腹部手術(shù)后早期腸梗阻臨床分析和診斷

孔慶峰

（吉林省遼源市東遼縣第一人民醫(yī)院，吉林 東遼 136200）

腸扭轉(zhuǎn)是腸梗阻常見原因之一，約占腸梗阻病因的第四位，它既是閉袢性腸梗阻扭轉(zhuǎn)腸袢很快發(fā)生血運(yùn)障礙，形成絞窄性腸梗阻，病死率高達(dá)15%以上[1]，診斷及治療的早晚對患者預(yù)后影響很大。筆者自2003年6月至2009年9月收治腸扭轉(zhuǎn)7例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組32例，男22例，女8例，3～15歲4例，17～50歲17例，50歲以上7例，第一次手術(shù)診斷腹膜炎24例，腸套疊3例，胃大部分切除4例，外傷性血腹1例，發(fā)生時間最短10天，最長30天，平均21天。發(fā)病到住院手術(shù)時間14小時至11天，住院天數(shù)12～85天，平均31天。發(fā)病誘因：既往有手術(shù)史22例，飽餐后運(yùn)動8例，不明原因2例。

1.2 癥狀與體征

發(fā)病開始為臍周絞痛者20例，由腹脹轉(zhuǎn)為絞痛者6例，其中伴腰背放射痛者2例。32例均有惡心、頻繁嘔吐、肛門停止排氣及排便。查體體溫38.1～39.1℃16例；有早期休克癥狀4例；腹膜刺激征明顯2例；腸鳴音亢進(jìn)6例，減弱3例；叩診有濁音1例。腹部平片均有液氣平，其中5例稀鋇灌腸見鋇劑返流及腸管逆蠕動。腹部B超有12例提示小腸梗阻，腸管壁增厚似銅錢狀，小腸有逆蠕動，腹腔內(nèi)積液超過500mL。

2 結(jié) 果

術(shù)前確診為腸扭轉(zhuǎn)27例，診斷為絞窄性腸梗阻5例。術(shù)前診斷性腹腔穿刺抽出不凝暗紅色血液5例。術(shù)中見腹腔內(nèi)為淡黃色滲液13例，淡紅色滲液9例，暗紅濃稠滲液7例，暗黑色滲液3例，其中滲液超過500mL 2例與術(shù)前B超診斷吻合，術(shù)中發(fā)現(xiàn)全小腸扭轉(zhuǎn)14例，部分回腸扭轉(zhuǎn)9例，結(jié)腸回腸折疊扭轉(zhuǎn)3例，盲腸升結(jié)腸扭轉(zhuǎn)1例；扭轉(zhuǎn)角度270～540度，其中順鐘向轉(zhuǎn)位者15例，逆鐘向轉(zhuǎn)位者12例。由腸粘連引起25例，腸內(nèi)糞石引起例，系膜過長、腸袢兩端間距較近引起者7例。32例中有23例有不同程度的腸壞死，9例單純性扭轉(zhuǎn)，術(shù)后27例康復(fù)出院，5例合并有短腸綜合征。

3 討 論

腹部手術(shù)后1個月內(nèi)出現(xiàn)機(jī)械性腸梗阻，開始很難發(fā)現(xiàn)，由于手術(shù)后的持續(xù)性胃腸減壓，腸梗阻癥狀體征被術(shù)后腸麻痹掩蓋，患者通常在術(shù)后有一個相對平穩(wěn)過程，能自行排氣、排便，急性發(fā)作可能在術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后又出現(xiàn)不正常情況下才被重視而發(fā)現(xiàn)。腹部手術(shù)后近期腸梗阻與疾病類型有關(guān)，與年齡大小及性別無關(guān)。且大多數(shù)為粘連性機(jī)械性腸梗阻，約占腹部手術(shù)后再次手術(shù)1/4，來于腹膜炎病種較多。主要原因是腸管炎癥水腫纖維素形成而致腹內(nèi)粘連可在幾小時內(nèi)即發(fā)生或形成永久性粘連，而腸管粘連成團(tuán)、成角，粘連帶壓迫，小腸多處粘連出現(xiàn)，保守治療不易緩解腸梗阻。

