李佩文治療放射性腦病臨證經(jīng)驗(yàn)

解金明，朱世杰，程志強(qiáng)，李佩文

(1.德州市中醫(yī)院，山東，德州 253013;2.中日友好醫(yī)院，北京 100029)

李佩文教授從事腫瘤病的防治工作40余年，對(duì)惡性腫瘤的中西醫(yī)治療積累了大量寶貴的經(jīng)驗(yàn)，將中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合，在腫瘤放射性腦病的診療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將李教授治療放射性腦病的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 放射性腦病變的發(fā)病機(jī)制

放射性腦病變(radiation encephalopathy，REP)是指患者在放射治療腦瘤、顱外(鼻咽癌)或頸部惡性腫瘤、白血病、腦血管畸形、腦和脊髓等疾病放射治療過(guò)程中發(fā)生的放射性反應(yīng)綜合征，以及導(dǎo)致神經(jīng)元發(fā)生變性、壞死而引發(fā)的中樞神經(jīng)系疾病。李老認(rèn)為，隨著放射物理學(xué)、放射生物學(xué)不斷發(fā)展與放射技術(shù)的改進(jìn)，放射治療的適應(yīng)證日趨擴(kuò)大，原發(fā)腫瘤得以控制，患者壽命延長(zhǎng)，但放射性腦病的發(fā)生率也隨之升高。一般認(rèn)為，放射性腦病的發(fā)病機(jī)理與放射線對(duì)腦組織的直接損傷有關(guān)，腦組織對(duì)射線的耐受差，其損傷多發(fā)生在放射野內(nèi)，且以放射野高劑量區(qū)最為嚴(yán)重。同時(shí)也與血管繼發(fā)損傷及自身免疫反應(yīng)有關(guān)，如高血壓、糖尿病、老年等因素均會(huì)降低腦組織的耐受量，增加REP風(fēng)險(xiǎn)。按照發(fā)病部位不同，放射性腦病變分為顳葉型、腦干型、小腦型及混合型，臨床上通常分為急性期:發(fā)生于放療后1個(gè)月以內(nèi);早期遲發(fā)性反應(yīng)期:發(fā)生于放療后1～4個(gè)月;晚期遲發(fā)性反應(yīng)期:發(fā)生于放療后4個(gè)月以后。本病特點(diǎn)是早期的輕微癥狀易被忽略，影像檢查早期亦難明確診斷，在 CT或MRI有明顯改變時(shí)往往已屬晚期［1］，多延誤治療，造成預(yù)后不良，給病人精神、生活造成極大的傷害，甚或直接危及病人生命。由此李教授認(rèn)為，應(yīng)在西醫(yī)各種治療手段應(yīng)用的同時(shí)，早期給予中藥治療，在減少放射性腦病的發(fā)生率及改善腦病綜合癥狀方面取得良好效果。

2 放射性腦病的中醫(yī)病機(jī)—— 重視“風(fēng)”、“毒”、“虛”

根據(jù)放射性腦病相關(guān)癥狀，李佩文主任在臨床中將放射性腦病與腦瘤歸屬中醫(yī)學(xué)“頭風(fēng)”、“頭痛”、“肝風(fēng)”、“中風(fēng)”、“偏枯”等范疇，其病因病機(jī)不外虛實(shí)兩類。射線屬熱毒之邪，易耗陰、傷血，或獨(dú)立致病，或合而為之，實(shí)者責(zé)之于風(fēng)、痰、毒、瘀諸邪，如風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)、風(fēng)火相煽，或?yàn)槎緭p腦絡(luò)影響神明。虛者為平素體弱或久病，耗傷氣血，不能上榮于腦，腦髓失養(yǎng);或腎精不足，不能生髓上充于腦，髓海空虛。在臨證中李教授更強(qiáng)調(diào)“風(fēng)”與“毒”的因素，認(rèn)為腦病西醫(yī)屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，而中醫(yī)則可將之歸于“風(fēng)”，病位不僅在腦，更要關(guān)注于肝。虛邪賊風(fēng)入體或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，即可上擾清空致神明失守。而“毒”亦需重視，毒是對(duì)放射線損傷的總概括，毒之為病，可隨氣升降，流竄全身，無(wú)處不到。通常放射性腦病多為虛實(shí)夾雜之證，來(lái)勢(shì)兇猛，治療比較棘手，膠固難愈。

