特發(fā)性肺纖維化的“綱目經緯”中醫(yī)辨證施護*

徐洪潔，呂曉東，龐立健，劉 創(chuàng)

特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是一種原因不明、以彌漫性肺泡炎和肺泡結構紊亂并最終導致肺間質纖維化為特征的疾?。?］。西醫(yī)目前主要以激素、免疫抑制劑和細胞毒類藥物治療，療效有限，預后不良。根據 IPF的臨床表現，中醫(yī)學將其歸為“肺痿”范疇。筆者將在總結“肺痿”病因病機的基礎上，以中醫(yī)基礎理論為指導，結合西醫(yī)護理方法，探討IPF的中醫(yī)辨證施護，以期提高患者生命質量，延長壽命，甚至恢復健康。

1 病因病機

1.1 病因

隋·巢元方《諸病源候論·咳嗽病諸候》中有言:“肺主氣，為五臟上蓋，氣主皮毛，故易傷于風邪，風邪傷于臟腑，而氣血虛弱，又因勞役大汗之后，或經大下而亡津液，津液竭，肺氣壅塞，不能宣通諸臟之氣，因成肺痿?！背彩线@一論述，明確提出肺痿的病因是外邪犯肺，或因津傷氣壅而成。金·張從正《儒門事親·卷十一·火類門》曰:“慎勿服峻熱有毒之藥。若服之，變成肺痿，骨蒸潮熱，咳嗽咯膿，嘔血喘滿，小便不利，寢汗不止，漸至形瘦脈大”，說明肺痿的發(fā)生與藥物的服用有關。唐·王燾在《外臺秘要·卷九》中指出:“肺氣嗽者……積年累歲，肺氣衰便成氣嗽，此嗽不早療，遂成肺痿”，說明反復感染可引起肺痿。另外他病及肺或肺臟自病日久亦可致肺痿弱不用。近人又多提出環(huán)境毒(指空氣污染)、肺腎虧虛等亦為肺痿發(fā)病之因［2］。

1.2 病機

張仲景在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》中談到:“熱在上焦者，因咳而為肺痿”，“寸口脈數，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何?師曰:為肺痿之病”，“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能制下故也，此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之?！睆堉倬坝诖碎_肺痿寒、熱病機論之先河，及至唐·孫思邈進一步明確提出“肺痿雖有寒熱之分，從無實熱之例”，將肺痿分為熱在上焦及肺中虛冷兩類。后世醫(yī)家在此基礎上又多有闡述和發(fā)揮。然而，肺痿的根本病機不外乎虛寒、虛熱兩端:肺中虛熱，耗氣傷津，肺失濡養(yǎng)，日久成痿;肺中虛寒，陽不化氣，肺失溫煦，久亦成痿。魏念庭把此比喻為“肺葉如草木之花葉，有熱之痿如目炙之則枯，有冷之痿如霜殺之則干矣，此肺冷所以成痿也”［3］。姜良鐸等在總結古代文獻關于肺痿論述的基礎上，結合臨床實際又提出痰濕瘀血為肺痿基本病理產物，痰瘀深伏凝結、肺絡痹阻為其發(fā)病關鍵［2］。筆者贊同此觀點。

綜上，肺痿的病因主要有反復感受外邪，長期呼吸受污染的空氣，藥物毒物損傷，他病或誤治致肺津傷、氣耗和先天不足、肺腎虧虛等，上述病因單獨或相兼作用于人體，形成肺中虛寒或虛熱格局，加之痰瘀深伏凝結、肺絡痹阻，終致肺失溫煦濡養(yǎng)，發(fā)為肺痿。

2 “綱目經緯”辨證施護體系的內容

2.1 以因、機、癥為辨證施護之綱

2.1.1 辨因施護 護理前，要詳細詢問患者發(fā)病過程，注意把握病因線索，針對病因采取相應的護理，做到“虛邪賊風，避之有時”，截斷肺痿形成的始動因素。另外，肺痿病因一般較為復雜，肺痿形成后又容易遭眾邪侵襲，所以在針對主要病因采取有側重的護理同時，應考慮上述總結的肺痿病因，全面護理。具體來講，保持有效通風、定時定期消毒、保持適宜的濕溫度、凈化空氣、勤換衣被、清潔口腔等以減少或避免感受外邪和環(huán)境毒的機會;積極處理原發(fā)病及藥物、毒物、誤治損傷，補充因此而消耗的津液氣血等物質，以扭轉肺津傷氣耗氣的病理演變，利用藥物、針灸、飲食、起居等各種措施養(yǎng)生保健，以彌補肺腎虧虛和先天不足。

