光學相干斷層掃描聯(lián)合間接檢眼鏡檢查對白內障患者術前眼底評估的優(yōu)勢

王靜波 盛 豫 趙 娜 關 娟 (解放軍第309醫(yī)院眼科，北京 100091)

白內障手術后仍有部分患者視力低下，達不到預期的滿意度。年齡相關性白內障患者術后早期視力低下很大程度上是取決于術前有無影響視力的眼底病變〔1〕，因而術前的眼底檢查(尤其是黃斑區(qū)的檢查)有著重要的意義。光學相干斷層掃描儀(OCT)是20世紀90年代初發(fā)展起來的應用于眼科的新的影像學檢查方法，能顯示眼后段的顯微結構，可起到類似于活體組織病理學觀察的作用。我們利用OCT對白內障患者進行術前黃斑區(qū)視網膜細微結構的檢查，同時聯(lián)合間接檢眼鏡檢查來觀察眼底，以探討二者聯(lián)合在白內障術前眼底檢查的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年10月至2010年3月于我科行白內障手術的126例(180眼)年齡相關性白內障患者，其中男性53例，女性73例，平均年齡73歲(47～93歲)?；颊咝g前視力為光感～0.4。

1.2 方法 白內障術前采用海德堡公司生產的第4代OCT儀，以儀器自帶軟件對受檢患者黃斑區(qū)視網膜進行檢測，檢查由經驗豐富的技師進行。常規(guī)OCT檢查是在不散瞳的情況下進行，如晶狀體混濁嚴重而無法對視網膜進行掃描，可用復方托品卡胺快速散瞳后再次行OCT檢查。常規(guī)復方托品卡胺散瞳后由兩位經驗豐富的眼科醫(yī)生共同進行間接檢眼鏡檢查。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS13.0軟件進行配對χ2檢驗。

2 結果

126例(180眼)白內障患者中，46例(48眼，26.7%)因晶狀體混濁嚴重而無法通過OCT來觀察黃斑，112例(132眼，73.3%)患者可通過OCT來檢查黃斑區(qū)視網膜結構。其中，黃斑區(qū)未見明顯異常85例(102眼)，視網膜出血2例(3眼)，玻璃膜疣4例(5眼)，陳舊性脈絡膜破裂1例(1眼)，黃斑水腫10例(11眼)，色素上皮脫離4例(4眼)，視網膜前膜1例(1眼)，視網膜劈裂4例(4眼)，玻璃體黃斑牽拉1例(1眼)。可以利用OCT觀察視網膜的132眼中，視力為光感～0.4，其中光感6眼，數指/眼前者2眼，數指/眼前＜視力≤0.1者 80眼，0.1＜視力≤0.2者 26眼，視力0.3者 9眼，視力0.4者 9眼。OCT無法檢查眼底的48眼中，視力為光感～0.2，其中光感8眼，手動者4眼，數指/眼前者6眼，數指/眼前＜視力≤0.1者29眼，視力0.2者1眼。利用OCT無法觀察視網膜的患眼中，主要為成熟期的瓷白色晶狀體混濁、V期棕紅色核性白內障及嚴重的后囊下混濁型白內障。89例(108眼，60.0%)患者可通過間接檢眼鏡來觀察眼底，69例(72眼，40.0%)因晶狀體混濁嚴重而無法觀察眼底。其中，黃斑區(qū)未見明顯異常66例(83眼)，視網膜出血1例(2眼)，玻璃膜疣3例(4眼)，硬性滲出、微血管瘤及視網膜出血10例(10眼)，硬性滲出、軟性滲出、視網膜出血7例(7眼)，視網膜前膜1例(1眼)，視網膜劈裂1例(1眼)。利用OCT可對112例(132眼，73.3%)患者檢查視網膜的結構，而利用間接檢眼鏡僅可觀察89例(108眼，60.0%)患者的眼底。對兩種檢查方法的結果進行配對比較，二者差異顯著(χ2=7.20，P=0.007)。

3 討論

對于年齡相關性白內障患者，術前的眼底觀察對于術后視力的預測有著重要的指導意義。間接檢眼鏡、三面鏡等既往的常規(guī)檢查方法對屈光間質的混濁程度有很大的依賴性，對晶狀體混濁嚴重的患者利用常規(guī)檢查方法很難發(fā)現(xiàn)眼底病變，且這些常規(guī)檢查的主觀性強，不便于比較和隨訪。

