基層醫(yī)院抗生素使用的現(xiàn)狀及管理模式探討

薛彥寧

(陜西省榆林市第二醫(yī)院藥劑科，陜西 榆林 719000)

抗生素是臨床最常用的藥物，隨著臨床的濫用，耐藥細(xì)菌越來(lái)越多，且耐藥程度不斷增高，耐藥菌的產(chǎn)生速度已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了抗生素的研發(fā)速度，引起醫(yī)院感染率升高。為此，筆者分析我院及國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院抗生素使用現(xiàn)狀，以了解目前醫(yī)院抗生素使用情況，并探討抗生素的管理模式，報(bào)道如下。

1 抗生素使用現(xiàn)狀

1.1 適應(yīng)證不規(guī)范

由于不能區(qū)分病毒感染與細(xì)菌感染，經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素抗感染是臨床普遍現(xiàn)象，將抗生素等同于消炎藥，對(duì)發(fā)熱、咳嗽患者毫不猶豫地使用抗菌藥物，認(rèn)為廣譜抗生素比窄譜抗生素好，新的比老的好，貴的比便宜的好，使用種類越多越能有效地控制感染，頻繁地更換抗生素，而且一旦有效就停止使用。這不僅導(dǎo)致治療效果差，且使耐藥菌株增加，可能導(dǎo)致病情加重。這種現(xiàn)象在基層醫(yī)院更明顯[1]。

1.2 使用方法不規(guī)范

抗生素使用不規(guī)范也是臨床抗生素不合理使用的問(wèn)題之一，包括不規(guī)范聯(lián)用，使用劑量過(guò)大或不足、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或太短，使用起點(diǎn)過(guò)高、頻繁換藥，忽視圍術(shù)期用藥，重術(shù)后用藥，忽視藥物的相互作用、毒副作用和患者的身體情況等問(wèn)題。

1.3 病原學(xué)檢測(cè)缺乏

聯(lián)合用藥或使用廣譜抗生素來(lái)“覆蓋”診斷并不明確的致病菌，是住院患者抗菌治療的特點(diǎn)。微生物實(shí)驗(yàn)室檢查較少，用藥針對(duì)性較差，經(jīng)驗(yàn)性地或在親屬要求下使用“好藥”，致使用起點(diǎn)高，多以第3代頭孢菌素作為首選，但可能并未獲得預(yù)期效果，反而導(dǎo)致二重感染的發(fā)生，再轉(zhuǎn)為窄譜抗生素。這是因?yàn)榧膊〉募?xì)菌譜在不同時(shí)間、地區(qū)發(fā)生變遷。對(duì)醫(yī)院近年來(lái)呼吸道感染的細(xì)菌譜及耐藥性變化情況研究表明，機(jī)會(huì)致病細(xì)菌引起呼吸道感染增多，考慮到住院時(shí)間和經(jīng)驗(yàn)用藥對(duì)細(xì)菌譜和耐藥譜的深遠(yuǎn)影響，因此，加強(qiáng)早期細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素敏感性的研究，才能掌握臨床感染的特點(diǎn)，并為經(jīng)驗(yàn)治療及針對(duì)治療提供借鑒[2－3]。

1.4 行政管理不到位

雖然國(guó)家出臺(tái)了一系列的行政干預(yù)政策，如《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)院感染管理辦法》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》，但各級(jí)衛(wèi)生行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)不夠重視抗生素臨床應(yīng)用管理工作。衛(wèi)生行政部門監(jiān)管相應(yīng)滯后。因此，各級(jí)醫(yī)院還有待加強(qiáng)臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)國(guó)家相關(guān)政策法規(guī)，進(jìn)行感染性疾病及抗生素治療的充分訓(xùn)練，行政干預(yù)臨床為合理使用抗生素的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)提供契機(jī)[4]。

