男性不育的中醫(yī)診療思維與模式*

賈海驊，王 侖，韓學(xué)杰

對生育的重視是民眾的傳統(tǒng)意識，甚至將其視為孝道的核心。在《靈樞·邪客》中言道:“地有四時不生草，人有無子，此人與天地相應(yīng)者也。”地有不毛之地，人有不育之人，此病自古有之，必須客觀了解這類疾病。此病有“不育”、“無子”、“不嗣”、“艱嗣”等稱謂，探索其成因和治療方法，梳理出診療思維和模式，歷代醫(yī)家為此付出了不懈的努力，并形成諸多的觀點和治療方案。反映在中醫(yī)典籍中多有論述，但多為散見而未成系統(tǒng)，從病因到病機，從食物到藥物及不良的生活習(xí)慣均有論述，所以系統(tǒng)概括中醫(yī)對男性不育認識的思維和治療模式，對臨床治療具有現(xiàn)實的指導(dǎo)意義。從現(xiàn)代男科學(xué)的角度著眼，影響男性不育最常見的病證是少精癥、弱精癥、精液不液化癥。本文著重從這幾方面展開闡述中醫(yī)對男性不育診療思維和模式。

1 祛濕是首要的前提

要將祛濕確定為治療本癥首要的前提，是基于兩方面的考量:一是濕邪的存在，因其特性即可導(dǎo)致不育;二是濕濁內(nèi)盛，使其不能展開進一步有效的治療，尤其是補腎劑的應(yīng)用。

濕為陰邪，易阻遏氣機，損傷陽氣?！皾褡桕栍簟?，濕邪閉阻清陽之通道，可現(xiàn)脾陽虧而運化乏力、腎陽不足而通達無力等。腎陽被濕邪所郁，則如《醫(yī)方考》言:“凡人艱嗣者，多有下虛，而胃中之濕襲之，內(nèi)生胞痹、腎痹、白滯之疾，故令精寒而不嗣也”，腎中陽氣被郁，不能溫煦腎精，而致精寒不育。據(jù)此《諸病源候論》亦云:“男人無子者，其精清如水，冷如鐵，皆無子”，均知腎陽虛可導(dǎo)致精寒不育，然腎陽被濕邪所郁具有同樣的效能可致本癥。

《醫(yī)述·求嗣》中提出:“濕多則精不純”，是導(dǎo)致男性不育的原因之一。濕性趨下，易傷陰位。濕濁內(nèi)蘊，脾主運化水濕，濕邪留滯體內(nèi)，常先困脾氣，使脾陽不振，運化失職，水濕停聚，其病多出現(xiàn)于下部，留注下焦，阻于肝脈，伴有陰囊潮濕、陰囊潮濕，可直接導(dǎo)致陰囊溫度升高，正常精子的產(chǎn)生需要陰囊的溫度低于體溫1℃ ～1.5℃，這是精子產(chǎn)生的最佳身體環(huán)境。如果溫度升高可直接影響精子的產(chǎn)生和數(shù)量及精子的獲能和活力，所以用四妙丸和溫膽湯清利下焦?jié)裥埃纳颇液沟陌Y狀，從而改善精子的質(zhì)量，治療弱精癥和少精癥。

2 調(diào)腎為治療的根本

對不育的認識首先責(zé)之為腎精的虧耗，此觀點至今對臨床有指導(dǎo)意義。腎精的盈虧直接關(guān)注到生育功能，早在《素問·上古天真論》中就有這樣的論述:“二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極。八八，則齒發(fā)去……今五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣。故發(fā)鬢白，身體重，行步不正，而無子耳?！彼ㄟ^年齡的遞增闡述了天癸至天癸竭的演變以及腎精從盛到衰的規(guī)律，及其對生育功能的影響，所以填精補腎是治療男性不育的根本法則。