3 放射性腦病的中醫(yī)辨證分型

辨證施治是中醫(yī)學(xué)的精華，在腦病的診治中也有充分體現(xiàn)，李教授在臨床上通常將其分為3種基本類型。

3.1 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)型

臨床癥狀見面赤頭暈、頭痛劇烈、煩悶躁擾、惡心嘔吐、口干口苦、肢體抽搐、行走不穩(wěn)、尿赤便秘等，舌紅苔黃或黃膩、脈弦或滑。治以平肝潛陽(yáng)息風(fēng)，主要用天麻鉤藤飲合鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減，重用天麻、石決明、鉤藤、沙苑子、龍骨、牡蠣、菊花等平肝潛陽(yáng)藥物。其中石決明尤為有效，所以李老師多次提到臨床用量宜大，并建議用30g～40g。

3.2 毒損腦絡(luò)型

臨床癥狀見頭痛頭昏、面紅、咽干、耳中流膿水、健忘、納差，舌紅，苔黃厚燥，脈弦。治以清熱解毒、養(yǎng)陰生津，方藥以黃連解毒湯加減，藥用生黃芪、黃連、黃芩、梔子、射干、麥冬、知母、白蒺藜、石決明、白花蛇舌草等。

3.3 氣血雙虧型

臨床癥狀見神疲乏力、面色白光白、頭暈頭重、眩暈耳鳴、四肢無(wú)力、惡心嘔吐等，舌質(zhì)淡苔白、脈細(xì)弱。治以益氣補(bǔ)血，以八珍湯加減，藥用生黃芪、太子參、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、生地、川芎、白芍等益氣養(yǎng)血之藥外，還應(yīng)加用黃精、桑葚、益智仁、龜板、鹿角膠等益腎填精、血肉有情之品。

4 用藥特色總結(jié)

李老師認(rèn)為，中醫(yī)藥治療放射性腦病重在預(yù)防，辨證是基礎(chǔ)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦為髓海，腎主骨，骨生髓，髓海不榮不通，重在滋腎生髓、祛瘀通竅，但臨證上李老師并不單獨(dú)拘泥于某一種。根據(jù)主證有主方主藥，又輔以次藥、佐藥，集數(shù)法于一方，綜合調(diào)治。在放射性腦病的治療上僅有辨證是不夠的，必須將辨病治療作為補(bǔ)充，根據(jù)疾病的不同時(shí)期，合理應(yīng)用蟲類藥、祛風(fēng)通絡(luò)藥、引經(jīng)入腦藥和清利頭目藥物等。

4.1 未病先防

李佩文教授在臨床診療特別強(qiáng)調(diào)治未病，尤其是對(duì)放射性腦損傷的預(yù)防。本病一旦發(fā)生便為不可逆，多種治療手段只能延緩疾病的發(fā)展速度，最終病人還是逐步走向衰弱。神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，給病人的生活質(zhì)量造成很大傷害，放射學(xué)的發(fā)展使射線治療原發(fā)腫瘤(特別是鼻咽癌)的治愈率提高，同時(shí)伴發(fā)的便是其并發(fā)癥的發(fā)生率亦升高，多數(shù)患者在原發(fā)腫瘤得以控制的同時(shí)，卻被并發(fā)癥奪去了生命。射線的損傷是不可避免的，所以本病的早期預(yù)防性治療是關(guān)鍵，治療得當(dāng)可明顯減少或延緩腦病的發(fā)生，故在放射治療的初期即給予藥物積極治療［2］。李老認(rèn)為，放射線屬熱毒之邪，易耗陰傷血，致肝腎陰虛，降低免疫力，早期可給予西藥胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子、干擾素等免疫增強(qiáng)劑，中藥多用河車大造丸化裁:沙參、麥冬、黃芪、女貞子、枸杞子、旱蓮草、首烏、山茱萸、五味子、生地黃、鱉甲、牛膝、山豆根、菊花，以滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)腦生髓、養(yǎng)陰扶正而化解毒邪所傷，麥冬量宜大，常用至30g。

4.2 常用藥物特點(diǎn)分析

4.2.1 重用祛風(fēng)通絡(luò)藥 辨證中李老師尤其重視肝風(fēng)的作用，故遣方用藥時(shí)重用祛風(fēng)通絡(luò)藥物，如天麻、白蒺藜、鉤藤等幾乎每方必用。

