馬融治療小兒濕疹經(jīng)驗(yàn)

王 偉，馬 融

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

濕疹是由多種內(nèi)外因素引起的一種具有明顯滲出傾向的皮膚炎癥反應(yīng)。小兒濕疹是嬰幼兒常見病、多發(fā)病之一，其主要表現(xiàn)為皮膚起紅斑、丘疹、水皰，甚至糜爛滲出并伴有瘙癢。發(fā)病部位多在頭面、耳后，嚴(yán)重者可發(fā)生在軀干、四肢。馬融教授從事中醫(yī)兒科臨床醫(yī)、教、研工作30余年，在繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)理論、運(yùn)用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合方法治療兒科疾病方面取得了突出成績。筆者有幸隨師侍診，受益頗豐，現(xiàn)將導(dǎo)師治療小兒濕疹經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 結(jié)合小兒體質(zhì)，內(nèi)外合邪多實(shí)證

體質(zhì)是人群及人群中的個(gè)體在遺傳的基礎(chǔ)上和環(huán)境的影響下，其生長、發(fā)育和衰老過程中所形成的功能、結(jié)構(gòu)與代謝上相對(duì)穩(wěn)定的特殊狀態(tài)。這種特殊狀態(tài)往往決定著其生理反應(yīng)的特異性、對(duì)某些致病因子的易感性及所產(chǎn)生疾病類型的傾向性［1］。由于小兒具有特殊的生理病理特點(diǎn)，先天因素和后天環(huán)境、喂養(yǎng)因素對(duì)小兒體質(zhì)構(gòu)成影響很大，可以說小兒的體質(zhì)狀況是小兒發(fā)病的基礎(chǔ)，是疾病發(fā)生的內(nèi)因。馬融認(rèn)為，小兒形氣未充、肺臟嬌嫩、肌腠不固、外邪極易侵入衛(wèi)表;脾常不足，內(nèi)傷飲食，易為積滯濕阻，內(nèi)濕外邪相合而成濕熱兼表之證。正如《溫病條辨》所言:“臟腑薄、藩籬疏、易于傳變;肌膚嫩、神氣怯、易于感觸?！币虼?，臨床上小兒濕疹多為實(shí)證，其病機(jī)為稟賦不耐，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感外邪浸淫，風(fēng)濕熱毒內(nèi)外搏結(jié)，發(fā)于肌膚，故本病在臨床上多纏綿難愈且易復(fù)發(fā)。

2 強(qiáng)調(diào)舌脈相參，衛(wèi)氣營血辨皮疹

乳嬰兒言語未通，即使是年長兒也難以正確的表述其病情;小兒脈氣未充，寸口部位狹小難分寸關(guān)尺，臨診易驚啼，每致脈亂而難以切按，因此在臨證中尤需重視舌診，做到舌脈相參。《素問·至真要大論》云:“諸痛癢瘡，皆屬于心?！鄙酁樾闹绺[，而心主血脈，為五臟六腑之大主，與本病的關(guān)系密切，通過望舌可以了解機(jī)體寒熱的情況。根據(jù)舌苔的潤燥，可以辨別機(jī)體陰液的盛衰;依據(jù)舌苔的薄膩，可以判斷濕邪與脾胃的情況。

辨證是處方的先決條件，是中醫(yī)治病最關(guān)鍵的一環(huán)。衛(wèi)氣營血辨證由清代醫(yī)家葉天士所創(chuàng)，即將外感溫?zé)岵“l(fā)展過程中，不同病理階段所反映的證候分為衛(wèi)分證、氣分證、營分證、血分證4類。導(dǎo)師認(rèn)為，此辨證體系在皮疹的辨證中頗為實(shí)用，可以說明病位的淺深、病情的輕重和傳變規(guī)律。氣、血、津液既是臟腑功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，又是臟腑功能活動(dòng)的產(chǎn)物，臟腑功能失?？梢杂绊憵?、血、津液的功能，而出現(xiàn)不同的皮疹特征。

在衛(wèi)分證時(shí)為小兒濕疹初期，以皮膚散在紅斑或粟狀丘疹，尤以遇風(fēng)、遇熱時(shí)瘙癢較甚，同時(shí)伴有發(fā)熱、微惡寒、鼻塞、流涕、噴嚏、咽紅等。衛(wèi)分證非常短暫，患兒就診時(shí)常以感冒癥狀為主，導(dǎo)師常治以辛涼疏風(fēng)止癢，清熱解毒消疹，方用銀翹散加大青葉、果欖、蟬衣、白鮮皮、地膚子、焦三仙、當(dāng)歸、防風(fēng)。

氣分實(shí)熱證時(shí)表現(xiàn)為疹色鮮紅并高出皮膚，甚者出現(xiàn)水皰，分布相對(duì)衛(wèi)分證時(shí)密集或成片，以面部、耳后、四肢皮膚皺紋處為主，瘙癢夜甚，破潰流水，形成黃色結(jié)痂，范圍廣泛，易泛發(fā)全身。伴有心煩躁擾、納差、大便粘膩或干結(jié)、小便黃赤，或繼發(fā)感染伴有發(fā)熱，導(dǎo)師常用清熱利濕解毒、消食健脾之法。視濕熱輕重處方用藥，偏于濕重者給予三仁湯加焦三仙、大黃、內(nèi)金、連翹、黃連;偏于濕熱并重給予麻黃連翹赤豆湯加減;偏于食積者給予保和散加減。