從腎論治不可蠻補，亦當調(diào)攝有法，補腎劑的使用必須是濕邪已清除的前提條件下，否則只能帶來副作用。補腎劑當然包括腎陰和腎陽兩部分，臨床治療本病當以腎陰為重?！队子准窂娬{(diào)滋腎水的重要性:“蓋人之得子，全賴腎水，故二八之年，腎氣勝，天癸至，陰靜陽動即易之，所謂男女構(gòu)精，萬物化生，故能有子。”并倡導(dǎo)使用平和之劑:“是宜以和平之劑，壯水之源，如人參、當歸、地黃、枸杞等藥，服之則水滋火降，精滿氣充，何患無子”?此類補陰藥物首選熟地，其性微溫平和不傷陽，善補陰血填精?！墩渲槟摇费云?“大補血虛不足，通血脈，益氣力?！标幧栭L，故常常以“陰生陽長”之法則治療腎虛證，亦常取本品與枸杞子、附子等滋陰壯陽藥同用，治療少精癥。

調(diào)腎之法在于調(diào)攝腎之陰陽平衡，以達陰陽互根、互用之效能。溫腎劑不能濫用久服，《名醫(yī)別錄》記載仙靈脾:“丈夫久服，令人無子?！贝怂帪闇啬I陽的佳品，長期使用適得其反，足以說明其危害?！队子准费约澳行圆挥盟幰喾磳E用溫燥之劑:“論種子不宜服熱藥，世人有無子嗣者，皆謂腎家不足，乃服鹿茸、鹿角膠霜、鎖陽、蓯蓉、龜板等輩以溫腎，不知腎不可溫也?！比蝗粢蛎T火衰，元陽不足為病者，當以辨證為法，因癥求之?！吨窳峙谱C治》記載有男子精滑艱嗣、男子陽虛艱嗣、男子陽極艱嗣等癥，均為男子元陽不足，或先天稟衰，或勞傷過度，以致命門火衰，其從病證和病機分述腎陽虛不育的證候特征，可酌加溫腎藥，但必須遵循善補陽者必陰中求陽的用藥原則。

3 化痰治“精液不液化”

精液的不液化和稠度增高是導(dǎo)致男性不育的原因之一，有中醫(yī)學(xué)者將其歸為“精濁”和“精液稠厚”范疇。中醫(yī)尤其重視內(nèi)痰。就痰的形成和發(fā)病，元·王圭所著《泰定養(yǎng)生主論》指出:“痰之為病，不出六經(jīng)……元和純粹，谷氣相資，升降無窮，髓、腦、涕、唾、涕、精、氣、血液，同出一源，而隨機感應(yīng)，故凝之則為敗痰?！蔽觥半S機感應(yīng)”泛指不同來源的分泌物，在各種因素隨機作用下，均可能形成“敗痰”?！夺t(yī)述·求嗣》亦認為，“痰多”是導(dǎo)致男性不育的重要原因。

同理男性精液排出后，在“隨機感應(yīng)”作用下而凝固不化稱為精液不液化，凝固的膠狀物則為“敗痰”，視之為有形之痰。精液正常的液化依賴于陽氣之氣化，又有賴于陰陽之協(xié)調(diào)，陽氣過盛或不足均可影響正常的液化能力。痰濁易于下行郁滯陽道，即《素問》所謂“傷于濕者，下先受之”是也，陽氣通道阻滯而陽氣不得有效敷布，精液無法得到陽氣氣化溫煦，從而抑制液化。

《泰定養(yǎng)生主論》言:“一切痰涎，皆有氣味……痰清白者為寒”，依據(jù)精液凝結(jié)不化的特性，結(jié)合“病痰飲者，當以溫藥和之”的治療法則，制定化痰溫陽通絡(luò)的治療原則。以雞內(nèi)金、浙貝、穿山甲為君藥化痰散結(jié)，借荷葉、生麻黃、生麥芽具有升散、升發(fā)、升清之力促使精液液化，以黑附子溫陽助痰濁液化，以桃仁、澤蘭走肝經(jīng)化瘀利水，以昆布、生牡蠣散結(jié)化痰，以威靈仙、桂枝助通絡(luò)化痰，以生薏米、澤蘭淡滲利濕消生痰之源，引藥昆布可直達病所陰器。此方案可有效地解決精液不液化的問題，從而改善精子的活動力［1］。