OCT是近幾年引入國內的新型眼科診斷儀器，具有無創(chuàng)性、非接觸性、穿透力強、靈敏度高和分辨率高等特點，被廣泛地應用于眼后節(jié)檢查，對視網膜進行橫截面的掃描，可以清晰地顯示視網膜組織的顯微形態(tài)結構，即使很小的病變也能準確地檢查到，同時可對病變進行追蹤觀察測量，為臨床工作提供了很大的方便。OCT根據光學相干的原理，通過干涉儀，選擇性地接收和強化特定層次的反射光，獲取不同的反射信息，再經過計算機處理成像，從而以偽彩色或灰度圖像形式顯示視網膜的斷層結構。由于OCT的掃描速度快，減少了檢查過程中患者的不適。OCT受屈光間質混濁的影響較小，可重復性高。海德堡公司生產的第4代OCT儀為頻域OCT，掃描速度為傳統(tǒng)時域OCT掃描速度的100倍，儀器以870 nm波長獲取OCT圖像，具有好的穿透性。在獲取圖片時，海德堡OCT儀的優(yōu)勢在于可以同時顯示眼底后極部及OCT的視網膜斷層圖像。

我們這項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，OCT受混濁晶狀體的影響小，更利于觀察白內障患者的眼底。在本研究中，除了成熟期的瓷白色晶狀體混濁、Ⅴ期棕紅色核性白內障及嚴重后囊下混濁的白內障外，大多數白內障患者均可通過OCT來觀察視網膜的結構，包括很多視力僅為光感或數指/眼前的患者。對于那些小瞳孔下無法用OCT來觀察眼底的患者，常規(guī)快速散瞳后仍有相當一部分患者可通過OCT來觀察視網膜的顯微結構。

在這項研究中，通過OCT發(fā)現(xiàn)的異常主要包括視網膜劈裂、視網膜水腫、視網膜出血(主要為影響到視網膜結構的出血)、黃斑前膜、玻璃膜疣、玻璃體黃斑牽拉、色素上皮脫離和脈絡膜破裂。但對于眼底檢查，OCT仍有其局限性。OCT獲取的是斷層圖像，用于觀察視網膜(包括部分脈絡膜)各層的細微結構，但其無法對整個眼底進行平面形態(tài)學觀察。如果病變未影響到視網膜各層結構，OCT則無法發(fā)現(xiàn)異常。在我們報道的病例中，部分通過OCT未檢出異常的白內障患眼中，利用間接檢眼鏡檢查卻能觀察到小的硬性和軟性滲出、小的視網膜淺層出血和微血管瘤等異常。

在老年人中，糖尿病視網膜病變及年齡相關性黃斑變性(AMD)的發(fā)病率較高，對視力的危害較大。隨著人們生活水平的提高，糖尿病的患者日益增多，糖尿病視網膜病變的患者也越來越多。糖尿病視網膜病變對視力的影響與病變程度、病變部位及黃斑區(qū)受累程度有直接關系，當合并黃斑水腫時，視力受損明顯。AMD是65歲以上老年人視力嚴重受損的重要原因〔2〕。OCT是糖尿病視網膜病變和AMD的重要診斷工具之一〔2〕。我們發(fā)現(xiàn)，通過OCT和間接檢眼鏡的聯(lián)合檢查，年齡相關性白內障患者術前發(fā)現(xiàn)的眼底病變主要是糖尿病視網膜病變和AMD，其中一些病情較重的患者術后視力低下。

對于伴有眼底病變的白內障患者不能輕言放棄手術，而且白內障手術給眼后節(jié)疾病的診治帶來了方便。王鳳翔等〔3〕對回顧性分析了伴有較嚴重AMD的白內障病例，發(fā)現(xiàn)白內障術后未出現(xiàn)黃斑病變突然加重的情況，而且大部分患者均從手術中獲益。對于術前眼底檢查發(fā)現(xiàn)異常的患者，我們術前向患者及家屬詳細交代病情，并告知患者術后視力的恢復可能有限，且白內障手術會有利于眼底病的診治，所有患者及家屬均能理解并同意手術。術后患者及家屬滿意度高，未出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。白內障術后，我們盡早安排確診糖尿病視網膜病變的患者行眼底熒光素血管造影，并根據需要安排行視網膜激光光凝。對于合并其他眼底病變的白內障患者，我們根據病情繼續(xù)觀察或給予治療，術后隨訪時定期采用OCT觀察眼底病情變化。

綜上所述，OCT是白內障患者術前眼底檢查的一種強有力和有效的工具。OCT聯(lián)合間接檢眼鏡檢查，可彌補彼此的不足，可對大多數年齡相關性白內障患者在術前進行詳細準確的眼底檢查，可及早發(fā)現(xiàn)并診斷眼底病變，為術后視力的預測提供詳實的客觀依據，在臨床上有著良好的應用前景。

1 劉 明，寧 宏，時景璞，等.老年性白內障超聲乳化吸除術后早期視力低下的影響因素〔J〕.國際眼科雜志，2010;10(5):859-61.

2 Buch H，Vinding T，Nielsen TV.Prevalence and causes of visual impairment according to World Health Organization and United States criteria in an aged，urban Scandinavian population〔J〕.Ophthalmology，2001;108:2347-57.

3 王鳳翔，何守志，王 瑛.老年性黃斑變性合并白內障的手術療效分析〔J〕.中國實用眼科雜志，2004;5(3):363-5.