營血分證多為慢性濕疹，病程日久或失治誤治傷及營血，皮損干燥粗糙肥厚，紋理加深，有明顯疹癢，表面可有抓痕、血痂、顏色暗或呈色素沉著。舌質(zhì)暗淡，苔少或脈細(xì)或緩、清熱利濕的基礎(chǔ)上給予養(yǎng)血祛風(fēng)之品，酌情加生地、丹皮、當(dāng)歸、赤芍、白芍、川芎。利用衛(wèi)氣營血辨濕疹病位淺深及抓住治療時(shí)機(jī)，可預(yù)防濕疹的進(jìn)一步發(fā)展。

3 證型復(fù)雜多變，理脾化濕貫始終

由于小兒“肝常有余，脾常不足”、“心常有余，肺常不足”、“腎常虛”的五臟生理特點(diǎn)，“易虛易實(shí)，易寒易熱”，臨床上本病可以見到多種證型。臨床常見證型為濕熱證、血熱證、血燥證、濕阻證，各證還可以兼外感。此外，小兒證型較成人變化很大，使得在辨證過程中較為復(fù)雜。本病的病因病機(jī)論述雖多，但總的來說，離不開一個(gè)“濕”字，而脾胃與濕邪關(guān)系密切。肺為水之上源，腎為水之下源，而脾居中焦，為水液升降輸布的樞紐。凡水液的上騰下達(dá)，均賴于脾氣的樞轉(zhuǎn)。因此，導(dǎo)師認(rèn)為治療本病的關(guān)鍵應(yīng)將理脾化濕貫穿治療的始終。《素問·太陰陽明論》云:“脾者土也，治中央……土者生萬物而法天地。”中焦脾胃為氣血化生之源，五臟六腑皆賴此以養(yǎng)，脾病則“五臟不安”。在日常生活中應(yīng)告訴患兒家長，注意保護(hù)小兒脾胃，使脾氣充實(shí)，運(yùn)化功能健全，則正氣充足，不易受到邪氣的侵襲。正如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》所云:“四季脾旺不受邪?！痹谟盟幹行杓骖櫸笟?，少用苦寒，多用甘寒之品，如銀花、蘆根、竹葉。小兒脾胃不足，若專用苦寒之品，則多傷及脾胃，運(yùn)化失職則內(nèi)生濕濁加重濕疹。多用甘淡之品，如茯苓、薏苡仁、白術(shù)等，既能健脾又能利濕給邪氣以出路，同時(shí)輔以消食和胃之品，如雞內(nèi)金、砂仁、焦三仙等，既可以輔助治療，又可以預(yù)防反復(fù)發(fā)作。此即體現(xiàn)導(dǎo)師臨證治療濕疹過程中始終重視顧護(hù)小兒胃氣的思想，臨床每每效驗(yàn)。

4 典型病案

患兒趙某，男，5歲5個(gè)月，2010年3月31日初診。家長代訴:患兒半年來周身皮膚泛發(fā)紅疹，以雙上肢、腕部、腰部及右小腿為甚，常搔抓致破潰，難以入睡。癥見疹色鮮紅，疹區(qū)皮膚紅腫，皮溫高于正常皮膚，皮疹對(duì)稱分布，上肢皮疹處皮膚糜爛，少許黃水流出。舌尖紅，點(diǎn)刺舌，苔黃微膩，脈滑數(shù)，診斷為急性濕疹，證屬風(fēng)濕熱毒蘊(yùn)結(jié)肌膚，法當(dāng)疏風(fēng)清熱、解毒利濕為主。以麻黃連翹赤小豆湯加減:麻黃6g，蟬蛻 9g，連翹、赤小豆、白蒺藜、紫草、白鮮皮、當(dāng)歸、地膚子、大青葉、苦地丁、黨參、茯苓、蒲公英各15g，苦參、桂枝各 10g，每日 1劑，7劑水煎溫服150mL。二診諸癥較前好轉(zhuǎn)，患兒仍瘙癢，夜寐差，原方加重樓、白花蛇舌草各15g，荊芥、防風(fēng)、半枝蓮、炒白術(shù)、豬苓、合歡花各10g。服藥7劑并輔以黃連膏、耳瘡膏外敷以消腫止癢。三診患兒全身皮疹明顯減輕，疹色淡紅，僅少量膿水滲出，患兒仍覺瘙癢，以夜間為甚，影響睡眠。舌質(zhì)淡紅、苔白脈滑。前方加生地15g，繼服7劑。四診皮疹基本消退，部分已結(jié)痂，疹色暗淡，無流黃水，瘙癢減輕，夜間睡眠較前明顯好轉(zhuǎn)，原方繼服3劑而愈。

［1］王琦.中醫(yī)體質(zhì)學(xué)［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1995:40.