血液病患者靜脈滲漏性損傷的護理

吳 平

吉林省榆樹市醫(yī)院，吉林 榆樹 130400

靜脈滲漏性損傷［1]是因各種原因而致藥液滲漏到靜脈周圍組織，并引起局部軟組織壞死以及神經(jīng)、肌腱和關節(jié)損害等。靜脈滲漏輕則局部腫脹、疼痛，重則引起組織缺血壞死，甚至造成功能障礙。2006年7月至2009年3月我科有36例血液病患者發(fā)生了靜脈滲漏性損傷，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 36例患者中男20例，女16例，年齡16～63歲。其中:白血病21例，淋巴瘤9例，多發(fā)性骨髓瘤6例。發(fā)生滲漏的藥物:化療藥19例，升壓藥4例，堿性藥物2例，高滲性藥物5例，輸注高黏藥物3例，其它陽離子藥物3例。

1.2 漏部位的分布情況。

表1 滲漏部位的分布情況

1.3 滲漏發(fā)生當時的表現(xiàn) 36例 (100%)患者發(fā)現(xiàn)滲漏的首發(fā)癥狀是疼痛，主要是注射部位的疼痛，個別患者表現(xiàn)為注射部位上、下方或整側肢體的疼痛;12例 (33%)有局部腫脹;13例 (36%)液體點滴不暢通，不見回血;5例 (14%)出現(xiàn)局部皮膚發(fā)白，溫度下降;36例(100%)患者均在24h內(nèi)局部出現(xiàn)大小不等的水皰。

2 結果

患者經(jīng)處理后疼痛逐漸減輕;29例局部水皰在1周內(nèi)吸收結痂;5例水皰繼續(xù)擴大，并發(fā)生感染、組織壞死，其中4例在2～3周愈合，1例經(jīng)外科植皮5周后愈合。

例1:患者男性，40歲，診斷為急性非淋巴細胞性白血病并感染性休克，左側內(nèi)踝持續(xù)靜脈滴注多巴胺、阿拉明24h，患者訴輸液肢體疼痛，當時局部無腫脹，點滴通暢，回血良好，護士予抬高患肢，調(diào)慢滴速并密切觀察。2h后疼痛未緩解，給以拔針，發(fā)現(xiàn)穿刺局部出現(xiàn)多個針尖樣大小水皰，即停止輸液，并予0.1%雷佛奴爾濕敷，2h后水皰擴大至4cm×5cm，經(jīng)特殊換藥處理，2周后創(chuàng)面愈合。

例2:患者女性，45歲，診斷為惡性淋巴瘤，血小板4×109/L，化療當天于肘正中靜脈穿刺采血標本按壓方法不正確，至肘部淤血，24h后出現(xiàn)紅、腫、痛等癥狀，給以局部處理，效果欠佳并出現(xiàn)組織壞死，引起護理糾紛，最后經(jīng)整形外科植皮治愈。

3 護理措施

3.1 加強護理人員的責任感 強調(diào)靜脈滲漏性損傷對血液病患者的危害性，組織護士學習掌握靜脈滲漏的相關知識，使每位護士都重視并懂得靜脈滲漏的處理措施，加強工作的責任感，經(jīng)常巡視，尤其對點滴特殊藥物的患者要做好交接班，發(fā)現(xiàn)靜脈滲漏現(xiàn)象及時處理。

3.2 及時更換注射部位 疼痛是靜脈滲漏性損傷最早的表現(xiàn)，故對患者的主訴應引起高度的重視。如患者主訴疼痛，即使輸液通暢，針頭有回血，也要及時終止輸液，重新更換注射部位并密切觀察局部反應。

3.3 酌情選擇冷熱敷 根據(jù)外滲藥物的性質(zhì)采取相應的措施。如果是化療藥及對組織有強烈刺激作用的藥物外滲則選擇冷敷，一般予冰敷或50%硫酸鎂濕敷，但高滲性藥液的滲出不能用50%硫酸鎂濕敷。

