培元通滯治療缺血性腦白質(zhì)病思路探討＊

黃世敬，王永炎

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院中藥研發(fā)中心，北京 100053;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700)

1 腦白質(zhì)病變概述

腦白質(zhì)病變(white matter lesions，WML)是老年人群在神經(jīng)影像學(xué)最常被發(fā)現(xiàn)的病變之一，為 CT表現(xiàn)的白質(zhì)疏松、磁共振成像(magnetic resonance images，MRI)表現(xiàn)的腦白質(zhì)高信號(hào)(WMH)，是腦動(dòng)脈硬化、血管性抑郁、血管性癡呆、淀粉樣血管病等患者腦部主要病理改變。隨著世界人口的老齡化和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，不同病因腦白質(zhì)病變，尤其是與年齡有關(guān)的慢性缺血性WML的發(fā)病率和檢出率日益增高，該病成為影響人口健康及社會(huì)經(jīng)濟(jì)的嚴(yán)重醫(yī)學(xué)問(wèn)題。缺血性WML多發(fā)生于50歲以上，與高血壓、認(rèn)知功能下降、缺血性卒中等密切相關(guān)。大量流行病學(xué)資料表明，腦白質(zhì)病變?cè)谡＠夏耆酥械幕疾÷矢哌_(dá)49.7%，且隨年齡增長(zhǎng)而增加，80歲以上者患病率幾乎為100%［1］。中醫(yī)認(rèn)為，本病多因年老體衰、元?dú)馓澨?虛氣)或氣滯血瘀痰阻毒聚(留滯)所致，盡管其病機(jī)復(fù)雜，但可將其病機(jī)概括為“虛氣”和“留滯”兩端，因此培元通滯是本病的基本治法。本文結(jié)合腦白質(zhì)病變的發(fā)病機(jī)理、臨床特征、辨證治療，探討應(yīng)用培元通滯法對(duì)腦白質(zhì)病變的治療思路和方法。

2 腦白質(zhì)病的發(fā)病機(jī)理

腦白質(zhì)病變多屬于中醫(yī)“健忘”、“郁病”、“呆病”、“虛勞”等范疇。(1)元?dú)馓澨撌瞧浒l(fā)病基礎(chǔ)。如《赤水玄珠》曰:“有素虛之人，一旦事不如意，頭目眩暈，精神短少，筋痿氣急，有似虛證?！薄夺t(yī)林改錯(cuò)》:“人行坐動(dòng)轉(zhuǎn)，全仗元?dú)?。若元?dú)庾?，則有力。元?dú)馑?，則無(wú)力。元?dú)饨^，則死矣?！闭J(rèn)為半身不遂之見(jiàn)癥，多由于氣虛。他認(rèn)為“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”，“能使周身氣血通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除”。《雜病源流犀燭》云:“諸郁，臟器病也，其原本思慮過(guò)深，更兼臟器弱，故六郁之病生焉。六郁者，氣、血、濕、熱、食、痰也?！逼湟庠趶?qiáng)調(diào)機(jī)體臟氣弱是發(fā)病的內(nèi)在因素;(2)氣血留滯是病機(jī)關(guān)鍵。《丹溪心法·六郁》指出:“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”，強(qiáng)調(diào)氣血郁滯是導(dǎo)致許多疾病的重要病理因素?！额愖C治裁·郁證論治》云:“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞”;(3)虛氣與留滯相互影響，形成復(fù)雜的病機(jī)變化。《醫(yī)經(jīng)溯洄》曰∶“凡病之起，多由于郁。郁者，滯而不通之義?；蛞蛩硕鵀橛?，或不因所乘本氣自病郁者，皆郁也?！笨傊静』蛞蚰昀象w衰、元?dú)馓澨?虛氣)、氣血不足，不能布達(dá)全身可發(fā)生“歸并”而郁，運(yùn)行無(wú)力則氣血運(yùn)行遲緩而滯;亦可因情志所傷、氣機(jī)郁滯、瘀血痰濁阻滯(留滯)而耗傷氣血，使虛者更虛。這種虛實(shí)轉(zhuǎn)化病機(jī)，筆者［2］曾以“虛氣留滯”病機(jī)理論進(jìn)行闡述。

