關節(jié)鏡治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎357例

宋哲宇 魏 敏 范麗梅 滕宇飛

(吉林大學新民校區(qū)白求恩醫(yī)學院臨床醫(yī)學08級，吉林 長春 130021)

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎在老年人群中發(fā)病率高，已經(jīng)成為影響老年人生活質量的重要因素。本文回顧性分析我院2006～2009年行關節(jié)鏡治療的膝關節(jié)炎患者，分析其療效。

1 對象與方法

1.1 一般資料 入組的357例膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者術前按美國風濕病協(xié)會標準〔1〕確診;所有病例均為單側膝關節(jié)炎;其中男134例，女223例;年齡60～70〔(平均64±4.8)〕歲;左膝162例，右膝195例;發(fā)病時間6個月～26年。癥狀表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛，腫脹，活動受限，關節(jié)絞鎖，有壓痛，術前均系統(tǒng)保守治療 (休息、理療、藥物等)無好轉。

1.2 手術方式 腰硬聯(lián)合麻醉，應用氣囊止血帶，術區(qū)常規(guī)消毒，鋪手術巾。采用內外側膝眼入路，長約0.5 cm。結合術前膝關節(jié)疼痛部位和影響關節(jié)活動的主要因素進行重點有限化清理，如膝關節(jié)內側疼痛伴關節(jié)絞鎖者主要清理膝關節(jié)內側半月板、修整內髁退變軟骨、內側間隙過量增生滑膜;外側間隙疼痛者主要清理外側半月板、修整外髁退變軟骨及外側間隙過量增生的滑膜;髕股關節(jié)疼痛的患者清理髕下脂肪墊，除明確半月板損傷或游離體外，對疼痛以外的部分不做處理。手術時間約40(30～60)min。清理完畢后用4 000 ml生理鹽水沖洗膝關節(jié)，抽盡關節(jié)內生理鹽水后，注射透明質酸鈉20 mg，切口不做縫合，膝關節(jié)加壓包扎后下肢用自粘彈力繃帶包扎。術后第2天行股四頭肌功能練習，適當下地負重，避免膝關節(jié)過度屈曲，1 w后負重行走。術后每周向膝關節(jié)內注射透明質酸鈉注射液20 mg，共4 w。

1.3 膝關節(jié)功能Lysholm評分標準 跛行 (5分)、負重 (5分)、關節(jié)絞鎖 (15分)、關節(jié)不穩(wěn)定 (25分)、腫脹 (10分)、關節(jié)疼痛 (25分)、上下樓 (10分)、深蹲 (5分)，共100分。術后1個月、6個月進行隨訪，按Lysholm標準評分。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，數(shù)據(jù)資料以s表示。

1.5 結果 357例患者獲得完整隨訪，術后膝關節(jié)評分平均升高24(5～35)分。術后1個月和6個月時膝關節(jié)功能Lysholm評分 (85.9±12.1，79.3±11.2)與術前對比差異顯著(P＜0.05)。

2 討論

老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是導致膝關節(jié)疼痛，活動受限最常見的原因。其病理表現(xiàn)為：①關節(jié)軟骨破壞：關節(jié)軟骨變性、軟化，失去正常的彈性;②因軟骨破壞、丟失致關節(jié)間隙變窄，同時關節(jié)軟骨骨化形成骨贅;③軟骨缺損后軟骨下骨外露，致骨密度增加、骨質疏松、萎縮、變硬、囊性變，致膝關節(jié)變性，出現(xiàn)膝外翻或膝內翻;④關節(jié)腔內富含有黏蛋白的滑液滲出，致腔內滑液黏稠，關節(jié)活動受限;⑤滑膜組織增生;⑥關節(jié)周圍肌肉攣縮。以上過程可以互為因果，惡性循環(huán)。

關節(jié)鏡治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，始于在關節(jié)鏡下修整剝脫軟骨、摘除游離體、修整半月板摘除增生骨贅、刨除增生滑膜，清理膝關節(jié)的病損，減輕膝關節(jié)疼痛，同時改善膝關節(jié)功能。Jackson等〔2〕用關節(jié)鏡沖洗膝關節(jié)，發(fā)現(xiàn)關節(jié)內退化的軟骨和炎癥因子去除后，膝關節(jié)疼痛明顯減輕。

本實驗證實在關節(jié)鏡手術后，所有患者癥狀都有所減輕，膝關節(jié)Lysholm功能評分較術前明顯提高，說明關節(jié)鏡手術治療膝關節(jié)炎具有肯定的療效。在骨關節(jié)炎早期階段時效果較好，病程短、突然發(fā)病、膝關節(jié)腫脹、關節(jié)絞鎖、有彈響是關節(jié)鏡手術的最佳指征;當膝關節(jié)出現(xiàn)嚴重增生、甚至膝關節(jié)變性、關節(jié)功能基本喪失時，不適合行關節(jié)鏡手術，人工膝關節(jié)置換是解決晚期膝關節(jié)炎的最終辦法。有部分老年人畏懼膝關節(jié)表面置換手術，而行單純膝關節(jié)沖洗，也可以適當減輕關節(jié)疼痛，同時創(chuàng)傷小，手術時間短。

關節(jié)鏡手術雖不能完全去除關節(jié)內病因，也不能恢復關節(jié)的正常解剖結構，但能清除膝關節(jié)內致痛的病損組織，如增生產(chǎn)生卡壓癥狀的滑膜，破裂的半月板，剝脫的軟骨，游離體;清除關節(jié)滑液內致痛因子，阻止關節(jié)炎惡性循環(huán)〔3〕;可以恢復關節(jié)面的平整。Spahn等〔4〕發(fā)現(xiàn)通過關節(jié)鏡清除病理軟骨，可以刺激骨原細胞分化為軟骨細胞，修復軟骨面，還可以清除剝脫軟骨、壞死組織、炎癥因子，調節(jié)關節(jié)內的滲透壓，改變膝關節(jié)內環(huán)境，使滑膜炎癥消退，恢復關節(jié)功能、減輕關節(jié)疼痛。

在關節(jié)鏡手術時不必對所有的病變組織做過度徹底的清理應結合術前患者疼痛的部位行有限清理。因為在膝關節(jié)內形成“協(xié)調而非正?！钡亩纹胶猬F(xiàn)象，如果破壞二次平衡，己而會加重膝關節(jié)疼痛，加重術后膝關節(jié)腫脹。

1 施桂英，關節(jié)炎概要〔M〕.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2005：442-3.

2 Jackson RW，Dieterichs C.The results of arthroscopic lavage and debridement of osteoarthritic knees based on the severity of degeneration：A 4-to 6-year symptomatic follow-up〔J〕.Arthroscopy，2003;19(1)：13-20.

3 Alemdaroglu KB，Cimen O，Aydogan NH，et al.Early results of arthroscopic lateral retinacular release in patellofemoral osteoarthritis〔J〕.Knee，2008;15(6)：451-5.

4 Spahn G，Kahl E，Mückley T，et al.Arthroscopic knee chondroplasty using a bipolar radiofrequency-based device compared to mechanical shaver：results of a prospective，randomized，controlled study〔J〕.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2008;16(6)：565-73.