4.2.2 強(qiáng)調(diào)引經(jīng)藥助藥直達(dá)病所 因腦病為毒邪聚于腦髓，病位在上、在頭，故選藥宜輕清上揚(yáng)。李老師于處方中常加用引經(jīng)藥物或藥性屬升的藥物，如川芎、藁本、桔梗、柴胡等引導(dǎo)諸藥上行，直達(dá)病所。

4.2.3 應(yīng)用清竅藥改善癥狀 腦為清竅，主情志，腦為諸陽(yáng)之會(huì)，全身陽(yáng)氣通過(guò)陽(yáng)經(jīng)匯聚于腦。腦為氣機(jī)開降轉(zhuǎn)折之處，七情易致腦病;腦為至清至高之臟，六淫、痰、瘀易犯;其致病特點(diǎn)為上清之府“易亢、易蒙、易閉、易空”，一旦情志不遂，致氣機(jī)失調(diào)，陽(yáng)氣不能交匯于腦，就會(huì)出現(xiàn)清陽(yáng)不升、濁陰盤踞，加之痰、毒、瘀諸邪內(nèi)阻，神明失主，清竅不利，諸癥叢生，治療當(dāng)以“亢則潛之、蒙則化之、閉則開之、空則補(bǔ)之”，故方中多加入清竅醒腦之品，如玫瑰花、蔓荊子、菊花、郁金、菖蒲等，還包括一些重鎮(zhèn)安神藥，如石決明、青礞石、珍珠母、羚羊角等。

4.2.4 病情遷延者喜加蟲類藥 放射性腦病多病史較長(zhǎng)，病情遷延難愈，所以李老師很強(qiáng)調(diào)蟲類藥在此的應(yīng)用，認(rèn)為蟲類擅動(dòng)、飛升走竄，能入竅絡(luò)，搜剔逐瘀驅(qū)邪。且蟲類多為有毒之品，性峻力猛而專，又多具有消腫散結(jié)、息風(fēng)止痙、鎮(zhèn)靜止痛之功，可以增強(qiáng)療效，如地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶、水蛭等。但這類有毒藥物使用時(shí)需要定期檢測(cè)肝腎功能，以免造成機(jī)體損傷。

5 重視手術(shù)與中醫(yī)藥的配合

放射性腦病是顱內(nèi)腦組織變性所引發(fā)的病變，大部分情況下都會(huì)出現(xiàn)水腫，大范圍水腫導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓產(chǎn)生頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀，這屬于腦科急癥，需要盡快處理，否則會(huì)產(chǎn)生腦疝等嚴(yán)重后果并危及生命。此時(shí)單用中藥不能迅速而有效地緩解癥狀，李教授多次強(qiáng)調(diào)這時(shí)不能一味固守中醫(yī)，而應(yīng)該加用西醫(yī)方法迅速控制癥狀，挽救生命。對(duì)身體條件較好的病人，可考慮對(duì)壞死灶進(jìn)行手術(shù)切除治療［3］。經(jīng)過(guò)西醫(yī)迅速有效的處理，絕大多數(shù)患者的癥狀能得到控制，第一時(shí)間挽救了生命，改善了臨床癥狀，增強(qiáng)了患者的治療信心，為后續(xù)的中藥治療贏得了時(shí)間與機(jī)會(huì)。李老認(rèn)為，西藥多糖類藥物、黃酮類化合物、生物堿、葉酸、多種氨基酸、維生素和苦味素，以及硒、鋅、鐵等多種人體所需要的微量元素，對(duì)多種自由基均有良好的清除作用，可提高機(jī)體抗氧化能力，改善脂質(zhì)異常對(duì)腦組織的損害，具有神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)作用，可以防止細(xì)胞衰老及抗缺氧、抗輻射等作用。有資料及實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道，黃芪注射液可有明顯的上述作用，臨證可長(zhǎng)期應(yīng)用，此類病人多表現(xiàn)為氣血虛弱、肝腎不足，治宜滋補(bǔ)肝腎、平肝潛陽(yáng)。方選大補(bǔ)元煎加減:熟地、山茱萸、山藥、枸杞子、天麻、鉤藤、石決明、牛膝、桑寄生、夜交藤、龍骨、牡蠣、茯苓、炒白術(shù)。注意此類病人，西醫(yī)藥如用脫水劑，中藥則不可再加用利水劑，以防陰傷過(guò)重，穩(wěn)定期后可灼加莪術(shù)、砂仁、益智仁、薏苡仁，增強(qiáng)活血、理氣、除濕之功效，上藥可作為基礎(chǔ)方藥長(zhǎng)期服用，療效頗佳。