2 抗生素管理模式

2.1 加強(qiáng)政策執(zhí)行力度

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視國(guó)家政策，貫徹國(guó)家的相關(guān)政策要求，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，組建相應(yīng)組織機(jī)構(gòu)，建立處方和醫(yī)囑的醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)制度管理，建立和形成抗菌藥物使用監(jiān)督管理體系，成立由分管院長(zhǎng)、藥劑科主任、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)及各臨床科室、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、財(cái)務(wù)科等部門負(fù)責(zé)人為成員的監(jiān)測(cè)專家委員會(huì)，把關(guān)抗生素入院的種類、數(shù)量，負(fù)責(zé)組織學(xué)習(xí)和貫徹抗生素使用管理的相關(guān)文件精神，定期通報(bào)院內(nèi)感染細(xì)菌譜的變化特點(diǎn)及抗生素耐藥情況，調(diào)查分析住院部抗生素使用合理情況，以限制抗菌藥物處方分級(jí)控制使用管理為指導(dǎo)，通報(bào)評(píng)判結(jié)果，做出相應(yīng)獎(jiǎng)懲措施。建立抗生素專家會(huì)診制度，對(duì)于各種疑難重癥感染病例或特殊病例，臨床醫(yī)生可隨時(shí)提出申請(qǐng)，組織有經(jīng)驗(yàn)的抗生素專家，幫助制訂抗生素治療方案。加強(qiáng)政策的執(zhí)行力度，對(duì)合理使用抗生素提供指導(dǎo)意見(jiàn)，從而統(tǒng)一全院廣大醫(yī)務(wù)人員的思想，營(yíng)造良好的抗生素使用管理氛圍。

2.2 系統(tǒng)培訓(xùn)機(jī)制

定期進(jìn)行抗生素使用相關(guān)問(wèn)題等學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，由醫(yī)院藥事管理委員會(huì)和藥物治療委員會(huì)負(fù)責(zé)，發(fā)揮其監(jiān)管職能。形成有效的溝通機(jī)制，共同制訂抗生素使用管理措施，形成細(xì)菌監(jiān)測(cè)機(jī)制，及時(shí)通告病原菌的發(fā)生率及抗生素敏感性統(tǒng)計(jì)分析，提高醫(yī)院細(xì)菌陽(yáng)性檢出率，分析細(xì)菌耐藥特點(diǎn)，遏制醫(yī)院內(nèi)病原菌分布擴(kuò)展及耐藥率上升趨勢(shì)，加強(qiáng)臨床用藥的督導(dǎo)，提高臨床合理化使用抗菌藥物的水平。各科室可以自行組織或者與企業(yè)合作組織各類抗生素研討會(huì)，了解抗生素發(fā)展新動(dòng)向，交流抗生素使用經(jīng)驗(yàn)。藥劑科也可定期出版《藥訊》，報(bào)道用藥有關(guān)訊息，通報(bào)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，將使用中存在的問(wèn)題及時(shí)反饋臨床，為臨床抗生素的合理使用管理打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[5－7]。

2.3 耐藥性監(jiān)測(cè)體系

臨床的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)具有重要意義，可全面地掌握細(xì)菌的耐藥性和流行趨勢(shì)，根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗菌藥物，以有效減少耐藥性的發(fā)生，從而指導(dǎo)科室用藥。監(jiān)測(cè)體系應(yīng)以檢驗(yàn)科微生物室對(duì)臨床標(biāo)本的檢驗(yàn)為基礎(chǔ)，對(duì)各個(gè)科室逐步開(kāi)展患者血清標(biāo)本檢測(cè)，每科室定期上交檢測(cè)報(bào)告，如泌尿系感染病原菌的耐藥性監(jiān)測(cè)、呼吸道感染病原菌的耐藥性監(jiān)測(cè)、兒科感染病原菌的耐藥性監(jiān)測(cè)、重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性感染病原菌的耐藥性監(jiān)測(cè)等。檢測(cè)樣本可包括空氣、床旁、空調(diào)系統(tǒng)、醫(yī)護(hù)人員外套和手等，并由各科室專人(科室負(fù)責(zé)人)負(fù)責(zé)分析報(bào)告結(jié)果，將細(xì)菌的耐藥性和流行趨勢(shì)的報(bào)告在全院發(fā)布通告。建議采取強(qiáng)制性規(guī)定，要求開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)治療前均常規(guī)送檢細(xì)菌培養(yǎng)，從而全面地了解細(xì)菌的耐藥性和流行趨勢(shì)，為指導(dǎo)科室用藥和進(jìn)行抗菌藥物的使用管理提供依據(jù)。