4 特殊藥物擇機使用

男性不育的通常治法是補腎壯陽，然如果舌苔淡薄無膩象則可著力補腎填精;同時考慮此病多為病程纏綿，即所謂“久病入絡(luò)”的因素，故選用五子衍宗丸類和一些善于入絡(luò)的藥物治療，共同達到改善和提高精子質(zhì)量的功能。

入絡(luò)藥物的選擇，以穿山甲和水蛭較為適合本癥。有記載，穿山甲能“通經(jīng)絡(luò)善竄，專能行散，通經(jīng)絡(luò)，達病所，入厥陰、陽明經(jīng)……能出入陰陽，貫穿經(jīng)絡(luò)，達于營分，以破邪結(jié)，故用為使”(《藥鑒》)。因穿山甲善走竄、通經(jīng)絡(luò)，使藥性平穩(wěn)舒緩地送達病所，有效地避免因大隊補腎藥的長期使用引發(fā)的壅滯等副作用，獲得持續(xù)平和的療效。另為水蛭，功善化瘀通絡(luò)、破血逐瘀?！侗静輩R言》曰:“主逐惡血、瘀血、月閉，破血瘕積聚，無子，利水道?！贝宋锷迫胙郑蒲?，能改善血脈瘀滯。陰器位于陰部，此處氣血運行較差，如若長期坐臥，則血脈運行更會受影響，使用此藥恰到好處。此類入絡(luò)藥物均藥性峻烈，長期使用易傷精耗血，所以臨證宜間斷使用為佳。

在應(yīng)用入絡(luò)藥物的時候，宜酌加一些血肉有情之品。誠如《素問·陰陽應(yīng)象大論》言:“精不足者，補之以味”，這可有效防范入絡(luò)藥物耗傷陰血。此類藥物可選用鹿角膠和阿膠?！侗静萁?jīng)集注》言鹿角膠:“大補虛羸，益血氣，填精髓……善助陰中之陽，最為補陰要藥”，言阿膠善治“丈夫少腹痛，虛勞羸瘦，陰氣不足，腳酸不能久立，養(yǎng)肝氣”，二者均可益精血。《千金要方》在談及不育病因時指出:“凡人無子，當夫妻俱有五勞七傷所致”，二藥又可治療虛勞羸弱，足見對此癥是有益的，此類藥物適宜間斷使用以防壅滯。

《醫(yī)述·求嗣》提出男不能生子者有六病，其中“氣衰”為病因之一，分析認為“氣衰者，則不能久戰(zhàn)，男精已泄，女精未交，何能生物”?人參大補元氣為補氣藥之首可治“氣衰”，適合在男性不育癥治療過程中使用，能有效提高精子活力。李杲曰∶“人參甘溫，能補肺中元氣，肺氣旺則四臟之氣皆旺，精自生而形自盛，肺主諸氣故也。”氣旺精自生，補五臟益腎精，可達補氣生精的功效。

萊菔子這味藥是需要提出警示的。朱丹溪言:“萊菔子治痰，有推墻倒壁之功。”正因此萊菔子有下氣耗血的弊端。經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，使用本品后可降低精子的活力，所以臨床在治療男性不育癥之精子活力較差時，盡量不使用或不長期使用，以免帶來不必要的副作用。

5 求嗣當需“男女和悅”

以何種心理面對求嗣也是能否生育的關(guān)鍵因素，涉及夫妻的情緒和感情和睦程度。在《醫(yī)述·求嗣》中指出種子之道有四:“一曰擇地。地者，母血是也。二曰養(yǎng)種。種者，父精是也。三曰乘時。時者，精血交感之會合是也。四曰投虛。虛者，去舊生新之初是也”，這是必要的基本因素。此外，心理因素也與生育有著密切聯(lián)系，二者間有著良性的互動性促進和制約關(guān)系。葉天士的《秘本種子金丹》提到:“男女和悅，彼此情動而后行之，則陽施陰受而胚胎成，是以有子。”其所強調(diào)的“男女和悅”是指充分調(diào)動愉悅?cè)谇⒌那榫w是受孕的前提，此議在當今仍有重要的指導(dǎo)意義。

