經(jīng)顱多普勒超聲微泡實驗評價偏頭痛及隱源性卒中與卵圓孔未閉的關(guān)系

冷 靜， 孫啟東， 韓 英， 孫華山， 劉世麗， 張洪英

胎兒期卵圓孔作為一個生理通道使血液從右心房流入左心房，維持胎兒血液循環(huán)。卵圓孔一般在出生后5～7個月左右隨著肺循環(huán)建立、左心房壓力增高而關(guān)閉。若大于3歲卵圓窩處繼發(fā)膈和原發(fā)膈仍未完全融合，中間遺留斜形的缺損，則稱為卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)。成年人中約20%～40%的卵圓孔不完全閉合，留下很小的裂隙［1］。PFO患者因原發(fā)隔與繼發(fā)隔間殘存的裂隙樣異常通道，類似一功能性瓣膜，當右房壓高于左房壓時(如舒張期末、收縮期始;咳嗽、Valsava動作等)，左側(cè)薄弱的原發(fā)隔被推開，即出現(xiàn)右向左分流。TCD微泡實驗能在腦循環(huán)中探及來自PFO的微泡信號，從而明確是否存在分流。TCD微泡實驗診斷PFO的高敏感性與特異性已經(jīng)得到國內(nèi)外多項研究的證實［2～5］，可以作為PFO的篩查診斷手段。目前國外關(guān)于PFO與偏頭痛及隱源性卒中的研究較多，但國內(nèi)相關(guān)報道較少，尤其是各種類型頭痛與PFO的關(guān)系研究較少。本研究通過應用經(jīng)顱多普勒超聲配合肘靜脈團注震蕩鹽水微泡技術(shù)，觀察有先兆偏頭痛、無先兆偏頭痛、其他類型頭痛患者PFO的發(fā)生率，以及隱源性與明確原因卒中患者PFO的發(fā)生率，以探討PFO與偏頭痛、隱源性卒中的關(guān)系。

1 資料與方法

1．1 對象 2011年10月～2012年6月期間在我院神經(jīng)內(nèi)科門診就診的頭痛患者62例(男23例，女39例)，其中MA患者21例，MO患者26例，其他類型頭痛患者15例。隱源性卒中患者20例(平均年齡36．8±12．6歲)，病因明確卒中患者20例作為對照組(平均年齡41．5±13．9歲)。頭痛患者均由兩名神經(jīng)科醫(yī)師根據(jù)國際頭痛學會第二版頭痛分類(ICHD-2)中MA或MO的診斷標準診斷，且年齡＜60歲，既往沒有心血管疾病病史。病因明確卒中組包括大動脈粥樣硬化7例，小動脈閉塞9例，心源性栓塞2例，煙霧病2例。

1．2 方法

1．2．1 微泡實驗檢查方法 采用德國 DWL Multi-DopX4型TCD診斷儀，在栓子監(jiān)測模式下以監(jiān)護頭架固定頻率為2MHz的探頭，監(jiān)測單側(cè)大腦中動脈，并且同時顯示M模、血流速度變化曲線。操作者為經(jīng)專門訓練的TCD醫(yī)生。檢查前令患者練習標準的Valsava動作，在患者的肘靜脈留置通路，連接三通管，在三通管的一端安置裝有9ml鹽水的10ml注射器，回抽一滴患者血液，另外一端安置一支裝有1ml空氣的10ml注射器。將鹽水在兩支注射器間快速來回推注30次，使空氣、鹽水、血液混合均勻，成為激活的生理鹽水。將制作好的激活鹽水快速注入，觀察20s時間內(nèi)出現(xiàn)的微栓子信號數(shù)量。通常每個患者推注激活的鹽水3次，第1次是在患者平靜呼吸下完成，后兩次在推注5秒鐘后加做Valsava動作，如果第一次檢查就出現(xiàn)大量分流，則不加做Valsava動作。

1．2．2 陽性結(jié)果判定 肘靜脈注射震蕩鹽水微泡后20s內(nèi)，出現(xiàn)的一過性高調(diào)的微栓子信號計為陽性，考慮心臟存在右向左分流，所有微泡實驗陽性患者常規(guī)檢查經(jīng)胸心臟超聲除外合并其他心內(nèi)(如房缺、室缺)或心外分流(肺動靜脈畸形)情況。其中6例行經(jīng)食道超聲檢查，3例行經(jīng)股靜脈心臟造影檢查證實PFO的存在，其余病例拒絕進一步檢查。