現(xiàn)代研究認(rèn)為，本病與腦白質(zhì)區(qū)血管解剖因素、神經(jīng)血管單元穩(wěn)態(tài)失衡等有關(guān)。腦白質(zhì)的血供多源于軟腦膜動(dòng)脈的長(zhǎng)穿支動(dòng)脈，穿過(guò)腦皮質(zhì)的垂直區(qū)域，沿著有髓纖維進(jìn)入白質(zhì)區(qū)域，且以直角形式發(fā)出短支供應(yīng)白質(zhì)。側(cè)腦室壁相鄰白質(zhì)區(qū)域的血管相互之間的吻合較稀疏或缺如。腦室周圍深部白質(zhì)主要是由穿支動(dòng)脈供血，導(dǎo)致腦室周圍3mm～10mm范圍內(nèi)成為白質(zhì)區(qū)域動(dòng)脈供血的分水嶺區(qū)，因此在腦缺血或發(fā)生低灌注時(shí)，該區(qū)極易發(fā)生缺血改變。影像學(xué)研究表明，腦白質(zhì)異常信號(hào)與腦部微血管病變有關(guān)。心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥、高皮質(zhì)醇血癥、高胰島素血癥、內(nèi)皮功能障礙、凝血因子改變、高同型半胱氨酸血癥、日間血壓波動(dòng)、載脂蛋白E多態(tài)性、頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、血管緊張素原、缺血性腦卒中史以及心臟病史等所致的動(dòng)脈硬化易致深穿動(dòng)脈缺血，其他包括可能與WML發(fā)病機(jī)制有關(guān)的因素。一些全身性因素，如心搏驟停、麻醉意外、心力衰竭和降壓藥應(yīng)用過(guò)量等引起的分水嶺血流降低也與WML有關(guān)。慢性血管損傷致腦室周圍血管變薄或膠質(zhì)增生，最后導(dǎo)致白質(zhì)脫髓鞘。在慢性缺血性腦白質(zhì)損傷過(guò)程中，神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等構(gòu)成的神經(jīng)血管單元穩(wěn)態(tài)發(fā)生改變，出現(xiàn)結(jié)構(gòu)和功能的變化。如少突膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)缺血高度敏感，具有缺血易損性。因此，神經(jīng)血管單元的失穩(wěn)態(tài)，特別是血腦屏障的破壞在腦白質(zhì)損傷過(guò)程中可能起一定作用。

腦白質(zhì)病的發(fā)生既有遺傳(稟賦)、心理(情志)、社會(huì)背景(飲食起居)等因素形成元?dú)馓澨摰陌l(fā)病基礎(chǔ)，又有解剖生理病理引起的氣滯、血瘀、痰阻、毒聚等病機(jī)變化。

3 腦白質(zhì)病變臨床特征及培元通滯法的提出

腦白質(zhì)病變具有如下特點(diǎn)［3］:(1)髓海失養(yǎng)是其主要病理特征。MRI的WMH是目前臨床診斷腦WML的主要依據(jù)。WML在 MRI上的具體表現(xiàn)為:圍繞側(cè)腦室前、后角以及放射冠異常高信號(hào);圍繞側(cè)腦室的條狀或環(huán)形異常高信號(hào);深部白質(zhì)或基底節(jié)區(qū)點(diǎn)狀異常高信號(hào);位于白質(zhì)的斑片狀異常高信號(hào);彌漫性改變，異常信號(hào)融合成片，彌漫分布于大腦白質(zhì)區(qū);(2)認(rèn)知功能下降是元?dú)馓澨摰闹饕C候特征。WML達(dá)到一定程度才可明顯影響老年人的認(rèn)知功能，這可能是廣泛的白質(zhì)損害影響額葉、邊緣皮質(zhì)、干擾丘腦-皮質(zhì)紋狀體-皮質(zhì)通路所致，老化大腦的白質(zhì)損害可引起不同程度的認(rèn)知功能障礙，而不同部位的白質(zhì)損害又可能導(dǎo)致不同認(rèn)知領(lǐng)域的功能下降，但同時(shí)又具有不確定性。WML對(duì)總體認(rèn)知功能的影響相對(duì)較小，會(huì)促進(jìn)認(rèn)知功能衰退的進(jìn)程，增加輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)轉(zhuǎn)化為Alzheimer病(AD)的風(fēng)險(xiǎn);(3)抑郁障礙為氣血郁滯首發(fā)癥狀。WMH比腦梗塞對(duì)抑郁癥狀有更大的影響。晚發(fā)抑郁障礙患者在注意力和執(zhí)行功能方面明顯低下，快感缺乏和合并心血管病的發(fā)生率明顯增高，而早發(fā)抑郁再發(fā)作者在情節(jié)記憶方面明顯低下。另外，執(zhí)行功能不良可能是老年性或血管性抑郁的核心癥狀，因此稱為抑郁執(zhí)行功能不良綜合征(DES)，可能與額前皮質(zhì)下環(huán)路功能不良有關(guān);(4)殘疾和運(yùn)動(dòng)功能低下多為本虛標(biāo)實(shí)，痰瘀互結(jié)，毒聚絡(luò)損。

