增強(qiáng)磁共振成像和擴(kuò)散加權(quán)成像序列對(duì)肝轉(zhuǎn)移瘤檢出價(jià)值的比較

錢(qián)海峰，祝躍明，吳 曉，李鳳琪，宣浩波，沈 健

浙江省湖州市中心醫(yī)院放射科，浙江 湖州 313000

隨著磁共振軟件和硬件技術(shù)的日益成熟與發(fā)展，擴(kuò)散加權(quán)成像 (diffusion weighted imaging，DWI)和增強(qiáng)磁共振成像 (magnetic resonance imaging，MRI)三維容積動(dòng)態(tài)多時(shí)相掃描在肝臟應(yīng)用越來(lái)越多。最近研究顯示，Gd－EOB－DTPA增強(qiáng)MR和DWI序列對(duì)于檢出肝臟轉(zhuǎn)移性小病灶均有較高的價(jià)值［1］，本研究比較了兩者對(duì)肝轉(zhuǎn)移瘤 (≤3 cm)的檢出價(jià)值。

對(duì)象和方法

對(duì)象 2011年7月至2012年2月在本院就診的經(jīng)病理或臨床隨訪證實(shí)的肝臟轉(zhuǎn)移瘤小病灶 (≤3 cm)患者16例，其中，男11例，女5例，平均年齡(59.1±10.2)歲 (41～82歲)。所有患者均有原發(fā)惡性腫瘤病史，其中，胃癌6例，結(jié)腸癌4例，直腸癌4例，胰腺癌2例。隨訪病例確診的判斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO 2010年實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (RECIST)，所有患者均未接受射頻消融、栓塞等治療，對(duì)照以往CT或MR資料，病灶為新發(fā)現(xiàn)病灶或病灶軸位長(zhǎng)徑增大20%，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為 (8.65±3.18)個(gè)月。將所有患者分成2組并進(jìn)行比較:A組 (T1WI、T2WI和 LAVA增強(qiáng)MRI)，B組 (T1WI、T2WI和 DWI)。

檢查方法 采用美國(guó)GE公司Signa EXCITE HD 1.5 T超導(dǎo)型磁共振成像儀，所有病例均行MR平掃、DWI及Gd－EOB－DTPA增強(qiáng)MR容積動(dòng)態(tài)多時(shí)相掃描。掃描位置包括軸位、冠狀位。所用序列:FSPGRT1WI:TR 180 ms、TE 2 ms;T2WI:TR 6000 ms、TE 90 ms;3D－LAVA:TR 3.9 ms、TE 1.8 ms。增強(qiáng)對(duì)比劑 Gd－EOB－DTPA，劑量為 0.025 mmol/kg，速率2 ml/s。采用八通道線圈，層厚4.4 mm，層間隔0 mm，NEX=1，視野 (field of view，F(xiàn)OV)40 cm×38 cm，矩陣512×512。增強(qiáng)掃描包括動(dòng)態(tài)期和延遲20 min的靜態(tài)期。DWI采用單次激發(fā)自旋回波－回波平面成像 (spin echo echo planar imaging，SE－EPI)序列，TR 1000 ms，TE 70 ms，采用頻率選擇脂肪抑制技術(shù)，在X、Y、Z三個(gè)方向上施加擴(kuò)散梯度，擴(kuò)散敏感系數(shù) (b值)為0、500 s/mm2，層厚5 mm，間隔1 mm，F(xiàn)OV 36 cm×36 cm，矩陣128×128。

圖像分析 MRI原始容積數(shù)據(jù)傳至ADW4.3工作站進(jìn)行重建，然后在IW2000(由浙江大學(xué)維科軟件開(kāi)發(fā))工作站內(nèi)進(jìn)行圖像分析。圖像判讀由兩位高年資醫(yī)師分別獨(dú)立完成，僅被告知患者原發(fā)腫瘤及高度懷疑肝臟轉(zhuǎn)移，不提供其他臨床及以往影像學(xué)資料。每位醫(yī)師根據(jù)各自診斷的確定程度，統(tǒng)計(jì)各枚病灶的大小及位置，并按照5分法分別記錄各枚病灶:肯定沒(méi)有為1分，可能沒(méi)有為2分，無(wú)法判斷為3分，可能有為4分，肯定有為5分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 兩位醫(yī)師判讀結(jié)果之間的一致性采用 Kappa檢驗(yàn)，k值 ＜0.20表示一致性極差，0.21～0.40表示一致性較差，0.41～0.60之間表示一致性較好，0.61～0.80表示一致性好，＞0.81表示一致性極好。采用受試者工作特征曲線 (receiver operating characteristic curve，ROC)分析比較兩種方法對(duì)肝轉(zhuǎn)移灶的檢出率，以曲線下面積大小 (AUC)評(píng)價(jià)，比較采用u檢驗(yàn)，以記1～3分為陰性結(jié)果，4～5分為陽(yáng)性結(jié)果，計(jì)算敏感性、特異性及Youden指數(shù)。采用MedCalc醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

