新生兒肺透明膜病治療前后的X線診斷及鑒別

冼兆華

（佛山市婦幼保健院放射科，廣東 佛山 528000）

新生兒肺透明膜?。╤yaline membrane disease，HMD），又稱新生兒呼吸窘迫綜合征，多見于＜35孕周、＜2.5kg的早產(chǎn)兒、過低體質(zhì)量兒，發(fā)病率與胎齡及出生體質(zhì)量呈反比，是新生兒最常見的死因。新生兒出生后現(xiàn)短暫（數(shù)分鐘至數(shù)小時）的自然呼吸，繼而發(fā)生進(jìn)行性呼吸困難、鼻翼扇動、皮膚發(fā)紺、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征等急性呼吸窘迫癥狀和呼吸衰竭。嚴(yán)重時呼吸變得緩慢，不規(guī)則或暫停，四肢肌張力低下，體溫不升，癥狀在3d內(nèi)達(dá)高峰，死亡多發(fā)生于生后3d內(nèi)，本病為自限性疾病，如能渡過72h而無并發(fā)癥，新生兒自身能產(chǎn)生相當(dāng)量的肺表面活性物質(zhì)，病情漸可緩解。

由于未成熟的Ⅱ型肺泡不能產(chǎn)生表面活性物質(zhì)，缺乏則導(dǎo)致肺泡膨脹不全。合成分泌肺表面活性物質(zhì)不足導(dǎo)致缺乏肺表面活性物質(zhì)而形成肺泡壁透明膜，肺泡壁至終末細(xì)支氣管壁上附有嗜伊紅透明膜，肺不張并導(dǎo)致進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭。

肺透明膜病除好發(fā)于早產(chǎn)兒外，產(chǎn)母有貧血、產(chǎn)前子宮出血、剖宮產(chǎn)、臀位產(chǎn)、圍生期窒息、缺氧，重度RH溶血病和多胎兒或妊娠高血壓綜合征、糖尿病和分娩異常等也可促使本病的發(fā)生。潛在并發(fā)癥包括肺間質(zhì)氣腫、縱隔積氣、氣胸、肺雙重感染、肺出血和支氣管發(fā)育不良等[1-3]。

1 診斷檢查

診斷檢查主要有實(shí)驗室檢查（泡沫試驗、卵磷脂/鞘磷脂值、羊水磷脂酰甘油測定、血液檢查）和其它輔助檢查（彩色Doppler超聲檢查、心血管造影、支氣管鏡檢查、X線檢查和肺功能檢查）。筆者將主要介紹X線檢查的相關(guān)情況。

典型的和最具診斷價值的影像學(xué)表現(xiàn)是低肺容量和彌散性的不透光顆粒。低肺容量繼發(fā)于小肺泡的塌陷，彌散性的不透光顆粒代表塌陷的肺泡散布在開放的肺泡中。肺透明膜的早期兩側(cè)肺野普遍性透亮度減低內(nèi)有均勻分布的細(xì)小顆粒和阿狀陰影，小顆粒代表肺泡的細(xì)小不張，網(wǎng)狀陰影代表充血的小血管支氣管則有充氣征，但易被心臟和胸腺影所遮蓋，至節(jié)段和末梢支氣管則顯示清楚如肺不張擴(kuò)大至整個肺，則肺野呈毛玻璃樣，使充氣的支氣管顯示更清楚猶如禿葉分叉的樹枝，整個胸廓擴(kuò)張良好，橫膈位置正常。

胸片表現(xiàn)較特異，對RDS診斷非常重要。①毛玻璃樣改變：兩肺呈普遍性透過度降低，可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒（肺泡不張）網(wǎng)狀影。見于RDS初期或輕型病例。②支氣管充氣征在普遍性肺泡不張（白色）的背景下，呈熟知狀充氣之支氣管（黑色）清晰顯示，RDS中，晚期或較重病例多見。③白肺：整個肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失，見于嚴(yán)重RDS動態(tài)拍攝X線胸有助于診斷及治療效果的評估。③罕見胸膜積液。出生后6h胸片正常可排除該病。

肺部X線檢查：按病情輕重可分四級。第一級為細(xì)粟粒狀毛玻璃樣陰影，兩肺透亮度減低。第二級除粟粒陰影外可見超出心影的空支氣管影；有支氣管透亮征是因為擴(kuò)張的支氣管沒有塌陷，并且被塌陷（不透光）的肺勾勒出來。第三級除上述影像外，心緣與隔緣模糊。第四級為大量的不透光顆粒物質(zhì)而導(dǎo)致空氣彌散障礙，形成廣泛的白色陰影稱“白肺”。

