腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽管結(jié)石并一期縫合318例臨床分析

俞富祥，張啟瑜

溫州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科， 浙江溫州 325000

·臨床經(jīng)驗(yàn)交流·

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽管結(jié)石并一期縫合318例臨床分析

俞富祥，張啟瑜

溫州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科， 浙江溫州 325000

腹腔鏡；肝外膽管結(jié)石；膽道鏡檢查；一期縫合

開(kāi)腹膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石+管引流術(shù)是膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石傳統(tǒng)的治療模式，療效確切，但創(chuàng)傷大。隨著微創(chuàng)技術(shù)的日漸成熟，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)現(xiàn)已成為膽囊良性疾病外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，但目前對(duì)并存肝外膽管結(jié)石運(yùn)用何種微創(chuàng)手術(shù)方式尚無(wú)定論。溫州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科選擇性對(duì)收治的318例肝外膽管結(jié)石患者實(shí)施了腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡探查取石并一期縫合術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

臨床資料2008年6月至2010年12月在溫州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科接受腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡探查取石并一期縫合術(shù)的肝外膽管結(jié)石患者318例，其中，男137例，女181例，平均年齡(54.3±32.2)歲(22～75歲)；肝外膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎302例，單純肝外膽管結(jié)石16例。全部患者術(shù)前均行磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)檢查，或加行B超或CT檢查，均排除伴發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽總管或十二指腸腫瘤，所有患者無(wú)黃疽、膽管炎或胰腺炎急性發(fā)作，膽總管內(nèi)徑大于8 mm，無(wú)心肺肝腎等臟器功能不良，無(wú)糖尿病史，均行擇期手術(shù)。

手術(shù)方法全麻消毒后，常規(guī)建立氣腹，四孔法插人套管。先行解剖膽囊三角區(qū)，解剖顯露膽囊管后置鈦夾，但暫不離斷膽囊管，牽引膽囊管已利顯露膽總管，切開(kāi)膽總管前壁約0.8～1.0 cm，電凝膽管壁出血處。吸盡膽道內(nèi)膽汁，去除部分結(jié)石。經(jīng)劍突下戳孔將膽道鏡插入膽總管，通過(guò)膽道鏡置入取石網(wǎng)。膽道鏡取石完畢后切除膽囊，膽道鏡反復(fù)檢查膽總管下端至十二指腸乳頭開(kāi)口及左右肝管。結(jié)合MRCP分析判斷膽管內(nèi)結(jié)石是否完全取凈，證實(shí)已取盡結(jié)石，十二指腸乳頭開(kāi)閉自如者，用4-0或5-0可吸收線全層間斷縫合膽總管切口，針距及邊距均為2 mm，縫合后可將游離的大網(wǎng)膜覆蓋在膽總管切開(kāi)處。沖洗腹腔，文氏孔旁置細(xì)乳膠引流管，由腋前線戳孔引出體外，腹壁固定，依次關(guān)腹，術(shù)畢。

結(jié) 果

全組術(shù)后恢復(fù)順利，3例術(shù)后發(fā)生輕微膽漏，經(jīng)文氏孔引流管引流3～6 d后，全部痊愈出院。術(shù)后2～6 d根據(jù)引流液情況酌情拔出文氏孔引流管，傷口均無(wú)感染，愈合良好，住院時(shí)間7～10 d，平均住院8.4 d。全組無(wú)術(shù)后胰腺炎、大出血及手術(shù)死亡病例。全部患者術(shù)后2～3個(gè)月隨訪，無(wú)特殊不適，超聲檢查無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)及膽管狹窄。

討 論

膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石是肝膽外科常見(jiàn)疾患之一，經(jīng)典的開(kāi)腹膽囊切除、膽管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)至今已有100多年歷史，其實(shí)效性及安全性已得到臨床實(shí)踐證明。術(shù)后膽總管內(nèi)放置T管能夠有效降低膽道壓力，緩解膽管縫合處張力，預(yù)防膽漏；支撐膽管，預(yù)防膽道狹窄；便于術(shù)后經(jīng)T管竇道去除膽管內(nèi)殘留結(jié)石[2]。