MR檢查結(jié)果 16例患者共發(fā)現(xiàn)73個(gè)病灶，其中肝臟轉(zhuǎn)移瘤小病灶39個(gè)，平均直徑 (1.68±0.79)cm(0.4～3.0 cm);14例患者發(fā)現(xiàn)小囊腫29個(gè)，4例患者發(fā)現(xiàn)血管瘤5個(gè)。在39個(gè)轉(zhuǎn)移灶中，9個(gè)由手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)，30個(gè)為隨訪證實(shí)。A組共發(fā)現(xiàn)38個(gè)轉(zhuǎn)移瘤小病灶，B組共發(fā)現(xiàn)32個(gè)轉(zhuǎn)移瘤小病灶，兩位醫(yī)師對(duì)A、B兩組診斷方法的Kappa值分別為0.822和0.863。

ROC曲線分析結(jié)果 A組的敏感性、特異性、Youden指數(shù)和AUC分別為97.4%、88.2%、0.856和0.944，B組分別為82.1%、91.2%、0.733和0.834，其中，A組的 AUC(P=0.040)和Youden指數(shù) (P=0.043)均明顯大于B組，兩種方法的診斷價(jià)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

肝臟轉(zhuǎn)移性小病灶的早期檢出，對(duì)于選擇合適治療方法和提高患者術(shù)后生存率有較大價(jià)值［2］。多排螺旋CT(multiple detector spiral CT，MDCT)多期增強(qiáng)掃描是目前的常規(guī)檢查，但大多數(shù)研究認(rèn)為MDCT在診斷和檢出肝小病灶方面不如MR［3］。隨著平面回波技術(shù)的應(yīng)用，磁共振DWI使用單次激發(fā)的呼吸門(mén)控技術(shù)就可高質(zhì)量的肝臟DWI圖像，因此DWI已逐步成為肝臟 MR 檢查的常規(guī)序列［4－6］。

DWI主要是反映活體組織中水分子的布朗運(yùn)動(dòng)，雖然在空間分辨力上不如其他序列的圖像，但在1.5T以上MR上可以獲得高信噪比和良好的病灶與肝臟對(duì)比度。因此，在檢出率和肝臟局灶性病灶特征方面顯示出較大價(jià)值，尤其是在檢出肝臟轉(zhuǎn)移瘤小病灶方面，DWI優(yōu)于T2WI［7］。DWI對(duì)肝臟轉(zhuǎn)移病灶的檢出效果甚至不亞于單獨(dú)使用鐵或錳螯合物對(duì)比劑增強(qiáng)MR。Nasu等［8］采用ROC曲線評(píng)價(jià)了DWI和SPIO增強(qiáng)掃描MR對(duì)胰腺癌轉(zhuǎn)移灶的檢出價(jià)值，結(jié)果顯示DWI的AUC值為0.90，大于 SPIO增強(qiáng)MR的0.81。Koh等［9］采用 ROC曲線比較了 DWI和Mn－DPDP增強(qiáng)MR對(duì)結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移瘤的檢出價(jià)值，結(jié)果顯示雖然DWI的AUC值為0.88，略小于Mn－DPDP增強(qiáng)MR的0.90，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，39個(gè)病灶通過(guò)ROC曲線分析得DWI的AUC值為0.834，敏感性為82.1%，特異性為91.2%，其中AUC值并沒(méi)有文獻(xiàn)報(bào)道的高，但也在95%的可信區(qū)間范圍內(nèi)，推測(cè)這可能與觀察者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，以及國(guó)外學(xué)者使用3.0T磁共振儀，而本研究中使用1.5T磁共振儀有關(guān)。本組病例中有7個(gè)病灶誤診或漏診，分析原因主要為:(1)病灶直徑小，7個(gè)病灶直徑均小于1 cm，其中5個(gè)直徑小于0.5 cm。(2)3個(gè)病灶位于肝左葉心臟下緣，由于心臟搏動(dòng)產(chǎn)生臨近肝組織震動(dòng)，震動(dòng)的肝組織在彌散敏感梯度的作用下，被異常識(shí)別為水分子活動(dòng)活躍，從而產(chǎn)生信號(hào)抑制效應(yīng)。(3)3個(gè)病灶位于肝邊緣 (膈頂處、肝右葉下緣)，由于肝邊緣軟組織與周?chē)瑲夥谓M織、結(jié)腸肝曲之間磁化率差別較大，導(dǎo)致產(chǎn)生嚴(yán)重的磁敏感偽影，引起部分信號(hào)丟失，從而掩蓋較小的病灶。(4)1個(gè)病灶位于下腔靜脈旁，圖像信噪比不高，造成信號(hào)丟失。

