人工關節(jié)置換治療腦血管病后遺癥患者患側股骨頸骨折

李建華 李春紅 黃 波 馬 俊 姚志杰 于 濤 劉澤朋

（北京市昌平區(qū)醫(yī)院骨科，北京 102200）

由于科技進步和經濟發(fā)展，人類逐漸進入老齡化社會。在老年人這一群體中，因腦血管意外而遺留有肢體癱瘓（多為偏癱）的呈逐年上升的趨勢，這些人一般因偏癱、骨質疏松、動作遲鈍、協(xié)調能力差等因素，他們在日常生活中摔倒，易發(fā)生骨折，尤其是股骨頸骨折。我科從2005年9月至2010年7月，治療了45例股骨頸骨折合并腦血管病后遺癥患者，其中38例進行了人工髖關節(jié)置換手術治療，取得比較滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組38例，男24例，女14例；平均年齡72.4歲。偏癱至骨折發(fā)生時間7個月～11年，平均25個月。骨折類型為GardenⅢ、Ⅳ型。骨折前自行行走14例，扶拐行走4例，僅能扶床邊站立或不能負體重站立3例。所有病例均合并有一種或一種以上內科疾病。各種并存癥中高血壓28例，冠心病23例，呼吸疾病6例，糖尿病15例。術前髖外展肌力Ⅳ級3例，Ⅲ級13例。傷后3～14d內行手術治療。致傷原因：走路滑倒27例，騎三輪車、機動車撞傷11例。

1.2 手術治療

本組患者手術前應請相關科室會診治療合并癥，評估手術耐受性及手術可能對曾患腦血管病的影響，將血壓和血糖控制在手術安全范圍內。如有呼吸系統(tǒng)等炎癥性改變應給予全身有效抗生素控制感染，否則術前1h預防性應用抗生素?；颊叨炭s者需行患肢皮牽引或骨牽引，盡量恢復肢體長度，緩解肌肉攣縮，同時減輕患肢疼痛。

手術過程：麻醉方式，9例全麻，29例椎管內麻醉。所用假體類型，人工股骨頭置換22例，全髖關節(jié)置換16例，7例采用骨水泥型假體，31例采用生物型假體。患者側臥位，傷側在上，骨突起部位放置軟墊，預防壓瘡。32例手術采用髖后外側切口，術中注意盡可能保留梨狀肌；6例采用髖后側入路，術中盡量部分切斷股方肌，減少術中出血。髖臼杯的放置為外展35°～40°，前傾10°～20°。手術操作時間46～105min，平均56.2min。術中出血量90～320mL，平均180mL。所有患者術中輸200mL～400mL濃縮紅細胞懸液。術后3例再次輸血200mL，平均每例患者輸血247mL。術后傷口置負壓引流48h。

術后處理：患肢外展位，使用抗生素預防感染，術前合并內科疾病給予相應治療，預防呼吸系統(tǒng)、泌尿系感染及褥瘡等并發(fā)癥。應用低分子肝素鈉防止下肢深靜脈血栓形成，配合使用雙下肢氣壓式血液循環(huán)裝置（SCD）。術后第2天開始被動或主動關節(jié)練習，髖部及肢體肌力康復訓練，并加強髖外展肌力康復訓練。

2 結 果

本組38例，隨訪時間最長3年，最短6個月，平均42個月。術后所有患者均未出現(xiàn)關節(jié)脫位現(xiàn)象，沒有出現(xiàn)假體松動下沉及髖臼磨損病例。3例發(fā)生患肢深靜脈血栓，1例行髂靜脈濾網置入術，2例抗凝藥物對癥治療；1例泌尿系感染，經保守治療痊愈。1例異位骨化，6例行走時出現(xiàn)髖關節(jié)疼痛，需扶拐行走。其余恢復傷前功能。2例術后3年因其他疾病死亡，與手術無關。髖關節(jié)功能按Harris評分標準[1]，疼痛占44分，功能占47分，畸形占4分，關節(jié)活動占5分，總分100分。（偏癱側與骨折前相比較）以90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差。本組病例優(yōu)26例（68.4%），良8例（21.1%），中3例（7.9%），差1例（2.6%），優(yōu)良率89.5%。

