急性左主干閉塞并雙束支傳導(dǎo)阻滯伴間歇性Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯一例

羅曉亮，張峻，吳元，喬樹賓，楊躍進(jìn)，陳在嘉

1 臨床資料

患者女性，68歲。因間斷活動(dòng)時(shí)胸痛8年，加重30天，再發(fā)4 h于2011-06-20急診入我院?；颊?年前始出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)胸痛，位于心前區(qū)，巴掌大小，向后背部放射，休息2～3 min可緩解，未系統(tǒng)診治。30天前無誘因出現(xiàn)胸部持續(xù)疼痛，伴微汗，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷“冠心病，急性心肌梗死”，予藥物治療(阿司匹林、消心痛、倍他樂克、舒降之等，未予溶栓治療)。出院后仍有胸痛間斷發(fā)作，4 h前再發(fā)持續(xù)胸痛，伴大汗、惡心，就診于我院急診科，行急診冠狀動(dòng)脈(冠脈)造影示(見圖1):左主干近段100%急性血栓性閉塞，右冠脈近段不規(guī)則斑塊，后降支85%狹窄，遠(yuǎn)段可見側(cè)支循環(huán)。造影過程中出現(xiàn)血壓下降，最低至82/46mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)支持下于左主干置入Partner 3.0mm×21mm支架一枚，術(shù)后收入冠心病監(jiān)護(hù)病房治療。入院查體:血壓:140/90mmHg，雙肺呼吸音粗，心率:104次/分，律齊，心音正常，肝脾不大，雙下肢無水腫。既往高血壓病史15年;糖尿病病史8年。輔助檢查:肌酸激酶 MB同工酶＞80 ng/ml，肌鈣蛋白 I 28.2 ng/ml，肌紅蛋白278 ng/ml，高敏 C反應(yīng)蛋白 8.33mg/L，B型腦鈉肽4013.2 fmol/L，余血液化驗(yàn)檢查未見明顯異常。心電圖示:竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。X線胸片提示:雙肺輕淤血，主動(dòng)脈結(jié)寬，左心室圓隆。超聲心動(dòng)圖示:各房室內(nèi)徑正常范圍內(nèi)，左心室射血分?jǐn)?shù)50%，左心室前間壁運(yùn)動(dòng)幅度明顯減低。入院后第2日心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)兩次竇性停搏，最長達(dá)6秒，追問患者有眼前一過性黑矇，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈植入臨時(shí)起搏器，此后心電監(jiān)護(hù)提示竇性心律，心率波動(dòng)在80～100次/分，入院第4日晨4:00心電監(jiān)護(hù)提示起搏心律，患者有胸悶、心慌不適，心電圖提示:完全性右束支傳導(dǎo)阻滯+左前分支阻滯，下調(diào)起搏頻率后，觀察自主心室率為54次/分，P-R間期由0.12 s(完全性左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)心電圖)延長至0.20 s，繼之出現(xiàn)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率為50次/分，測血壓126/80mmHg，立即予硝酸甘油0.5mg舌下含服，繼之予異舒吉50 μg/min靜脈泵入，5:00再次恢復(fù)為竇性心律+完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，P-R間期恢復(fù)至0.12 s，心室率恢復(fù)至72次/分，不適癥狀亦完全緩解，此后住院期間心電監(jiān)測為竇性心律，心率70～100次/分，經(jīng)電生理科會(huì)診建議安裝永久起搏器，但患者及其家屬拒絕，于2011-07-06出院。

2 討論

急性完全性左主干閉塞在臨床上比較少見，只占心臟導(dǎo)管室中行冠脈造影患者的0.04%～0.42%。急性左主干閉塞常導(dǎo)致患者嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)異常、心原性休克、惡性心律失常，大部分患者甚至無就診機(jī)會(huì)。此類高?；颊哌M(jìn)行經(jīng)皮冠脈介入治療，治療時(shí)可使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)作為輔助手段，以期保證圍術(shù)期的安全并改善長期療效。

本例成功救治的有利條件是側(cè)支循環(huán)的建立為搶救提供了時(shí)間窗。先前有研究表明此類患者的預(yù)后取決于右冠優(yōu)勢型或側(cè)支循環(huán)的建立，本例患者心絞痛病史長達(dá)8年，近期癥狀加重30天，有建立側(cè)支循環(huán)的時(shí)間基礎(chǔ)，本例雖然急診開通了罪犯血管，但由于病程長，心肌缺血受累面積大，導(dǎo)致傳導(dǎo)束支的血供受累，在住院期間出現(xiàn)了間歇性的完全性右束支傳導(dǎo)阻滯+左前分支阻滯，分析原因是由于束支傳導(dǎo)速度的差異造成了心電圖顯示出來的左束支或右束支傳導(dǎo)阻滯，本例患者右束支傳導(dǎo)阻滯的出現(xiàn)是心臟傳導(dǎo)束受損加重的心電圖表現(xiàn)，對于ST段抬高型心肌梗死，無論梗死的部位，右束支傳導(dǎo)阻滯是院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本例患者有雙束支傳導(dǎo)阻滯伴間歇性Ⅱ度房室阻滯，植入永久起搏器指征為Ⅰ類，另外心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)竇性停搏，改善遠(yuǎn)期預(yù)后的藥物(如β受體阻滯劑)亦不敢在沒有起搏器保駕下加用，遺憾的是本例患者及其家屬拒絕安裝永久起搏器。出院后第3個(gè)月隨訪患者，無胸痛發(fā)作，無心動(dòng)過緩及暈厥發(fā)作，心電圖仍提示:完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。關(guān)于本例患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，需進(jìn)一步密切隨訪。