總之，由于目前無(wú)法預(yù)測(cè)個(gè)體放射敏感性，放射性腦病的發(fā)生不可避免，故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類患者的治療和護(hù)理。囑患者定期行檢查，做到早診斷、早治療，早期中藥施治可起到預(yù)防和良好的治療效果，從而改善患者的預(yù)后和生存質(zhì)量。未來(lái)的研究主要是在放療前對(duì)神經(jīng)組織及腫瘤放射敏感性進(jìn)行預(yù)測(cè)，并渴望從分子水平和發(fā)病機(jī)制著手，從根本上解決放射性腦病的預(yù)防和治療問(wèn)題。

6 病案

患者，女，49歲，于2009年2月發(fā)現(xiàn)鼻咽占位，病理診斷為中低分化鱗癌、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。外院行70GY放療后，未再系統(tǒng)治療。2011年4月出現(xiàn)頭痛頭暈、無(wú)惡心、嘔吐，復(fù)查腦 MRI見顱左顳葉占位，手術(shù)后病理為壞死灶，診斷為放射性腦病。西醫(yī)對(duì)癥治療，2月后復(fù)查MRI見右側(cè)顳葉亦出現(xiàn)放射性腦病變，于2011年9月11日至李教授門診求治。癥見自主體位、乏力明顯、頭暈頭痛、耳鳴、聽力下降，右耳內(nèi)時(shí)流膿水，咳吐濁涕，記憶力差，語(yǔ)言不完整，便秘，舌淡紅，苔黃膩，有瘀斑，脈細(xì)滑。診斷為腦疽和放射性腦病變，證屬痰瘀內(nèi)阻、上蒙清竅，治宜祛風(fēng)化痰、健脾利濕，給予通絡(luò)清竅兼清熱解毒之品。處方:黃芪 30g，半夏 10g，蔓荊子 10g，鉤藤15g，天麻 15g，川芎 10g，藁本 10 g，黨參 10g，茯苓lOg，桃仁 10g，菖蒲 10g，浙貝母 10g，蘇子 lOg，青礞石15g，五味子15g，山豆根 10g，梔子 10g，白花蛇舌草 30g，僵蠶10g，甘草10g，14 劑。每日 l劑，水煎至200g～300 mL早晚分服。2011年10月31日二診:患者訴乏力明顯好轉(zhuǎn)，言語(yǔ)流利，耳內(nèi)時(shí)流膿水及咳吐濁涕消失，但仍時(shí)發(fā)頭痛、頭暈，上方去半夏、茯苓、菖蒲、浙貝母、山豆根、梔子，加入蜈蚣4條，赤芍10g，當(dāng)歸 10g，雞血藤 15g，白蒺藜 10g，砂仁 6g，玫瑰花10g，增強(qiáng)養(yǎng)血活血、行氣止痛之功。藥后患者頭痛好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定。至2012年2月再來(lái)復(fù)診時(shí)，查腦MRI見顱內(nèi)腦病變區(qū)縮小，水腫消失，但患者反應(yīng)稍遲鈍，與射線損傷有關(guān)。囑繼續(xù)服用養(yǎng)血活血、益氣清陽(yáng)、化痰散結(jié)開竅中藥?kù)柟摊熜А；痉?五味子 10g，黃芪 20g，蔓荊子 10g，川芎 10g，全栝樓 10g，半夏 6g，茯苓 15g，雞血藤 15g，紫蘇 10g，郁金 10g，薏苡仁 10g，全蝎 3g，赤芍 10g，桃仁 10g，紅花 10g，生龍骨 10g，益智仁 15g，天麻 10g，升麻6g，白花蛇舌草15g，每日1劑，早晚分服。至今患者放射性腦病變綜合征未有進(jìn)展表現(xiàn)。

［1］凌昕，付真富.鼻咽癌放療后放射性腦病的研究進(jìn)展［J］.中外醫(yī)療，2011，16(6):181-183.

［2］李佩文，崔慧娟.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科學(xué)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:42.48.134.

［3］肖建平，蔡偉明，許國(guó)鎮(zhèn)，等.16例鼻咽癌放射治療后腦損傷分析［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，1997，6:162-166.