后腹腔鏡切除無(wú)功能結(jié)核腎臨床療效分析

陳曉明

湖北省浠水縣人民醫(yī)院外科，湖北 浠水 438200

后腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于腎癌、腎盂癌、輸尿管上段腫瘤、腎結(jié)核和活體供腎切取等多種腎臟手術(shù)［1］。腎結(jié)核由于常伴有嚴(yán)重的腎周炎癥、腎周及腎門(mén)處廣泛粘連，操作困難，有結(jié)核播散危險(xiǎn)，曾被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。2009年10月－2011年12月，我們采用后腹腔鏡行無(wú)功能結(jié)核腎切除術(shù)23例，取得良好效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下，供同行們參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院收治的腎結(jié)核患者23例，其中男性16例，女性7例，年齡22～71歲，平均42.5歲;左側(cè)21例，右側(cè)23例，雙側(cè)2例。所有患者術(shù)前通過(guò)B超CT或MRI、IVP及同位素腎圖明確診斷為單側(cè)腎結(jié)核，其中左側(cè)13例，右側(cè)10例，對(duì)側(cè)腎功能大致正常，無(wú)明顯膀胱攣縮。術(shù)前常規(guī)給予三聯(lián)抗結(jié)核治療3周至半年，術(shù)前無(wú)明顯活動(dòng)性腎外結(jié)核病癥。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，健側(cè)臥位，腰部墊高，于腋后線12肋下做1～2 cm縱行小切口，止血鉗鈍性分開(kāi)各肌層及腰背筋膜，食指伸入腹膜后間隙，分離出一個(gè)較大的腔，插入自制氣囊擴(kuò)張器，充氣600ml，3min后放出。示指探入已擴(kuò)張的腹膜后間隙并在其引導(dǎo)下分別在腋前線肋弓下及腋中線髂嵴上2 cm處做皮膚小切口。三切口各置入10 mm套管針并縫合封閉切口。常規(guī)三點(diǎn)法置入Trocar，若術(shù)中腎臟粘連嚴(yán)重可再下第4個(gè)Trocar，沿腎包膜外用超聲刀游離腎臟，分別游離暴露腎動(dòng)靜脈，用Hem－o－lock三重對(duì)結(jié)扎并橫斷;沿輸尿管向下充分游離至髂血管處擴(kuò)大下腹部切口，用手游離輸尿管下段至膀胱，取出腎臟及輸尿管全長(zhǎng)，視輸尿管口完好，留置膠管引流。腎臟切除后，將患腎裝入標(biāo)本袋內(nèi)，延長(zhǎng)腋后線肋緣下切口，取出患腎。如腎臟過(guò)大，則將腋后線和腋中線切口連通，避免過(guò)度擠壓腎臟導(dǎo)致腎臟破裂污染切口。取出標(biāo)本后，放置引流管，縫合切口。

2 結(jié)果

23例患者順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間65～190min，平均(118±32)min;出血量60～300 mL，平均 (85±31)mL，均未輸血，術(shù)后住院時(shí)間5～9 d，平均7 d。3例在分離時(shí)腎臟破裂造成少量膿液外滲，取出腎臟后用生理鹽水500ml加異煙肼1g沖洗，再用碘伏稀釋液沖洗。術(shù)后所有患者未出現(xiàn)切口感染及切口不愈合。術(shù)后病理與術(shù)前臨床診斷符合，出院時(shí)復(fù)查腎功能正常，常規(guī)服用抗結(jié)核、保肝藥物1年，定期復(fù)查肝功、腎功。術(shù)后隨訪1至5年，2例術(shù)后因膀胱攣縮行膀胱擴(kuò)大術(shù)，1例因膀胱攣縮合并后尿道狹窄行回腸膀胱術(shù)。無(wú)結(jié)核復(fù)發(fā)患者。

3 討論

腎結(jié)核近年來(lái)發(fā)病率有所回升，且由于臨床不典型病例的增加造成不少腎結(jié)核患者延誤診斷［2］，近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的提高和手術(shù)器械的改進(jìn)，腹腔鏡無(wú)功能結(jié)核腎切除的報(bào)道逐漸增多。2000年，國(guó)外報(bào)道的9例后腹腹腔鏡無(wú)功能結(jié)核腎切除術(shù)，認(rèn)為結(jié)核性無(wú)功能腎并不是后腹腔鏡腎切除術(shù)的禁忌證，后腹腔鏡腎切除術(shù)完全能達(dá)到開(kāi)放手術(shù)相同的效果，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)［3，4］。

腎結(jié)核由于嚴(yán)重的腎周?chē)祝I周及腎門(mén)處廣泛粘連，腹腔鏡下分離困難，出血較多，手術(shù)轉(zhuǎn)開(kāi)放比率較高，患腎內(nèi)膿液較多，壓力高，皮質(zhì)菲薄，在腹腔鏡下游離時(shí)，易造成腎包膜的撕裂，引起膿液外滲［5］。本組23例均為腎包膜外切除，手術(shù)時(shí)間及出血量與文獻(xiàn)報(bào)道相近［6］。血供良好的腎臟，可先分離阻斷腎動(dòng)脈再游離腎臟，不急于阻斷腎靜脈，這樣既可減少術(shù)中出血，又可因靜脈回流使腎臟縮小，便于直接游離腎臟。

對(duì)于積水較重的結(jié)核腎是否先行穿刺引流目前仍有爭(zhēng)議。邱學(xué)德等［7］通過(guò)17例穿刺引流后再行后腹腔鏡腎切除術(shù)后認(rèn)為:①穿刺引流可使患者的結(jié)核中毒癥狀和尿路刺激癥狀迅速緩解;②有助于結(jié)核的診斷;③可使患腎體積明顯縮小，便于手術(shù)操作，穿刺引流不會(huì)造成結(jié)核在腎周的播散，引起腎周的廣泛粘連。

后腹腔鏡結(jié)核性無(wú)功能腎切除具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但由于結(jié)核的廣泛粘連，結(jié)核腎手術(shù)的難度較大，對(duì)于開(kāi)展病例較多的單位來(lái)說(shuō)是一種安全、值得推薦的手術(shù)方法。本研究的病例不多，尚需積累更多經(jīng)驗(yàn)，為患者的治療帶來(lái)幫助。

［1］張旭，馬鑫，王少剛，等.后腹腔鏡包膜下腎切除術(shù)治療嚴(yán)重感染粘連性無(wú)功能腎:附12例報(bào)告［J］.中華泌尿外科雜志，2004，25(5):296－299.

［2］林芝，黎承楊，潘正故，等.腎結(jié)核72例臨床分析［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2005，10(2):92－93.

［3］Hemal AK，Gupta NP，Kumar R，et al.Comparison of retroperitoneoscopic nephrectomy with open surgery for tuberculous nonfunctioning kidneys［J］.J Urol，2000，164(1):32 －35.

［4］Lee KS，Kimh H，Byuu SS，et al.Laparoscopic nephrectomy for tuberculous nonefunctioning kidney:comparison with laprascopic simple nephectomy for other diseases［J］.Urology，2002，60(1):411－414.

［5］潘鐵軍，文瀚東，劉志敏.后腹腔鏡切除無(wú)功能結(jié)核性膿腎 (附5例報(bào)告)［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2005，5(12):1063－1064.

［6］張旭，鄭濤，馬鑫，等.后腹腔鏡結(jié)核腎切除術(shù)22例報(bào)告［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26(2):165－166.

［7］邱學(xué)德，李志鵬，曹貴華，等.后腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)切除患者無(wú)功能結(jié)核腎的比較研究［J］.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30(12):83－86.