2.1.2 辨機施護 筆者認為，辨機施護的核心是扶正祛邪，控制傳變。根據肺中虛寒、虛熱的不同，分別采取溫陽補氣行津、滋陰清熱生津的護理方法以扶正。同時兼顧痰瘀深伏凝結、肺絡痹阻的病理演變，積極采取各種護理方法活血化瘀、祛痰通絡以祛邪。整個護理過程中，要謹記肺痿傳變趨勢，恰當做好預防，“務在先安未受邪之地”，控制疾病由肺及腎、由陰及陽的傳變。

2.1.3 辨證施護 晁恩樣等查閱了自漢代以降有關論述肺痿的文獻，統(tǒng)計有代表性的28位醫(yī)家的62條論述。結果發(fā)現，論及癥狀處48條，出現各種癥狀l30余條，其中最為集中的是咳嗽、唾涎沫和喘息［4］。針對這3個主要癥狀，可采取的護理方法有:提醒患者保持合適的體位，如高枕臥位或半坐臥位，根據情況通過叩背、霧化吸入稀釋痰液及促進排痰［5］，指導患者進行有效的呼吸鍛煉，呼吸困難嚴重者給予氧氣吸入。除此之外，要充分考慮情志、氣候等對這些癥狀的影響，合理運用針灸、推拿、食療等中醫(yī)特色療法改善癥狀。對于肺痿并發(fā)癥，又當分清標本緩急、寒熱虛實、隨證護之。

2.2 以天、地、人為辨證施護之目

2.2.1 因時施護 《素問·六節(jié)藏象論》曰:“不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工?！敝嗅t(yī)學歷來強調不同季節(jié)、不同氣候對人體生理功能、病理變化的影響，也十分重視治療時間對于療效的重要意義。對于肺痿的護理，亦應考慮時間因素。根據五運六氣理論，2012年是壬辰年，歲木太過，太陽寒水司天，太陰濕土在泉。《素問·氣交變大論》云:“歲木太過，風氣流行，脾土受邪。民病飧泄食減，體重煩冤，腸鳴腹支滿?！笨梢?，2012年肺痿病人的護理就要特別注意防護濕邪侵襲。同樣，不同的節(jié)氣、月份，每天不同的時間，患者亦會表現出感邪傾向和病情輕重的不同，所以在護理時要注意采取相應的護理措施，及早做好預防。另外，相同的護理措施在不同的時間護理，亦會出現不同的護理效果，護理時針刺、飲食、給藥等時間也應考慮時相的問題。需要指出的是，劉力紅認為“肺主治節(jié)”之“節(jié)”，非“調節(jié)”之意，而是“節(jié)氣”、“季節(jié)”之意［6］。他認為肺的一個重要的生理功能就是調節(jié)人體適應天氣氣候的變化。而肺痿病人肺失“治節(jié)”，那么因時施護、幫助肺臟完成其“治節(jié)”功能，在肺痿的護理中就顯得尤為重要。

2.2.2 因地施護 不同地區(qū)由于地勢、氣候條件和生活習慣的不同，人的生理活動和病理特點也不同。護理時，既要糾正患者可能加重疾病的生活習慣，又要根據需要順從患者原有的生活習俗。另外，患者的床位亦應根據病因病機做一考慮，包括是靠窗還是靠門，是向陽還是背陰，是在里還是在外等等。

2.2.3 因人施護 患者年齡、性別、體質等的差異，影響著肺痿的病因病機和傳變轉歸，也決定了護理的方式方法、強度頻度等。如老人多虛，不耐顛勞，護理時應側重溫補，從飲食起居調攝為宜，針灸推拿則相對不妥，若用之也應低頻率、低強度。

2.3 以飲食、起居、情志等一般護理為辨證施護之經

2.3.1 飲食護理 應根據辨證施護之“綱目”，結合患者病情，合理調整飲食的量、次、質、性。如肺熱津傷型肺痿患者在臨床護理中，宜食清淡甘寒涼潤之品，每餐進食宜少不宜多，質軟易消化，早可食天花粉粥(天花粉30g，知母10g，粳米 50g，麥門冬30g。將天花粉、知母、麥門冬水煮30min，去渣取汁，粳米洗凈，入鍋煮粥至將熟時加入藥汁共煮而成，起到清熱潤肺、生津止渴之功效)［7］;午可食甲魚、木耳、魚肚等清涼而又滋補之品以保證營養(yǎng)［5］;晚餐可根據患者要求或偏清或偏補，三餐之間亦可根據具體情況適當加餐;激素治療期間可增加牛奶、魚、蝦皮、橘子汁等含鈣、鉀較高的食物，防止低鈣低鉀血癥［8］。

