT-0術(shù)治療。①全麻下患者取膀胱截石位，金屬導(dǎo)尿管探明膀胱底，在其上1～2 cm處切開(kāi)陰道黏膜，銳性加鈍性分離陰道膀胱間隙，兩側(cè)至恥骨降支內(nèi)側(cè)，向上達(dá)坐骨棘水平。前盆腔重建兩側(cè)出口定位:前切口位于會(huì)陰皺褶外1 cm尿道口水平;后部切口位于前切口外1 cm下2 cm處。前部穿刺針自前切口途徑在恥骨后1 cm處穿出;后部穿刺針自后切口達(dá)坐骨棘前1 cm處穿出。前路補(bǔ)片平鋪放置后，10號(hào)絲線固定補(bǔ)片在膀胱淺筋膜、膀胱宮頸韌帶及主韌帶上。②肛門(mén)外緣3 cm，向后3 cm處為后路穿刺孔。水壓分離陰道后壁，確定坐骨棘位置，經(jīng)臀部后路穿刺孔穿入穿刺針引出補(bǔ)片兩側(cè)翼，將后路補(bǔ)片至于陰道直腸膈內(nèi)，補(bǔ)片前部固定于子宮骶骨韌帶上。

1.4 結(jié)果 26例患者均完成手術(shù)，無(wú)膀胱及直腸損傷發(fā)生，手術(shù)時(shí)間60～110 min，平均80 min。術(shù)中失血50～300 ml，平均168 ml。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染48 h。1例并發(fā)嚴(yán)重糖尿病的86歲患者術(shù)后體溫持續(xù)38.5℃以上，控制血糖并延長(zhǎng)抗生素使用至術(shù)后4 d體溫正常;余患者均體溫正常如期停藥。

術(shù)后26例患者隨訪3～11個(gè)月，無(wú)失訪。無(wú)患者發(fā)生網(wǎng)片侵蝕或機(jī)體排斥。依據(jù)SUMP-POP-Q及問(wèn)卷調(diào)查評(píng)價(jià)手術(shù)效果:26例患者盆腔器官脫垂癥狀全部緩解，盆底結(jié)構(gòu)基本正常，未發(fā)生局部疼痛。5例患者壓力性尿失禁癥狀得到糾正。1例患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)宮頸延長(zhǎng)，子宮脫垂Ⅲ度、陰道前后壁膨出Ⅰ度，術(shù)后10個(gè)月行陰式子宮切除加坐骨棘筋膜固定術(shù)，現(xiàn)該患者恢復(fù)中。

2 討論

女性盆底功能障礙(FPFD)是以盆腔器官脫垂(POP)、壓力性尿失禁(SUI)和盆腔疼痛為主的一組婦科病癥。盆底功能障礙性疾病的產(chǎn)生常與盆底支持薄弱有關(guān)，從而造成盆腔內(nèi)臟器移位、功能異?！?〕。伴有或不伴有壓力性尿失禁的子宮中一重度脫垂及陰道前后壁膨出嚴(yán)重影響婦女，尤其是老年婦女的健康。有調(diào)查顯示60歲以上老年女性患病率高達(dá)73.9%〔2〕。傳統(tǒng)的盆腔臟器脫垂手術(shù)方式為陰式子宮切除加陰道前后壁修補(bǔ)，但文獻(xiàn)報(bào)道其復(fù)發(fā)率約為20% ～40%〔3〕。為降低復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量，各種人工合成的補(bǔ)片和自體移植手術(shù)逐漸展開(kāi)。盆腔臟器脫垂的發(fā)生與自身結(jié)締組織的薄弱有關(guān)，而自身結(jié)締組織的薄弱是全身性的，故所用的自身筋膜組織往往均存在薄弱，因此自身筋膜組織作為重建材料并不適合〔4〕。

Prolift盆底懸吊系統(tǒng)在治療盆底功能障礙中得到日益廣泛的應(yīng)用。Prolift系統(tǒng)有較高的組織相容性，是一種質(zhì)地輕(42.7 g/m2)、薄(0.42 mm)的大孔單絲合成的聚丙烯補(bǔ)片。Prolift全盆底重建系統(tǒng)前部的補(bǔ)片通過(guò)雙側(cè)閉孔將兩根補(bǔ)片臂固定于側(cè)盆壁的盆筋膜腱弓;后部補(bǔ)片位于陰道直腸膈內(nèi)，其兩側(cè)臂通過(guò)骶棘韌帶、坐骨直腸窩以及肛提肌。Prolift全盆底重建修補(bǔ)了前、中、后盆腔，且補(bǔ)片和鄰近的血管、神經(jīng)存在安全的距離，完全模擬盆底筋膜的結(jié)構(gòu)，重建了膀胱陰道筋膜和直腸陰道筋膜并懸吊陰道穹隆，很好地達(dá)到了解剖學(xué)修復(fù)〔5〕。此類補(bǔ)片置入盆底，完全模擬了盆底筋膜的結(jié)構(gòu)，重建膀胱陰道筋膜和直腸陰道筋膜并懸吊陰道穹隆，能夠很好地達(dá)到解剖學(xué)修復(fù)〔6〕。據(jù)統(tǒng)計(jì)，最常見(jiàn)的補(bǔ)片應(yīng)用并發(fā)癥為補(bǔ)片的侵蝕和感染，其發(fā)生率約為1.7%。侵蝕可以通過(guò)將補(bǔ)片置于無(wú)張力狀態(tài)降低其發(fā)生率，術(shù)前應(yīng)用雌激素增加陰道黏膜厚度，術(shù)中盡量多保留陰道壁組織且保持補(bǔ)片處于平鋪狀態(tài)。避免感染的措施有:術(shù)前的抗生素應(yīng)用，術(shù)中仔細(xì)的無(wú)菌操作、避免任何永久性縫線穿透陰道黏膜〔7〕。