不能生育會直接影響男性的心理活動，患者容易發(fā)生不良的心理失衡等現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)性功能障礙，這完全是心理壓力巨大造成的。尤其在臨床治療過程中，患者情感波動較大出現(xiàn)如焦慮、抑郁、心理負重感、恐懼等不良心理。影響夫婦雙方婚姻、家庭、相應(yīng)的社會關(guān)系，不良的心理失衡可導(dǎo)致一種心理危機，這種心理危機勢必影響患者生育能力和治療效果［2］。《醫(yī)述·求嗣》在談及男性不育時指出不良情緒的危害:“氣郁者，肝氣抑塞，則懷抱憂愁，何能種玉藍田、毓麟蘭室”，說明此類患者必須建立有效的渠道緩解心理壓力，如醫(yī)患之間、夫婦雙方良好的溝通，了解疾病的本質(zhì)，建立信心，才能最終解決生育問題。

6 男子保健聚精有道

“不節(jié)”的飲食行為和不良的生活習(xí)慣對男性生育有直接的影響，在治療男性不育的同時要戒除這些不良的行為，以免事倍功半?！敦樊a(chǎn)全書·男子聚精》中有著系統(tǒng)的歸納且較為全面，對當今社會生活行為都具有指導(dǎo)意義。其認為保證男性生育功能要聚精有道:“一曰寡欲，二曰節(jié)勞，三曰息怒，四曰戒酒，五曰慎味”。寡欲是保精的必須，縱欲過度勢必耗傷腎精而致無子。戒酒和慎味是屬于“飲食不節(jié)”致病的范疇?！讹嬍稠氈の额悺费跃频奈：?“久飲過度，令人精薄無子?！本菩翜卮蠖?，久飲過度可直接導(dǎo)致不育;《醫(yī)經(jīng)原旨·胎孕》甚至從優(yōu)生優(yōu)育的視角闡述其害:“多飲者子多不育，蓋以酒亂精，則精半非真而濕熱勝也?！鄙魑妒侵阜屎裰叮载i肉為代表。《食療本草》言:“豬肉:味苦，微寒。虛人動風(fēng)，不可久食。令人少子精，發(fā)宿疹?！狈屎裰?，不善生精，只有恬淡之味乃能補精，建議多食谷類和蔬菜最能養(yǎng)精，能產(chǎn)生一種恬淡之氣生精而益人脾腎。現(xiàn)今人們生活條件有極大改善，飲酒厚味日益普遍，代謝類疾病多發(fā)，進而影響男性生育功能。所謂“節(jié)勞”泛指各種因素造成的過度勞累，包括工作、學(xué)習(xí)、生活及運動。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，過度勞累會影響精子獲能，使精子活力低下。有害的生活習(xí)慣是導(dǎo)致男性不育的因素，必須革除，否則會妨礙治療的順利進行。

男性不育的治療是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要有步驟分主次的進行，治法當須注重祛濕、調(diào)腎、化痰，用藥切記入絡(luò)藥物的選擇和血肉有情之品的交替斷續(xù)使用。同時，關(guān)注求嗣心理危機的干預(yù)及男性生殖保健，才能有切實療效地解決男性不育的問題，優(yōu)生優(yōu)育造福大眾生殖健康。

［1］ 賈海驊.從痰論治精液不液化［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2004，10(12):69-74.

［2］ 李明.不孕不育心理支持治療的研究進展［J］.國外醫(yī)學(xué)·計劃生育分冊，2005，24(2):54-55.

［3］ 賈海驊.中醫(yī)學(xué)“飲食不節(jié)”概念內(nèi)涵研究［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2007，13(12):894-895.