綜觀本病的證候，不外元?dú)馓澨撆c氣血痰濁郁滯兩端。由于本病證候多虛實(shí)并見(jiàn)，培元須防其滯，通滯恐傷其正，在老師王永炎院士關(guān)于腦血管病“虛氣留滯”理論的指導(dǎo)下，結(jié)合腦白質(zhì)病變的病機(jī)和證候特點(diǎn)，提出了“培元補(bǔ)虛、開(kāi)郁通滯”為腦白質(zhì)病變的治療總則，即培元補(bǔ)虛治其本，開(kāi)郁通滯治其標(biāo)，從而實(shí)現(xiàn)虛實(shí)互調(diào)、標(biāo)本兼顧的目的?；蛞耘嘣a(bǔ)虛為主，如人參歸脾丸、腎氣丸等加減補(bǔ)氣助陽(yáng)，百合地黃湯、地黃飲子等加減養(yǎng)陰補(bǔ)血;或以開(kāi)郁通滯為先，如以柴胡疏肝散、血府逐瘀湯、桃紅四物湯、通竅活血湯等疏肝理氣、活血化瘀。更有培元通滯兼顧，我們應(yīng)用具有益氣開(kāi)郁功效的開(kāi)心解郁湯治療本病已取得較好療效，其他如具有健脾化痰的橘皮湯、補(bǔ)氣活血的補(bǔ)陽(yáng)還五湯等均可用于本病的治療。

4 培元通滯郁法在治療腦白質(zhì)病中的應(yīng)用

4.1 益氣開(kāi)郁為先

氣為血帥，氣行則血行，氣血津液均有賴于元?dú)獾耐苿?dòng)、溫化與攝納。元?dú)馓澨?、氣血津液運(yùn)行無(wú)力，因此氣機(jī)運(yùn)行不暢，首先是氣滯，進(jìn)而氣滯痰阻或氣滯血瘀。神明不能內(nèi)守，則精神恍惚，注意力不集中，失眠健忘，可伴性情急躁、胸脅憋悶脹痛。從缺血性腦白質(zhì)病的發(fā)病過(guò)程來(lái)看，在元?dú)馓澨?、髓海不足的基礎(chǔ)上，留滯首先表現(xiàn)為氣機(jī)郁滯，先有抑郁，伴有輕度認(rèn)知障礙，隨著病情的進(jìn)展，腦白質(zhì)病變加重，認(rèn)知功能進(jìn)一步受損，可發(fā)展為癡呆［4］。因此，治療除培元補(bǔ)氣外，更當(dāng)開(kāi)郁理氣。正如《醫(yī)方論·越鞠丸》中亦說(shuō):“凡郁病必先氣病，氣得流通，郁于何有?”《證治匯補(bǔ)·郁證》“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先?！迸R床常用開(kāi)心散合四逆散加減。

4.2 培元化痰杜漸

腦WML多因年老體衰、元?dú)馓澨?，由于脾虛不運(yùn)、津液不能正常運(yùn)化和敷布，可以使水濕停留，凝聚為痰。加之脾胃薄弱，宿滯逗留，損傷脾胃;或恣食生冷，中陽(yáng)被傷;或過(guò)食肥甘，胃中濁氣郁蒸，釀濕生熱也可以化為痰濁。若痰濁內(nèi)阻，上擾清竅，則會(huì)出現(xiàn)神思不定、驚恐不安、記憶力減退等?！睹麽t(yī)雜著》云:“痰者，病名也。人之一身，氣血清順，則津液流通，何痰之有?惟夫氣血濁逆，則津液不清，薰蒸成聚而變?yōu)樘笛??！薄毒霸廊珪?shū)》謂:“痰之作，必由元?dú)庵　獨(dú)獠荒苓\(yùn)化，愈虛而痰愈盛也?！笔家蛱摱担^因痰而成實(shí)者，補(bǔ)之則痰益固，攻之則正不支。惟寓攻于補(bǔ)，庶正復(fù)而痰不滋;或寓補(bǔ)于攻，斯痰去而正無(wú)損，因此治當(dāng)補(bǔ)氣化痰、防微杜漸。臨床常用橘皮湯(人參、茯苓、半夏、陳皮、細(xì)辛、青皮、桔梗、枳殼、炙甘草、旋覆花)加減。另外，脾虛水液不化、痰濁內(nèi)生者，攻之則痰益盛，補(bǔ)之則痰自消，則當(dāng)益氣健脾，溫陽(yáng)化痰可選四君子湯、苓桂術(shù)甘湯等方加減。腎不納氣、水泛為痰者，治當(dāng)補(bǔ)腎氣、助氣化、行痰濕，常用金匱腎氣丸加半夏、沉香等化痰降氣藥?！夺t(yī)旨緒余》說(shuō):“若因脾胃虛寒，而痰凝滯者，宜用理中化痰丸;若因脾虛而痰滯氣逆，宜用六君子加木香;若因脾胃虛弱而肝木乘侮，宜用六君子加柴胡?！?/p>