3.4 重視水皰的處理 36例患者在靜脈滲漏性損傷過程中均出現(xiàn)了大小不等的水皰，水皰處理得不當將會造成局部的感染，因此必須非常慎重。以往我們是小心翼翼的保護水皰不被損破，讓其逐漸自行吸收。但經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)水皰吸收得很慢且不易保護，一旦被動損破后更易發(fā)生感染?，F(xiàn)在的處理方法是用5號半針頭及注射器在無菌條件下主動穿刺抽取水皰滲液。

4 討論

4.1 靜脈滲漏的原因 穿刺不當、針頭部分位于血管外、針頭固定不牢等護理操作不當是導致靜脈滲漏的主要原因。經(jīng)分析可總結為如下幾點原因:(1)藥物因素。藥物濃度、酸堿度、滲透壓過高對細胞代謝功能的影響［4，5]。血液病患者長期輸液，治療方案復雜，應用化療藥、升壓藥，輸血，輸注高黏稠度的藥物等，對血管內(nèi)膜造成刺激，引起靜脈痙攣而導致局部靜脈內(nèi)壓增高，液體外滲。本組發(fā)生滲漏的藥物與相關文獻報道是一致的，且60%患者穿刺局部無腫脹，點滴通暢。這提示藥物的因素是導致血液病患者靜脈滲漏性損傷的一個很重要的原因。(2)機械因素。機械損傷多為穿刺技術不熟練，多次反復穿刺，選擇血管不當，針頭固定不牢;拔針后按壓針眼不正確等原因。(3)機體因素。血液病患者的貧血、出血、血管充盈度差、脆性大等，使血管穿刺困難，易損傷血管;貧血造成機體在缺血缺氧的狀態(tài)下，血管通透性增強，也易導致靜脈滲漏;

4.2 靜脈滲漏的預防 為了避免靜脈滲漏的發(fā)生，不給血液病患者增加痛苦，我們在工作中應注意:(1)護士要熟悉血液病患者常用藥物的藥理知識，用藥注意事項等，嚴格按操作規(guī)程執(zhí)行用藥。(2)合理選擇血管。本組患者靜脈滲漏發(fā)生最多的部位為內(nèi)踝 (39%)，而且該部位皮下組織少血流欠豐富，一旦發(fā)生滲漏性損傷難以修復，建議避免選擇該部位為穿刺點。其次是肘部 (28%)，因肘關節(jié)長時間的制動會給患者造成很大的不適感，往往會因活動而引起滲漏，也應避免選擇該部位。為降低滲漏風險，輸注化療藥及高滲、酸堿度強、高黏稠度、刺激性大的藥物時，最好選用PICC置管，因為其導管末端位于上腔靜脈，該處血管管腔大、管壁厚，血流豐富，藥物可迅速被稀釋，減少藥物對血管的刺激。(3)避免機械性損傷。提高護士的靜脈穿刺技術，力求一針見血，妥善固定，避免針頭滑脫或刺破血管。輸液完畢要防止血液漏出血管外，造成局部皮下淤血，拔針時采用指腹同時按壓皮膚和血管兩個穿刺點2～5min，有出血傾向、血小板低時應按壓10min以上。(4)加強健康教育。向患者講解血液病與靜脈滲漏性損傷發(fā)生的相關知識，提高認識和引起重視，使患者積極的配合護理人員，共同防止靜脈滲漏性損傷的發(fā)生。

［1]楊秀麗，曹裕才，等.靜脈治療.北京:軍事醫(yī)學出版社，2006，201.

［2]吳在德.外科學.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.223.

［3]李亞潔等.密閉性敷料的研究和展望.國外醫(yī)學·護理學分冊.2009，21(3):106

［4]郭鳳英，陳潔，等.靜脈輸液外滲的機理和防治實用護理雜志，2007，12(2):50-51.

［5]楊偉賢.靜脈輸注滲漏性損傷的防治近況.中華護雜志，2007，32(9):548-550.