3 討 論

3.1 半髖或全髖關節(jié)置換術是治療老年人、特別是高齡老年人股骨頸骨折的有效方法[2]。其目的是減少并發(fā)癥，降低病死率，提高康復水平和老年生活質量。非手術治療需長期臥床，易引起肺炎、褥瘡、尿路感染等并發(fā)癥，是造成老年人股骨頸骨折病死率增加的主要原因。而采用半髖或全髖關節(jié)置換治療老年人股骨頸骨折，患者避免了股骨頸骨折不愈合問題，在短時間內獲得一個無痛的髖關節(jié)，可早期下床行走或者扶拐行走，恢復生活自理能力，有利于并發(fā)癥的預防。腦血管意外后遺癥合并股骨頸骨折患者是其中的一個特殊群體，因并發(fā)偏癱、骨質疏松、動作遲鈍、協(xié)調能力差等癥狀，同時可能合并一種或多種內科疾病，更宜接受關節(jié)置換手術。

3.2 認真、仔細、充分的術前準備是腦血管意外后遺癥合并股骨頸骨折患者手術安全的有效保障。因此，術前應做詳細的全身檢查及必要的輔助檢查。從入院起即對并存癥進行積極治療，特別是對高血壓、冠心病、糖尿病及心律失常等疾病，可請內科和麻醉科共同會診，制定治療方案，控制血壓、血糖接近正常水平，術中術后加強監(jiān)護。本組病例中絕大多數(shù)長期服用阿司匹林，住院后給予停用至少一周，改用低分子肝素，術前一日停用。本組病例均安全度過圍手術期。住院期間積極預防下肢深靜脈血栓的發(fā)生，本組病例中，如在傷前生活自理并能戶外活動者，完全可以承受人工全關節(jié)置換手術的麻醉和手術創(chuàng)傷。

3.3 假體的選擇。高齡患者股骨頸骨折采用全髖或半髖置換尚有爭論。本組病例患者，身體條件相對較差，運動量相對小，基礎疾病較多，預計壽命不易估計，故優(yōu)先考慮選擇使用雙極人工股骨頭置換術。

文獻報道雙極人工股骨頭置換有以下優(yōu)點：①手術時間短，創(chuàng)傷小，出血量少，手術風險小，費用較低廉。②雙極人工股骨頭由于小范圍運動時是以內關節(jié)運動為主，大范圍運動時發(fā)生外關節(jié)運動，而明顯降低對髖臼的磨損。有研究表明，人工股骨頭置換后，髖臼磨損的發(fā)生率與患者的活動情況相關。腦血管意外后遺癥患者活動大大減少，雙極人工股骨頭置換術后，可較長時間不至于使髖臼磨損，假體最佳使用期可滿足患者的功能需要。至于假體固定方式，我們認為：高齡、骨質疏松明顯、沒有合并明顯的肺部疾患可予以骨水泥固定，其他均可行非骨水泥固定。

3.4 手術采用前外側切口入路，臀中肌自大粗隆止點處剝下，切除大部分關節(jié)囊，假體置入時注意前傾不能過大，一般為0～15度。術后將臀中肌原位縫合?；夭》亢蠡贾┩庹怪辛⑽恍?，防止術后脫位。

3.5 康復訓練是獲得良好療效的一個重要環(huán)節(jié)。術后當天即開始對股四頭肌進行力量訓練，拔除引流管后練習外展肌功能，囑患者下地開始活動。住院期間必須教會患者鍛煉的方法和各種正確姿勢。出院后堅持鍛煉（特別是股四頭肌及外展?。ㄆ陔S訪，方能取得良好效果[3]。本組病例中術后經過積極的正確的康復訓練偏癱側功能基本能達到術前水平，未出現(xiàn)脫位。

腦血管病后遺癥患者患側股骨頸骨折，目前在治療上仍存在諸多問題。對患者術前正確評估手術耐受性，認真調整重要器官功能，嚴格掌握手術禁忌證，選擇創(chuàng)傷小的手術方式，減少和積極治療術后并發(fā)癥，正確指導患者康復訓練，大部分患者可以耐受手術，且獲得良好的功能恢復，減少病死率，提高生存質量。同時隨著醫(yī)療麻醉技術、手術技巧及器械不斷提高與完善，這部分患者進行人工關節(jié)置換將被廣泛采用。

[1]呂厚山.現(xiàn)代人工關節(jié)外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:515-516.

[2]楊維權,劉大雄,孫榮華.三種假體置換治療老年股骨頸骨折療效觀測[J].骨與關節(jié)損傷雜志,2000,15(3):163-166.

[3]Weh L,Ramb JF.Functional Independence Measure as a predictor of expected rehabilitation outcome in patients with total endoprosthesis replacement and after apoplectic infarct[J].Z Orthop Ihre Grenzgeb,1992,130(4):333-338.