2.3.2 起居護理 內容包括居處環(huán)境、睡眠、二便等。病室空氣應清新，可放置仙人掌等盆景以凈化空氣，保持適宜的濕、溫度，避免大聲喧嘩等;睡前可用熱水泡腳30min，或采用聽輕音樂、頭部按摩等方法以助睡眠，并根據病情、季節(jié)等因素，及時調整臥具、被褥、藥枕，指導睡眠姿勢、方位以及睡眠時間等;張紓難通過總結文獻和自己臨床體會，認為朱丹溪《丹溪手鏡·卷之下·肺痿肺癰腸癰》(校點本)論述肺痿“熱在上焦，其病涎唾，小便反難而數，大便如豚腦，欲咳不咳;咳出干沫，唾中帶血，上氣喘滿，或燥而渴，寸口脈數而虛，按之澀”中所言“大便如豚腦”狀，實為肺痿危證、逆證之象［9］，提醒我們在肺痿的護理時，不僅要鼓勵患者定時排便，更要注意詢問或觀察二便情況，以期對病情有所預防。

2.3.3 情志護理 《素問·湯液醪醴論》曰:“精壞神去，榮衛(wèi)不可復收?！笨梢娋袂橹緦τ诨颊呖祻偷闹匾??；颊咻^之健康人更易產生焦慮、抑郁、煩躁、憂愁等不良情緒，而各種情緒波動都可以導致氣機失調，對于“肺主氣”功能受限的肺痿病人尤為不利。護理中，醫(yī)護人員除了自己要主動地運用“以情勝情法”、“移情易性法”、“說理開導法”等中醫(yī)情志護理方法與病人建立可靠有效的溝通外，同時應爭取家屬、單位以及同病室病人與患者的交流，從而幫助他們樹立信心，調整心態(tài)，積極配合治療。

2.4 以針灸、推拿等養(yǎng)生保健護理為辨證施護之緯

2.4.1 針灸護理 對于肺痿患者李戎等認為，灸肺俞、膏肓俞、四花穴有確切療效［10］，而少商、商陽穴位的刺血療法可以改善肺痿痰飲瘀血的病理演變［11］。筆者認為，灸法中加入足三里、三陰交等保健要穴，以增強機體免疫力;運用針刺手法時，結合子午流注原則以達到天人合一，將會進一步增加針灸的療效。

2.4.2 推拿及其他護理 肺痿患者往往需要長期臥床，為防止褥瘡的發(fā)生，護理時要注意勤翻身，適時的推拿以疏通氣血;指導患者學會叩齒、攝唾等簡便易行的養(yǎng)生方法;可根據中醫(yī)五音、五色應五臟等理論，合理運用音樂、圖畫療法，以補偏救弊;其他如足療、拔罐、太極拳等亦可酌情用之，不一而論。

3 “綱目經緯”辨證施護體系的運用

在運用時，要注意綱目并舉，經緯互參。具體而言，綱目為原則，經緯為方法，一個原則指導所有方法，一個方法亦遵循所有原則，原則與原則之間、方法與方法之間亦可以互相組合。如肺中虛熱而又遇燥熱“天時”，當增加清熱滋潤的護理強度和頻度;運用飲食護理方法時，若遇到食欲不振者，亦可通過情志、適當運動、針灸等方法使其脾胃健運。

肺痿臨床表現千變萬化，護理方法亦應全面協調。筆者試建立肺痿的“綱目經緯”中醫(yī)辨證施護體系，以期全面總結肺痿的護理原則和方法，指導肺痿的臨床護理。而如何執(zhí)簡馭繁，合理搭配各種護理方法，全面護理而又有所側重，則有待于進一步研究。

［1］ 龐彩苓，徐志瑛.肺纖維化的中醫(yī)藥研究進展［J］.浙江中醫(yī)學院學報，2005，29(4):90-91.

［2］ 姜良鐸，張曉梅，肖培新.特發(fā)性肺間質纖維化的病因病機與辨證治療［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2008，(1):15-18.

［3］ 呂曉東，龐立健，周健，等.中醫(yī)對肺痿及與肺纖維化關系的探討［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2007，34(3):289-290.

［4］ 晁恩祥，張紓難.肺痿再辨識［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，1997，20(5):14-15.

［5］ 白紅華，汪藝，張俊，等.肺間質性疾病的辨證施護［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2010，31(6):76-77.

［6］ 劉力紅.思考中醫(yī)［M］.廣西:廣西師范大學出版社，2006:60.

［7］ 高巍.消渴病中醫(yī)辨證施護［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2005，32(12):1311.

［8］ 王蘭.肺間質纖維化的護理措施［J］.中外健康文摘，2010，7(6):247-248.

［9］ 張紓難.對肺痿“大便如豚腦”的認識［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，1997，3(1):49-50.

［10］ 李戎，閆智勇，唐勇，等.肺俞、膏肓俞、四花穴灸治肺痿(肺纖維化)沿革［J］.中醫(yī)針灸，2004，24(6):429-431.

［11］ 李戎，閆智勇，李文軍，等.灸刺結合阻抑大鼠肺纖維化的實驗研究［J］.新中醫(yī)，2004，36(8):79-80.