4.3 補(bǔ)氣活血為治

腦白質(zhì)病變患者多年老久病，臟腑氣血虛弱，氣血運(yùn)行無(wú)力，則氣血運(yùn)行不暢，故瘀滯產(chǎn)生，形成氣虛血瘀;或先有氣滯，由氣滯而導(dǎo)致血瘀。影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦白質(zhì)病變多伴有腔隙性腦梗塞，或易發(fā)生腦梗塞。神經(jīng)生物學(xué)研究表明，腦白質(zhì)病變是動(dòng)脈粥樣硬化改變的結(jié)果［4］。因此，氣虛宜補(bǔ)，血瘀宜行?！秲?nèi)經(jīng)》:“血實(shí)宜決之，氣虛宜引之。”《醫(yī)林改錯(cuò)》:“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！毖a(bǔ)氣活血“能使周身氣血通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除”。臨床常用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。

4.4 扶正解毒療損

腦白質(zhì)病變?cè)诹魷谋憩F(xiàn)上尚有內(nèi)生毒邪，常與痰濕、瘀血、火熱等裹擷為患，因此又有“痰毒”、“濕毒”、“熱(火)毒”、“瘀毒”等之稱，隨著絡(luò)病理論的深入研究，還有“毒損腦絡(luò)”等病機(jī)理論，在治療上宜補(bǔ)虛解毒、通絡(luò)療損。補(bǔ)虛以充氣血、填精補(bǔ)髓、調(diào)動(dòng)機(jī)體自身的修復(fù)能力，解毒以祛除損害因素，通絡(luò)以暢通氣血的滲灌，從而阻抑腦缺血級(jí)連反應(yīng)的損傷。臨床常用濟(jì)生腎氣丸、地黃飲子加解毒通絡(luò)之品忍冬藤、連翹、地龍等。

缺血性腦白質(zhì)病的形成與氣血關(guān)系密切，病機(jī)雖可概括為“虛”、“滯”兩端，但虛有陰陽(yáng)氣血的偏損，滯有氣、瘀、痰、毒之別，相互影響，兼夾為患。因此，益氣、養(yǎng)血、滋陰、助陽(yáng)以培元、填精補(bǔ)髓，直接針對(duì)腦白質(zhì)病髓?？仗摓橹?行氣、化瘀、祛痰、解毒以通滯，針對(duì)形成腦白質(zhì)損傷的病理因素及病機(jī)環(huán)節(jié)，通絡(luò)療損。以上治法當(dāng)隨證施用，靈活變化，不可拘泥。

5 結(jié)語(yǔ)

由于本病具有年邁體衰、影像學(xué)改變、認(rèn)知功能減退、抑郁、殘疾和運(yùn)動(dòng)功能低下等臨床特征，由元?dú)馓澨?、氣滯血瘀痰阻毒聚所致，提出培元通滯的治療原則，但氣血有偏損，培元又有益氣、養(yǎng)血、滋陰、助陽(yáng)之別。本文從留滯之邪具有不同的病理特性，分別闡述了益氣開(kāi)郁、培元化痰、補(bǔ)氣活血、扶正解毒的臨床應(yīng)用思路和方法，而對(duì)培元之法尚未詳述，需當(dāng)臨證變通。培元通滯治療本病，強(qiáng)調(diào)培元不忘理氣活血、化痰通絡(luò)，通滯不忘培補(bǔ)氣血、調(diào)理陰陽(yáng)和辨證用藥。但由于形成WML“虛氣留滯”的病機(jī)較為復(fù)雜，涉及環(huán)境、社會(huì)、心理、生物遺傳等多方面因素，還應(yīng)結(jié)合臨床、社會(huì)心理、神經(jīng)解剖、神經(jīng)影像、病理生理、藥學(xué)等多領(lǐng)域、跨學(xué)科知識(shí)，通過(guò)廣泛協(xié)作，才能充分揭示其科學(xué)內(nèi)涵和培元補(bǔ)虛、通絡(luò)化滯法的客觀性，為中醫(yī)辨證治療腦白質(zhì)病變的臨床實(shí)踐和證候客觀化提供科學(xué)依據(jù)。

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