盆底重建手術(shù)的治療原則是微創(chuàng)下恢復(fù)盆底解剖和功能。在糾正局部缺陷的同時(shí)還需要兼顧整體的解剖和功能。傳統(tǒng)認(rèn)為盆底重建手術(shù)中切除子宮可以增加手術(shù)成功率，降低復(fù)發(fā)率〔8〕。但隨著盆底整體理論的提出，對(duì)盆底重建術(shù)有了新的認(rèn)識(shí)。在盆底整體理論中，把盆底垂直方向分成前、中、后三個(gè)腔，水平方向分為三個(gè)層面，不同的腔和層面之間的損傷可以是獨(dú)立發(fā)生，也可以是互相影響、共同存在。不同腔室和不同陰道支持軸水平作為一個(gè)整體相互協(xié)調(diào)，相互影響。盆底功能障礙是由于其解剖結(jié)構(gòu)異常引起功能障礙而表現(xiàn)出臨床癥狀，因此，通過(guò)盆底解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)達(dá)到盆底功能的恢復(fù)是盆底重建手術(shù)的重點(diǎn)，這在傳統(tǒng)手術(shù)中未得到充分重視。子宮是盆腔的中心結(jié)構(gòu)，其宮頸環(huán)是主韌帶和宮骶韌帶的附著點(diǎn)，并與盆底筋膜、韌帶相連。在盆底功能障礙中子宮脫垂是結(jié)果而不是病因，這時(shí)如果切除子宮，盆底各筋膜韌帶受力平衡將被打破，有可能加重病情;而如果保留了子宮，相當(dāng)于保留了完整的宮頸周圍環(huán)，同時(shí)通過(guò)補(bǔ)片的應(yīng)用及合理的懸吊可以最大程度恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)，根本解決盆底功能障礙，減少?gòu)?fù)發(fā)。但也有學(xué)者認(rèn)為，保留已失去支持力量的子宮可能成為術(shù)后中盆腔缺陷的危險(xiǎn)因素〔9〕。在本研究26例患者中有1例患者術(shù)后宮頸延長(zhǎng)再次手術(shù)治療，回顧該患者病史，其為76歲女性，術(shù)前患慢性支氣管炎近10年，高血壓Ⅲ級(jí)極高危，子宮脫垂Ⅲ度、陰道前后壁膨出Ⅱ度，術(shù)前考慮患者手術(shù)耐受性差，征求患者家屬意見(jiàn)后行保留子宮全盆底重建，術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)。

綜上所述，保留子宮的盆底重建作為一種新型的手術(shù)方式具有手術(shù)時(shí)間短、出血少的特點(diǎn)，適用于手術(shù)耐受性差的老年女性。但保留的子宮有再發(fā)子宮腫瘤、宮頸病變可能，其手術(shù)安全性、可靠性須長(zhǎng)期大樣本調(diào)查。術(shù)前盆腔影像學(xué)檢查、宮頸癌排查及手術(shù)指征的把握尤為重要。

1 Marcus A，Christian F.Correction of cystocele and stress incontinence with anterior transobturatormesh〔J〕.Eur JObstetGynecol Reprod Biol，2008;136(2):249-53.

2 王建六，曹 冬.北京郊區(qū)女性尿失禁及盆腔臟囂脫垂發(fā)病情況及其對(duì)生活質(zhì)量影響的抽樣調(diào)查〔J〕.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2007;1(1):5-9.

3 Julian TM.The efficacy of Marlex mesh in the repair of severe recurrent vaginal prolapse of the anteriormid vaginal wall〔J〕.Am JObstet Gynecol，1996;175(11):1472-5.

4 Shan DK，Paul EM，Rastinehad AR，et al.Short-term outcome analysis of total pelvic reconstruction with mesh:the vaginal approach〔J〕.JUrol，2004;171(2):263.

5 Reisenauer C，Kirschniak A，Drews U，et al.Anatomical conditions for pelvic floor reconstruction with polypropylene implant and its application for the treatment of vaginal prolapse〔J〕.Eur JObstet Gynecol Reprod Biol，2007;131(2):214-25.

6 張曉紅，王 紅，趙麗君，等.兩種補(bǔ)片在全盆底重建術(shù)中應(yīng)用的比較研究〔J〕.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2009;10(1):5-8.

7 張曉紅王建六.補(bǔ)片在女性盆底重建手術(shù)的應(yīng)用——18例臨床分析〔J〕.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2006;7(1):9-12.

8 Neuman M，F(xiàn)riedman M.Advancedmesh implants for vaginal pelvic floor reconstruction:complications and early follow-up with 232 prolift operations〔J〕.Harefuah，2007;146(12):923-7，999-1000.

9 Reid RI.Repair of recurrent prolapse〔J〕.Best Pract Res Clin ObstetGynecol，2011;25(2):175-96.

R713.4

A

1005-9202(2012)16-3554-0;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.108

高 湛(1979-)，女，主治醫(yī)師，主要從事婦科腫瘤方面研究。

〔2012-01-15收稿 2012-03-10修回〕

(編輯 徐 杰)