鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)治療霉菌性鼻竇炎的臨床體會(huì)

霍三龍 張 騫

1.寧夏銀川市68612部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)，寧夏 銀川 750021;2.寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬銀川市中醫(yī)醫(yī)院，寧夏 銀川 750001

隨著內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的發(fā)展，結(jié)合病理學(xué)診斷，霉菌性鼻竇炎的報(bào)道越來越多。這里總結(jié)2008～2011年間我隊(duì)經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療的霉菌性鼻竇炎38例，探討霉菌性鼻竇炎的診斷及治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 38例患者中男21例，女17例;年齡16～60歲，平均36歲;病程6個(gè)月～8年。均單側(cè)發(fā)病，左側(cè)22例，右側(cè)16例。涕中帶血11例，單側(cè)鼻腔排出帶有異味的黑色豆腐渣樣物或團(tuán)塊物6例;鼻塞及頭痛28例。鼻腔檢查，鼻粘膜慢性充血24例，中鼻道膿性分泌物28例。鼻竇CT掃描，竇腔渾濁，密度增高，竇壁骨質(zhì)無明顯破壞現(xiàn)象，其中18例可見鈣化斑，8例可見明顯膨脹。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在全麻下進(jìn)行，采用0°和30°鼻內(nèi)鏡。術(shù)中可適當(dāng)糾正明顯的局部解剖變異如鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大，常規(guī)切除鉤突，咬除篩泡、開放篩竇，上頜竇自然口擴(kuò)大至1.5cm左右，30°鼻內(nèi)窺鏡下可見上頜竇腔內(nèi)有褐色或黑色豆渣樣小團(tuán)塊，徹底清除竇內(nèi)異常病變組織。如不能清除徹底，必要時(shí)可結(jié)合唇齦切口徹底刮除上頜竇底及外側(cè)壁的病變組織，術(shù)后送病檢。術(shù)后隨訪處理，全部病例定期進(jìn)行鼻竇內(nèi)鏡下術(shù)腔換藥半年，換藥過程中清除術(shù)腔出現(xiàn)的囊泡息肉、病變組織，解除術(shù)腔粘連，重新擴(kuò)大縮窄的竇口。

1.3 療效評(píng)價(jià) 全部病例術(shù)后6個(gè)月按?？跇?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)［1］。治愈:癥狀消失，鼻內(nèi)鏡下檢查竇口開放良好，竇腔粘膜上皮化，無膿性分泌物;好轉(zhuǎn):癥狀明顯改善，竇腔粘膜肉芽組織形成，有少量膿性分泌物;無效:癥狀無改善，術(shù)腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，有膿性分泌物。

2 結(jié)果

全部病例34例治愈，治愈率90%，2例好轉(zhuǎn)，2例無效，無效是因?yàn)樯项M竇口阻塞，再次手術(shù)，術(shù)后治愈，無手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前明確診斷病例24例，確診率63%，術(shù)中術(shù)后病理報(bào)告均為鼻竇霉菌病，術(shù)中與術(shù)后病理報(bào)告診斷符合率達(dá)到100%。

3 討論

霉菌性鼻竇炎的主要臨床癥狀是鼻塞、流涕、涕中帶血，鼻鏡檢查可見鼻粘膜充血、腫脹，中鼻道有膿液，有時(shí)可見干酪樣團(tuán)塊。典型的霉菌性鼻竇炎CT特征是單竇發(fā)病，病變竇內(nèi)致密模糊，有散在鈣化斑，竇壁受壓呈膨脹性改變。其中鈣化斑是霉菌感染的特性。本組病例全部是以慢性鼻竇炎入院，其中24例因單側(cè)鼻腔排出帶有異味的黑色豆腐渣樣物或團(tuán)塊物和鼻竇CT可見鈣化斑，術(shù)前診斷為霉菌性鼻竇炎，可見霉菌性鼻竇炎在診斷上無特異性。結(jié)合病史、CT、鏡檢，一般可明確診斷。有些病例鼻竇CT沒有典型的鈣化斑，而是顯示竇腔的膨脹、占位樣擴(kuò)大，這時(shí)注意與鼻竇腫瘤鑒別。在病因上，霉菌是一種條件致病菌，在機(jī)體抵抗力下降和局部環(huán)境為霉菌生長(zhǎng)繁殖提供了有利條件時(shí)方能致?。?］。本組病例全部是慢性鼻竇炎患者，因鼻竇炎、鼻中隔偏曲、中鼻甲解剖變異或病變引起竇口鼻道復(fù)合體 (OMC)的阻塞，致各鼻竇通氣引流障礙而發(fā)生炎癥，提示鼻腔鼻竇局部阻塞炎癥可能是霉菌性鼻竇炎主要致病條件之一［3］。在開展內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)以前，霉菌性鼻竇炎的治療未引起足夠重視。既往雖然在鼻竇手術(shù)中發(fā)現(xiàn)竇腔有干酪物、豆渣樣團(tuán)塊物，但術(shù)后沒有病理檢查，也未進(jìn)行系統(tǒng)的抗真菌治療，只當(dāng)一般炎癥處理。故術(shù)后炎癥多復(fù)發(fā)，目前隨著診斷水平的提高和處理技術(shù)的進(jìn)步，霉菌性鼻竇炎都能得到明確診斷。治療上，內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)這一先進(jìn)技術(shù)能徹底清除OMC及竇腔內(nèi)的病變，保證術(shù)后OMC以及各個(gè)竇腔的通氣引流。術(shù)后鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥更能隨時(shí)處理竇腔存在的問題，如清除術(shù)腔肉芽、息肉和重新出現(xiàn)的霉菌團(tuán)塊，解除粘連，重新擴(kuò)大狹窄的竇口，徹底改變霉菌生長(zhǎng)的環(huán)境，有效降低復(fù)發(fā)率。手術(shù)的關(guān)鍵是徹底清除病變，保持竇腔的通氣引流。必要時(shí)術(shù)后可加用抗霉菌藥，進(jìn)一步提高術(shù)后治愈率。

［1］中華耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)，中華耳鼻喉科雜志編輯委員會(huì)，慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1997，?？?［J］.中華耳鼻喉科雜志，1998，33:134.

［2］楊秀敏，王毓新，劉銘等.100例真菌性鼻竇炎的病原菌分析［J］.耳鼻咽喉－頭頸外科，2000，7(1):9－13.

［3］劉銘，劉華超綜述.鼻及鼻竇的霉菌性疾病［J］.耳鼻咽喉－頭頸外科，2000，7:252－256.