老年急性腎衰竭的診治進(jìn)展

朱 鈞 鄧建新(上海奉賢區(qū)奉城醫(yī)院，上海 204)

急性腎衰竭(ARF)是由多種病因引起的，臨床表現(xiàn)為腎功能在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)迅速惡化、體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留、腎小球?yàn)V過率下降以及由此引起的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的臨床綜合征。隨著年齡的增加，由于腎臟結(jié)構(gòu)和生理功能的改變，老年人腎臟重量減輕、腎血管硬化、腎血流量下降、自身血管調(diào)節(jié)能力明顯減低、血管活性物質(zhì)分泌減少、尿濃縮稀釋功能降低、腎臟儲(chǔ)備功能下降等，或常合并有腎臟基礎(chǔ)病變(如高血壓腎損害、糖尿病腎病等)，因此，老年是罹患ARF的高危人群，尤其是醫(yī)院獲得性ARF(HA-ARF)，占住院患者的2% ～7%，占重癥患者的25%〔1，2〕，同時(shí)研究表明老年人對(duì)各種腎損傷因素的敏感性增高，極易發(fā)生ARF，而且年齡越大，發(fā)生ARF的概率越高〔3〕。

1 老年ARF的發(fā)病率

ARF患者平均年齡已從20世紀(jì)50年代的41.3歲上升至80年代的60.5歲，老年 ARF占全部 ARF的35% ～78%〔4〕。65歲以上老年ARF占同期ARF總數(shù)的33%，其中老年HAARF的比例為54%〔5〕。流行病學(xué)調(diào)查顯示，英國(guó)ARF的年發(fā)病率為172/100萬，其中72%以上為70歲以上的老年人;80歲以上老年人ARF的年發(fā)病率為949/100萬，而50歲以下者僅為17/100萬。澳大利亞一項(xiàng)研究表明在20 126例平均年齡為64歲的老年患者中，ARF發(fā)生率為3.7%〔6〕。

2 老年人易發(fā)生ARF的原因

(1)老年人腎小球?yàn)V過率隨年齡的增高而呈逐漸下降的趨勢(shì)。(2)老年人的醛固酮分泌功能減少以及小管對(duì)各種調(diào)節(jié)激素的反應(yīng)敏感性下降導(dǎo)致髓袢重吸收鈉的功能受損。(3)濃縮稀釋功能減退及口渴閾升高易增加脫水和血容量不足傾向，極易導(dǎo)致急性腎血流低灌注引起ARF。(4)腎臟的自我調(diào)節(jié)功能下降及血管活性物質(zhì)分泌減少，加速老年人ARF發(fā)生。(5)老年人除腎臟外其他臟器亦有不同程度的減退，當(dāng)受到打擊時(shí)除腎衰竭外，其他臟器亦易受損而導(dǎo)致多臟器衰竭，此點(diǎn)也是老年ARF病死率增高的原因。

3 老年ARF的診斷

目前，國(guó)際上對(duì)ARF的診斷尚缺乏統(tǒng)一和權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)〔7〕。2004年國(guó)際ADQI(Acute Dialysis Quality Initiative)工作組制定了急性腎損害(AKI)RIFLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，為了簡(jiǎn)化ARF診斷，2007年國(guó)際AKIN(Acute Kidney Injury Network)工作組重新修訂了AKI診斷標(biāo)準(zhǔn):在48 h內(nèi)，患者血清肌酐(Scr)絕對(duì)值升高≥26.5 μmol/L或較基礎(chǔ)值增加 50%以上，或尿量 ＜0.5 ml·kg－1·h－1持續(xù)6 h 以上，即診斷為 1 期 AKI;Scr升至基礎(chǔ)值200% ～300%，或尿量 ＜0.5 ml·kg－1·h－1持續(xù) 12 h以上，診斷為2期 AKI;Scr升至基礎(chǔ)值的300%以上或≥354 μmol/L(伴急性升高≥44.2 μmol/L)，或尿量 ＜ 0.3 ml·kg－1·h－1持續(xù)24 h或無尿 12 h 以上，診斷為 3 期 AKI，目前，通常將3期AKI也診斷為傳統(tǒng)的ARF。

4 老年ARF的治療

ARF的病因分為腎前性、腎實(shí)質(zhì)性和腎后性。老年急性腎衰竭主要為腎前性和腎性。老年人隨年齡增長(zhǎng)腎功能已有一定程度的減退，對(duì)容量缺失的耐受性差，易發(fā)生腎前性ARF，故老年人出現(xiàn)容量不足時(shí)應(yīng)及時(shí)糾正〔8〕。感染是老年ARF的主要病因，也是老年ARF較主要的并發(fā)癥和死亡原因〔9〕。應(yīng)重視老年人基礎(chǔ)疾病的診治，積極查找和去除ARF病因，維持尿量和血容量正常，維持機(jī)體電解質(zhì)、酸堿平衡和對(duì)溶質(zhì)內(nèi)穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)，避免發(fā)生高血壓、心力衰竭、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥〔10〕。

目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者漸趨形成的共識(shí)是:對(duì)3期AKI患者即應(yīng)考慮腎臟替代治療，在沒有出現(xiàn)臨床癥狀之前開始腎臟替代治療是有益的〔11～13〕。對(duì)老年ARF進(jìn)行腎臟替代治療的模式主要有:連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)、低效延時(shí)每日透析(SEDD)、腹膜透析(PD)、血液透析濾過(HDF)等。CRRT是目前國(guó)內(nèi)外治療老年ARF選擇最多的腎臟替代治療模式，這其中應(yīng)用最多的是持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)和持續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)兩種治療方式〔14〕。SEDD主要應(yīng)用于老齡合并心衰的慢性腎衰竭患者以及重癥ARF伴少尿、無尿，同時(shí)需大量補(bǔ)液治療或營(yíng)養(yǎng)支持的患者。PD治療的優(yōu)點(diǎn)主要有:(1)治療過程中患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;(2)不需要建立血管通路;(3)不需要使用抗凝劑，尤其適宜有出血傾向的患者。因此，對(duì)于老年ARF患者也可選擇PD治療〔15〕。HDF結(jié)合了血液透析和血液濾過治療的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于病情較輕的老年ARF患者，常選擇HDF治療，不僅省時(shí)、省力，治療費(fèi)用也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于CRRT治療。

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