1．3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11．5統(tǒng)計軟件。計量資料比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 頭痛患者右向左分流檢出結(jié)果 全部頭痛患者中PFO的發(fā)生率為41．9%(26/62例)。MA組有分流者占57．1%(12/21例)，MO 組有分流者占 46．2%(12/26例)，其他頭痛組有分流者占13．3%(2/15例)。MA組存在分流的患者數(shù)多于其他頭痛組(χ2=7．07;P＜ 0．01)，MO組存在分流的患者數(shù)也多于其他頭痛組(χ2=4．56，P＜ 0．05)，但MA組與 MO 組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0．56，P＞0．250)(見表1)。

表1 不同類型頭痛PFO發(fā)生率比較

2．2 卒中患者右向左分流檢出結(jié)果 隱源性卒中組有分流者占55%(11/20例)，病因明確組(對照組)存在分流者占10%(2/20例)，兩組比較差異有明顯統(tǒng)計學意義(χ2=9．23，P＜ 0．005)。

3 討論

卵圓孔未閉與偏頭痛、隱源性卒中的關(guān)系一直是近年來研究的熱點，國外報道45歲以下卒中患者中有31%原因不明，45～70歲的卒中原因不明的占23%，70歲以上占21%，PFO發(fā)生隱源性卒中事件的相對危險性是正常對照組的4倍，PFO并發(fā)房間隔瘤發(fā)生卒中事件的相對危險性是正常對照組的33倍［6］;有先兆偏頭痛的患者存在PFO的機會是非偏頭痛患者的3倍［7，8］，可見PFO與偏頭痛、隱源性卒中關(guān)系密切。

本研究中偏頭痛患者存在PFO的幾率高于其他頭痛組，尤其是有先兆的偏頭痛患者，與國外文獻報道基本一致。關(guān)于PFO引起偏頭痛的機制目前可以達成共識的主要是以下兩點:深呼吸或咳嗽等導致右心房壓力升高時，未閉合的卵圓孔開放，靜脈系統(tǒng)微小血栓經(jīng)卵圓孔進入體循環(huán)引起腦部栓塞;某些可能引起偏頭痛癥狀并通常應該在肺循環(huán)代謝降解的神經(jīng)體液物質(zhì)(如5-羥色胺等)［9］，未經(jīng)降解直接由未閉合的卵圓孔進入體循環(huán)誘發(fā)頭痛發(fā)作。

對于PFO引起卒中的機制目前主要是反常性栓塞學說［10］，即潛在的體循環(huán)和肺循環(huán)的交通，也就是肺循環(huán)的物質(zhì)，諸如靜脈系統(tǒng)的微小血栓可以不經(jīng)過肺，直接進入體循環(huán)。

PFO的治療包括抗血小板、抗凝、經(jīng)皮封堵術(shù)、外科手術(shù)治療。但目前對于PFO是否應關(guān)閉或用藥物治療，醫(yī)學界存在較大爭議，一種觀點認為PFO合并腦卒中的患者存在高危因素(較大的右向左分流、靜息時右向左分流、復發(fā)性腦卒中、合并ASA等)時，應閉合卵圓孔。偏頭痛的患者反復發(fā)作也可以考慮閉合卵圓孔。另一種學術(shù)觀點認為就目前的證據(jù)來講即使偏頭痛或患者微泡試驗陽性或證實了PFO存在，還是藥物治療，而不是封堵術(shù)。同樣的，隱源性缺血性卒中患者，微泡試驗陽性，或證實有PFO，治療選擇也是藥物治療，抗凝或抗血小板，而不是封堵術(shù)。所以微泡試驗陽性，除了常規(guī)經(jīng)胸心臟超聲除外合并房間隔動脈瘤及其他分流性疾病外，可能不一定需要給患者再做更多檢查，相比較于經(jīng)股靜脈心臟造影的有創(chuàng)、價高以及經(jīng)食道超聲檢查的不舒適感、并不太高的敏感性而言，對于偏頭痛或者隱源性卒中的患者選擇TCD微泡實驗明確是否存在PFO，如存在，至少應囑咐患者避免增加胸腔壓力從而誘發(fā)右向左分流的動作，如屏氣、咳嗽、大哭、唱歌、用力排便、潛水、寒冷刺激、劇烈運動及蹲起動作等。對于封堵或藥物治療，期待未來的研究。

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