Gd－EOB－DTPA是一種新型肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑，已在臨床應(yīng)用，由Gd－DTPA分子上添加脂溶性的EOB基形成，因此不僅具有細(xì)胞外對(duì)比劑特性 (動(dòng)態(tài)期)，還能通過(guò)肝細(xì)胞選擇性吸收具有肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑特性 (靜態(tài)期)。Gd－EOB－DTPA增強(qiáng) MR對(duì)肝臟局灶性病灶檢出和定性是非常有效的，Zech等［10］報(bào)道在注射后20 min靜態(tài)期，肝轉(zhuǎn)移灶的檢出率比未增強(qiáng)時(shí)提高35%左右。另外，L?wenthal等［11］報(bào)道Gd－EOB－DTPA增強(qiáng)MR靜態(tài)期對(duì)肝臟局灶性病灶檢出良性高達(dá)94.7%，而所有轉(zhuǎn)移灶全部檢出。這是由于Gd－EOB－DTPA在靜態(tài)期時(shí)被肝細(xì)胞特異性攝取后增加Tl弛豫率，縮短組織Tl弛豫時(shí)間，在T1WI上產(chǎn)生明顯高信號(hào)，而轉(zhuǎn)移瘤因?yàn)闆](méi)有肝細(xì)胞的攝取，呈T1WI低信號(hào)改變，因此病灶與正常肝組織的對(duì)比度明顯增高，有利于病灶的檢出。在本研究中使用Gd－EOB－DTPA增強(qiáng)MR檢測(cè)39個(gè)轉(zhuǎn)移灶中有38個(gè)被檢出，1個(gè)病灶由于位于血管旁，誤診為分支小血管，這在使用SPIO和Mn－DPDP等增強(qiáng)MR中也有類(lèi)似報(bào)道［9，11］。 此外，Gd－EOB－DTPA 增 強(qiáng)MR有動(dòng)態(tài)和靜態(tài)雙期增強(qiáng)作用，無(wú)論是乏血供的轉(zhuǎn)移瘤，還是富血供的轉(zhuǎn)移瘤，兩者均可被檢出［12］，進(jìn)一步提高肝臟轉(zhuǎn)移性小病灶的檢出。本研究中，A組檢出病灶數(shù)目多于B組，以ROC曲線評(píng)價(jià)兩者診斷價(jià)值時(shí)，A組的AUC為0.944，明顯大于B組的0.834;A組敏感性為97.4%，明顯高于B組的82.1%，而特異性為88.2%，略低于B組的91.2%，分析原因可能與對(duì)靜態(tài)期增強(qiáng)病灶性質(zhì)的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)，但A組Youden指數(shù)為0.856，明顯大于B組的0.733。

本研究也存在一定局限性:(1)由于Gd－EOBDTPA剛應(yīng)用臨床不久，故本組研究樣本量較小，缺乏大樣本的統(tǒng)計(jì)分析。(2)39個(gè)轉(zhuǎn)移灶中經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的數(shù)量少，而且同一患者中，也不是每個(gè)病灶均獲得病理證實(shí)，主要以隨訪證實(shí)為主。(3)Gd－EOB－DTPA 增強(qiáng) MR 采用 3D－LAVA 掃描使層厚 (4.4 mm)與層間隔 (0 mm)均較DWI層厚(5 mm)與層間隔 (1 mm)薄，可能會(huì)使小于5 mm以下小病在DWI未見(jiàn)顯示的情況存在。(4)本研究為合理安排檢查時(shí)間，檢查時(shí)先進(jìn)行FSPGR－T1WI，接著增強(qiáng)動(dòng)態(tài)期掃描，等待20 min進(jìn)行靜態(tài)期掃描。在等待期間進(jìn)行T2WI抑脂序列、DWI序列掃描。這種檢查順序，有別于常規(guī)Gd對(duì)比劑增強(qiáng)檢查的順序，對(duì)于T2WI、DWI的檢出是否有影響，目前沒(méi)有明確的定論。

綜上，本研究結(jié)果顯示，Gd－EOB－DTPA增強(qiáng)MR在檢出肝轉(zhuǎn)移性小病灶方面較 DWI價(jià)值更大，準(zhǔn)確性更高。但Gd－EOB－DTPA增強(qiáng)MR檢查所需費(fèi)用較高，檢查時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)于家庭條件一般或患者體質(zhì)較弱時(shí)，不容易接受。相對(duì)而言，DWI無(wú)需對(duì)比劑、費(fèi)用低，檢查時(shí)間短，因此，合理充分利用醫(yī)療資源，可以更好的服務(wù)臨床。

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