盡管開(kāi)腹膽道取石、T管引流術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn)，但其缺點(diǎn)也顯而易見(jiàn)，如此種手術(shù)方式往往切口大，疼痛明顯，不利于術(shù)后早期活動(dòng)和腸道功能的恢復(fù)，切口易并發(fā)感染；T管引流易導(dǎo)致膽汁、胰液等消化液丟失，水電解質(zhì)紊亂，輸液量增加，致醫(yī)護(hù)工作量和患者費(fèi)用增加；T管長(zhǎng)時(shí)間引流也易導(dǎo)致膽道感染、膽管炎癥狹窄、生活質(zhì)量降低；拔除T管時(shí)可能出現(xiàn)膽漏、竇道破裂引起膽汁性腹膜炎等風(fēng)險(xiǎn)。而腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽管一期縫合不僅減少創(chuàng)傷，簡(jiǎn)化手術(shù)操作，恢復(fù)膽汁正常生理引流，而且可以避免膽道置T管所造成的以上種種弊端。隨著現(xiàn)代微創(chuàng)外科觀念及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡結(jié)合術(shù)中膽道鏡技術(shù)治療肝外膽管結(jié)石已在不斷探索中日漸成熟。采用一期膽管縫合的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究已有應(yīng)用，對(duì)于膽總管切開(kāi)探查陰性、膽道結(jié)石已取凈的情況，證明并不增加并發(fā)癥，是安全可行的[3]。有研究表明該技術(shù)的結(jié)石清除率達(dá)90.7%～100%[4-5]，而與開(kāi)腹手術(shù)及同樣具有微創(chuàng)特點(diǎn)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)聯(lián)合內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)技術(shù)相比，在術(shù)后并發(fā)癥、住院日及費(fèi)用方面更具優(yōu)勢(shì)[6]。因此有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)作為膽囊、膽管結(jié)石治療的首選技術(shù)[4]。

如何防止膽漏和結(jié)石殘留成為一期縫合成功關(guān)鍵。任何一種術(shù)式都不能解決所有問(wèn)題，并非所有膽總管疾患都適宜一期縫合，部分患者仍然需要T管引流預(yù)防膽管狹窄和術(shù)后取凈殘余結(jié)石。故術(shù)中對(duì)病情準(zhǔn)確判斷及術(shù)者膽道外科經(jīng)驗(yàn)非常重要。結(jié)合本組318例病例治療經(jīng)驗(yàn)及既往文獻(xiàn)報(bào)告[2-10]，筆者認(rèn)為，經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽管切開(kāi)探查取石并一期縫合適用于以下情況：(1)肝外膽管原發(fā)或繼發(fā)性結(jié)石，術(shù)中能夠用膽道鏡取凈全部結(jié)石，無(wú)肝內(nèi)外膽管結(jié)石殘留；(2)膽總管內(nèi)徑8 mm以上，以利膽道鏡操作及以免術(shù)后膽管狹窄；(3)膽道鏡多次探查確認(rèn)無(wú)殘余結(jié)石，膽管壁黏膜無(wú)損傷，乳頭開(kāi)閉良好，遠(yuǎn)端通暢無(wú)狹窄；(4)患者無(wú)梗阻性黃疸、膽管炎、胰腺炎急性發(fā)作，并排除膽道腫瘤性病變。而下列情況應(yīng)視為此項(xiàng)操作禁忌證：(1)肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石或泥沙樣結(jié)石，難以取盡；(2)膽總管狹窄，直徑應(yīng)在0.8 cm以下，需T管支撐者；(3)膽源性胰腺炎或化膿性膽管炎急性發(fā)作，膽管壁水腫較重；(4)梗阻性黃疽，需行膽道減壓引流者；(5)肝內(nèi)病灶，需行肝葉切除；(6)伴發(fā)膽道腫瘤；(7)有多次腹部或膽道手術(shù)史，術(shù)野黏連嚴(yán)重；(8)全身情況較差，肝功能損害嚴(yán)重，合并低蛋白血癥。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽管切開(kāi)探查取石并一期縫合作為一種可選擇的治療手段有較高應(yīng)用價(jià)值，但在實(shí)際應(yīng)用中也具有一定安全性風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)外科醫(yī)師的病情判斷及手術(shù)操作技能提出更高要求。另外需要強(qiáng)調(diào)的是，在采用膽管一期縫合的操作中，須放置文氏孔引流管，以引流術(shù)后萬(wàn)一出現(xiàn)的膽漏。在臨床實(shí)踐中，外科醫(yī)師可結(jié)合本單位實(shí)際，以患者利益、安全為中心，適度地開(kāi)展，切勿強(qiáng)求。

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