2 鑒別診斷

①B型鏈球菌（GBS）感染：B型鏈球菌肺炎在新生兒中常見。通常在出生時獲得（25%的婦女?dāng)y帶）。臨床表現(xiàn)與胸片均像HMD，兩側(cè)有不透光顆粒和低肺容量，同樣在早產(chǎn)兒中常見。但患兒常有胎膜早破或產(chǎn)程延長史，其母宮頸拭子GBS培養(yǎng)陽性，患兒胃液或氣管抽吸物可發(fā)現(xiàn)鏈狀排列的革蘭氏陽性球菌，尿液鏈球菌抗原試驗陽性。本病經(jīng)宮內(nèi)感染引起新生兒肺炎或敗血癥癥狀和肺部X線表現(xiàn)均與肺透明膜病相似，病理檢查肺部也有透明膜形成，但本病嬰兒孕母妊娠晚期有感染病史或分娩前有胎膜早破史，如無這些病史很難鑒別，則可按敗血癥或肺炎用抗生素作診斷治療有助鑒別。經(jīng)常有胸膜滲出為B型鏈球菌肺炎的其中一個主要的特征，與HMD區(qū)分鑒別。濕肺：多發(fā)生于足月兒或剖宮產(chǎn)兒。病情較輕，病程較短，預(yù)后良好。胃液振蕩試驗陽性，胸片無HMD表現(xiàn)，肺氣腫、肺瘀血、葉間積液較常見，偶有胸腔少量積液。濕肺多見足月兒臨床呼吸困難等癥狀較輕肺部X線表現(xiàn)很廣泛且與肺透明膜病不同可資鑒別。

3 治療措施

不論臨床擬診或確診病例均應(yīng)積極處理，力爭度過3d，存活有望。

一般治療包括有：①保暖，保證體溫在36～37℃，暖箱相對濕度50%左右。用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測體溫、呼吸、心率。②清除咽部粘液，保持呼吸道通暢。③保證營養(yǎng)和液體入量。④吸氧和機(jī)械呼吸。⑤抗生素：根據(jù)肺內(nèi)繼發(fā)感染的病原菌（細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏）應(yīng)用相應(yīng)抗生素治療。⑥表面活性物質(zhì)（PS）替代療法。

對癥治療包括有：①糾正水、電解質(zhì)和酸鹼平衡紊亂 酸中毒時首選5%碳酸氫鈉，高血鈉時用0.3mol/L THAM靜脈注射，高血鉀時用15%葡萄糖加1IU普通胰島素靜脈滴注。②控制心力衰竭 用毛地黃快速制劑緩慢靜脈注射。動脈導(dǎo)管重新開放者可試用消炎痛。③嚴(yán)重缺氧出現(xiàn)抽搐時，用20%甘露醇靜脈注射。④呼吸衰竭時，及時用山梗菜鹼或可拉明。⑤煩躁和抽搐者用安定靜脈注射；或苯巴比妥鈉肌內(nèi)注射。⑥在使用呼吸機(jī)時或治療后恢復(fù)期，由于肺小動脈痙攣解除，肺動脈壓力降低至低于主動脈壓力，可出現(xiàn)由左向右分流，分流量大時可導(dǎo)致心衰及肺水腫，尤其是在體質(zhì)量＜1500g者?？捎孟淄挫o滴以關(guān)閉動脈導(dǎo)管，經(jīng)心導(dǎo)管直接滴入動脈導(dǎo)管口療效更佳。用藥無效時應(yīng)考慮手術(shù)結(jié)扎。

其中肺透明膜病的最重要治療是呼吸支持，輕者可吸氧，一旦發(fā)生呼氣性呻吟，即予持續(xù)氣道正壓呼吸，嚴(yán)重者用持續(xù)氣道正壓呼吸無效時應(yīng)用機(jī)械通氣。對嚴(yán)重病例常規(guī)機(jī)械通氣無效時，可改用高頻通氣，液體通氣及體外膜肺等治療。持續(xù)氣道正壓呼吸，可防止肺泡萎陷，并有助于萎陷的肺泡重新張開，對于輕度或早期肺透明膜病早期應(yīng)用持續(xù)氣道正壓呼吸，可減少機(jī)械通氣的使用，減少肺部感染機(jī)會，減少肺損傷，有助于病情的恢復(fù)。

值得一提的是，肺表面活性物質(zhì)替代療法是肺透明膜病最理想的治療方法，對于診斷明確的肺透明膜病患兒，宜早期應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)，在臨床出現(xiàn)明顯呼吸困難表現(xiàn)時即通過氣管內(nèi)插管給藥。給藥后，能減少氧和呼吸機(jī)的要求，減少氣道梗阻的并發(fā)癥，減少腦內(nèi)出血的意外，減少支氣管肺發(fā)育不良，減少死亡率。一般將表面活性物質(zhì)（PS）制劑混懸于生理鹽水中由氣管導(dǎo)管分別滴入四個不同體位（仰臥、右、左側(cè)臥，再仰臥），分別用面罩氣囊復(fù)蘇器加壓呼吸使PS在兩側(cè)肺內(nèi)均勻分布，生后2天內(nèi)多次治療的治愈率可提高到90%以上，生后正常呼吸前就給PS可起預(yù)防作用。

在用了表面活性劑后，X線檢查表明肺不透明顆粒清除，肺容量增加?？赡馨l(fā)生兩肺不對稱或部分有反應(yīng)。胸片沒有反應(yīng)則提示預(yù)后不良。如出現(xiàn)交替性的擴(kuò)張和塌陷的肺泡則可能與肺間質(zhì)氣腫相似。

[1]梁秀梅,茍正權(quán).新生兒肺透明膜病的臨床X線診斷[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2003,19(12):55.

[2]朱長耀,魏兆陽,劉永熙,等.新生兒肺透明膜病及并發(fā)癥的影像分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2005,15(3):201-203.

[3]孫眉月.早產(chǎn)兒肺透明膜病診治進(jìn)展[J].中國新生兒科雜志,2006,21(1):57-58.