術(shù)后早期炎性腸梗阻的特點(diǎn)是：發(fā)生在術(shù)后早期，腸蠕動曾一度恢復(fù)，常于術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)梗阻癥狀;癥狀以腹脹為主，腹痛相對較輕；本病有可能因腸麻痹、內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄、腸傷重、炎性滲出致腹腔內(nèi)廣泛炎性粘連密切相關(guān)；雖腸梗阻癥狀、體征典型但很少發(fā)生絞窄；保守治療大多有效[2]。

術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷并不困難，根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合X線腹部攝片發(fā)現(xiàn)多個液平面，腹部CT掃描可見腸壁增厚，粘連成團(tuán)，基本可以診斷。診斷方面還要排除腸壞死的情況，此類梗阻較少發(fā)生血運(yùn)障礙，但一旦發(fā)生而漏診則會延誤診治，故應(yīng)嚴(yán)密觀察腹部情況[3]。同時應(yīng)注意：患者手術(shù)后已恢復(fù)腸蠕動，但不久又消失；痙攣性腹痛伴陣發(fā)性腸鳴音亢進(jìn)；手術(shù)后腸麻痹腹脹持續(xù)在10天以上；患者水電解質(zhì)酸堿平衡難以糾正，甚至病情有加重趨勢，根據(jù)患者血壓、脈搏、體溫、尿量及輔助檢查進(jìn)行綜合考慮；為了保證診斷客觀性，必須由有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師、首次手術(shù)者等參加討論。最后強(qiáng)調(diào)手術(shù)后引起腸麻痹必須與手術(shù)后機(jī)械性腸梗阻相鑒別，以避免不必要手術(shù)。

腹部手術(shù)后近期腸梗阻再次手術(shù)時，在診斷明確后，對有下列情況患者應(yīng)決定再次手術(shù):有絞窄可能的腸梗阻；經(jīng)積極24h保守治療無緩解跡象的機(jī)械性腸梗阻[4]。決定再次手術(shù)應(yīng)采取積極態(tài)度，以免病情發(fā)展到難以挽回程度，尤其不要為了明確診斷而延誤手術(shù)時機(jī)，有時果斷的再次手術(shù)是明智一著，對年齡較高或全身情況差的患者難以承受首次手術(shù)后并發(fā)癥打擊，再次手術(shù)往往是阻止病情惡化的重要手段[5]。

在高度懷疑腸扭轉(zhuǎn)時應(yīng)盡早手術(shù)，腸管無明顯壞死者術(shù)中應(yīng)先減壓后復(fù)位，以減輕腸內(nèi)毒素的吸收，復(fù)位后確定腸管是否有壞死并切除壞死腸管行端端吻合。切除范圍應(yīng)超出壞死處3～5cm，以防術(shù)后腸瘺。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)因單純復(fù)位其復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，術(shù)中先行腸復(fù)位術(shù)，二期行乙狀結(jié)腸切除術(shù)是最有效的治療方法[6]。

[1]李幼生,黎介壽.再論術(shù)后早期炎性腸梗阻[J].中國實(shí)用外科雜志,2006,26(1):39-42.

[2]符譽(yù).腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2004,15(4):87.

[3]邵得志,馮志毅,花卉,等.38例術(shù)后早期炎性腸梗阻診治分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2009,6(32):147.

[4]林曉光.腹部手術(shù)后早期發(fā)生炎性腸梗阻的原因臨床分析與處理[J].中國醫(yī)藥指南,2008,6(17):17.

[5]嚴(yán)培軍.術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,15(12):158.

[6]徐會儉,高存湘,劉登貴.腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻18例診治體會[J].河北醫(yī)學(xué),2003,12(10):1116-1117.