2.4 抗生素規(guī)范使用

遵循抗生素用藥指征，首選敏感、窄譜和價(jià)廉的抗生素，避免同時(shí)使用2種或2種以上的抗生素等;若不能確定是否罹患細(xì)菌感染性疾病，應(yīng)盡早進(jìn)行病原學(xué)的檢測(cè)，確定致病菌種類及其對(duì)抗生素敏感度。如果根據(jù)臨床診斷能預(yù)測(cè)最可能的致病菌種，可選擇適當(dāng)?shù)乃幬镞M(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，然后根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果選擇合適抗生素進(jìn)行針對(duì)性治療，所以醫(yī)生對(duì)各種致病菌的好發(fā)部位、臨床表現(xiàn)、對(duì)抗生素的敏感度及其耐藥性發(fā)展情況有所了解，才能提高經(jīng)驗(yàn)治療成功率。選擇抗生素時(shí)，應(yīng)全面了解和熟悉各類抗生素的分類、抗菌譜、致病菌耐藥性及其變遷情況、作用機(jī)制、藥理作用、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、制劑、劑量、給藥途徑與方法、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)等信息;使用抗生素時(shí)還應(yīng)考慮患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)，比如新生兒、幼兒、老年患者、妊娠婦女及哺乳婦女等特殊人群;清楚疾病發(fā)展規(guī)律，及與基礎(chǔ)疾病的關(guān)系，這對(duì)于優(yōu)化治療方案具有重要意義;并根據(jù)治療方案的效果評(píng)估合理更換、保留或者增加藥物。醫(yī)院每年組織臨床科主任針對(duì)本?？铺攸c(diǎn)，編制《抗菌藥物合理使用手冊(cè)》，下發(fā)每位臨床醫(yī)師參照?qǐng)?zhí)行，對(duì)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行細(xì)化[8]。只有符合以上抗生素的規(guī)范使用原則，才能做到因病施治，合理用藥，杜絕開(kāi)大處方、亂用藥、濫用抗生素。

2.5 抗生素分級(jí)管理

國(guó)家將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用3類，因此對(duì)不同抗生素進(jìn)行分級(jí)管理有助于管理水平提高。在治療輕度與局部感染患者時(shí)，首選非限制使用抗生素，即一線抗生素以單一抗生素治療為主，盡可能避免聯(lián)合用藥，治療時(shí)間不能超過(guò)3 d，以口服或肌肉注射為主，嚴(yán)格控制靜脈輸液或靜脈推注;對(duì)于嚴(yán)重感染、免疫功能低下者，合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗生素，但應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名;特殊使用抗生素應(yīng)從嚴(yán)控制，須符合臨床用藥指征，且有確鑿的臨床依據(jù)，通過(guò)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診的一致同意，由高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名，方可使用;緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗生素，但僅限于1 d，次日須重新經(jīng)高一級(jí)或更高一級(jí)醫(yī)師簽名，方可繼續(xù)使用，否則藥房有權(quán)拒絕發(fā)藥。實(shí)踐表明，抗生素分級(jí)管理已初顯成效[5]。

2.6 督導(dǎo)機(jī)制

臨床用藥督導(dǎo)是由院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、藥劑科、檢驗(yàn)科及臨床各科室有關(guān)人員組成臨床用藥督導(dǎo)小組，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度相關(guān)規(guī)定，監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)臨床患者用藥。開(kāi)展全院抗生素使用監(jiān)督檢查工作，由藥事委員會(huì)負(fù)責(zé)，匯同醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦定期與不定期對(duì)全院抗生素的使用情況進(jìn)行檢查，通過(guò)隨機(jī)抽查個(gè)人學(xué)習(xí)記錄，現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)，翻閱病歷、處方，及時(shí)發(fā)現(xiàn)抗生素存在的隱患，避免不良后果。抽查結(jié)果評(píng)分量化錄入計(jì)算機(jī)，且將考評(píng)結(jié)果納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。根據(jù)情況，對(duì)不規(guī)范使用者，給予通報(bào)批評(píng)、停止處方權(quán)、經(jīng)濟(jì)處罰等處理，且濫用抗生素的醫(yī)生將面臨不能或延緩晉升;對(duì)認(rèn)真執(zhí)行抗生素使用有關(guān)制度，安全、合理、經(jīng)濟(jì)使用者，給予表?yè)P(yáng)、獎(jiǎng)勵(lì)，并與醫(yī)生的職稱評(píng)定等級(jí)考核掛鉤。建立臨床藥師查房制度，藥劑科高級(jí)職稱臨床藥師每周1次深入臨床一線檢查，臨床藥師查房成員由藥劑科骨干組成，分別負(fù)責(zé)不同重點(diǎn)科室的用藥檢查，主要工作內(nèi)容為檢查患者治療處方合理性，回答科室用藥咨詢，了解藥品在使用過(guò)程中存在的問(wèn)題，加強(qiáng)醫(yī)、藥、護(hù)、患的關(guān)系，并將查房結(jié)果通報(bào)。從而實(shí)現(xiàn)抗生素應(yīng)用過(guò)程中事前(藥師查房)、事中(臨床用藥督導(dǎo))、事后(合理用藥檢查)3個(gè)過(guò)程監(jiān)控。

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