急性右心室心肌梗死診療分析

唐 勇

（遼寧沈陽(yáng)沈北新區(qū)中心醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110121）

急性右心室心肌梗死是指累及右心室壁的心肌梗死，發(fā)病率占急性心肌梗死的12%[1]， 右心室心肌梗死絕大多數(shù)與左心室梗死并存，易漏診。急性右心室心肌梗死常并發(fā)低血壓或休克是內(nèi)科危急重癥，如果得不到及時(shí)診斷和治療病死率很高。因此為進(jìn)一步的提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，將我院2007年1月至2011年1月收治急性右心室心肌梗死患者27例， 對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2007年1月至2011年1月急性右室梗死病人27例， 診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)急性心肌梗死診斷和治療指南的急性右心梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。 其中男17例，女10例，年齡47～81歲；2例單純性右心室心肌梗死，17例右心室心肌梗死+下壁心肌梗死， 5例右心室心肌梗死+下壁+正后壁心肌梗死，3例右心室心肌梗死+前間壁心肌梗死。

1.2 臨床表現(xiàn)

27例患者中以低血壓或休克為主的有7例，以突發(fā)的上腹部疼痛伴惡心、嘔吐等胃腸道癥狀為主10例，以暈厥為首發(fā)癥狀4例，以胸痛、胸悶為首發(fā)癥狀的有6例。

1.3 輔助檢查

心電圖:本組27例患者作常規(guī)18導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示， V3R～V8R中至少有2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV，27例心電圖均有V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。8例行心臟彩超檢查顯示右心室舒張末期內(nèi)徑＞25mm，右心室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。心肌酶學(xué)檢查: CK、CK-MB、cTNT、cTNI等呈動(dòng)態(tài)改變，符合心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 治療方法

本組27例患者除給予急性心肌梗死一般治療，如臥床休息、吸氧、止痛、硝酸甘油、口服阿司匹林或極化液靜脈輸注外。對(duì)于血壓過(guò)低或休克患者，常規(guī)給予低分子右旋糖酐及復(fù)方氯化鈉注射液擴(kuò)容治療，同時(shí)避免使用硝酸甘油和利尿劑及血管擴(kuò)張劑。有18例給予尿激酶靜脈溶栓，其中13例溶栓成功。另有1例患者由于三度房室傳導(dǎo)阻滯，1例雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯而行臨時(shí)起搏治療。

2 結(jié) 果

經(jīng)過(guò)積極的搶救及治療后，25例均有好轉(zhuǎn)出院。1例入院時(shí)即出現(xiàn)低血壓休克，搶救無(wú)效死亡。1例因嚴(yán)重全心功能不全死亡。

3 討 論

急性右心室心肌梗死是一種特殊類型的心肌梗死，發(fā)病率不高，但絕大多數(shù)與左心室梗死并存，易漏診。臨床表現(xiàn)具有一般心肌梗死的表現(xiàn)，如持續(xù)性心前區(qū)疼痛、心悸、氣促、胸悶、惡心、嘔吐、大汗等，部分患者還伴有周圍血白細(xì)胞升高。右心室梗死臨床表現(xiàn)除有上述的癥狀外，主要有右心功能不全、低血壓及休克等，而單純下壁或后壁心肌梗死很少有上述癥狀，所以下壁、后壁急性心肌梗死出現(xiàn)以上癥狀時(shí)，應(yīng)考慮到右心室心肌梗死可能。

診斷急性右心室心肌梗死要?jiǎng)討B(tài)觀察心肌酶和心電圖改變，以便提高早期檢出率并及時(shí)給予正確的治療。

本組27例心電圖顯示V3R～V8R中至少有2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV，所有病例心電圖均有V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV，部分超過(guò)V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段，可見V4R導(dǎo)ST段上抬0.1mV是診斷右心室梗死的最特異表現(xiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[2]。心肌酶和血清肌鈣蛋白均升高并呈動(dòng)態(tài)變化，符合心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。部分病例行心臟彩超檢查示右心室舒張末期內(nèi)徑＞25mm，右心室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。本組資料中共27例心?；颊哂?例單純性右心室心肌梗死，17例右心室心肌梗死+下壁心肌梗死，5例右心室心肌梗死+下壁+正后壁心肌梗死，3例右心室心肌梗死+前間壁心肌梗死。急性右心室梗死多并發(fā)左心室下壁、后壁梗死，也可并發(fā)于左心室前壁梗死，而單純右心室梗死很少見，其原因可能是右冠狀動(dòng)脈后降支和左冠狀動(dòng)脈回旋支共同供應(yīng)右心室與左心室后壁心肌之故。

急性右心室心肌梗死最重要的治療是補(bǔ)充血容量。提高右心房及右心室的充盈壓，增加肺血流量，從而提高左室充盈壓，增加左心排出量，以糾正低血壓及休克。應(yīng)慎用硝酸甘油和利尿劑及血管擴(kuò)張劑。擴(kuò)容治療是搶救急性右心室梗死成功的關(guān)鍵，可根據(jù)心率是否增快、肺內(nèi)有無(wú)音，血壓是否回升以及中心靜脈等指標(biāo)而定[3]。若出現(xiàn)心率增快超過(guò)100次/min， 肺部出現(xiàn)明顯濕音，是左心室負(fù)荷過(guò)重的征象，應(yīng)立即停止擴(kuò)容，應(yīng)用減輕心臟前后負(fù)荷及強(qiáng)心等藥物，適當(dāng)選用多巴胺或多巴酚丁胺，增加心肌收縮力，使右心收縮末期容量降低， 左心室充盈壓增加，進(jìn)而使左右心室射血分?jǐn)?shù)及心排血量增加，本組1例因擴(kuò)容速度太快出現(xiàn)左心衰竭，應(yīng)用硝酸甘油及多巴胺等藥物后，心功能改善，血壓回升至正常，病情穩(wěn)定， 經(jīng)治療康復(fù)出院。

急性右心室心肌梗死常易并發(fā)緩慢性心律失常。主要包括度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、交接區(qū)性期前收縮及逸搏心律等。造成緩慢性心律失常的原因與竇房結(jié)和房室結(jié)的供血大部分源于右冠狀動(dòng)脈有關(guān)。重度房室傳導(dǎo)阻滯及雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯可加重休克，應(yīng)及時(shí)安裝臨時(shí)起搏器。

總之，急性右心室梗死并發(fā)低血壓或休克是內(nèi)科心血管病急重癥，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視，及早診斷，合理治療，進(jìn)一步提高右心室梗死并休克的搶救成功率。

[1]陳國(guó)偉,曹飛青.急性心肌梗死的診斷經(jīng)驗(yàn)[J].新醫(yī)學(xué),1999,30(10): 562-563.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管雜志編輯委員會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病學(xué)雜志,2001,29(12): 710-725.

[3]吳友平,彭景添,王夢(mèng)洪,等. 17例急性右心室梗死的搶救體會(huì)[J].臨床心血管病雜志,2006,2(6):368-369.