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    中醫(yī)藥防治冠心病研究進(jìn)展*

    2012-01-25 01:09:55陽晶晶常小榮謝文娟林海波
    中國中醫(yī)急癥 2012年5期
    關(guān)鍵詞:方用胸痹電針

    陽晶晶 嚴(yán) 潔 常小榮 王 超 劉 密 謝文娟 林海波

    (湖南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,湖南 長沙 410007)

    冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病,是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄的基礎(chǔ)上,冠狀動(dòng)脈供血不足,心肌急性、短暫性缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。隨著生活水平的提高,冠心病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢,目前已成為嚴(yán)重威脅中老年人生命健康的常見病、多發(fā)病,嚴(yán)重危害人類的身心健康。因此,迫切需要尋找有效的冠心病防治和治療策略。隨著現(xiàn)代科技水平的日益發(fā)展,中醫(yī)藥在治療冠心病方面亦取得了一定成績。僅就近幾年來的研究進(jìn)展綜述如下。

    1 中醫(yī)病名

    我國古代醫(yī)籍雖無冠心病病名,但卻有許多相關(guān)記載,大量古代文獻(xiàn)關(guān)于“胸痹”、“心痛”的描述,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠心病臨床表現(xiàn)極為相似。如《靈樞·五邪》云“邪在心,則病心痛”?!端貑枴づK氣法時(shí)論》言“心病者,胸中痛,脅支滿,脅下痛,膺背肩胛間痛,兩臂內(nèi)痛”,是對冠心病疼痛部位的描述。《靈樞·厥論》謂“真心痛,手足青至節(jié),心痛甚,旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死”。是對冠心病急性心肌梗死并發(fā)休克及病情轉(zhuǎn)歸與預(yù)后的描述。漢代張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中正式提出胸痹的名稱,并做了專病專篇的論治?!靶乇灾。⒖韧?,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲,關(guān)上小緊數(shù),瓜蔞薤白白酒湯主之”;“胸痹不得臥,心痛徹背者,瓜蔞薤白半夏湯主之”;“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短氣”等記載,是對冠心病合并心力衰竭及其治療方法的描述?!妒?jì)總錄·胸痹門》指出“胸痛者,胸痹痛之類也……胸膺兩乳間刺痛,甚則引背胛,或徹背膂”。皆為對冠心病臨床癥狀的描述[1-2]。因此,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病屬于“胸痹”、“心痛”、“真心痛”的范疇。

    2 病因病機(jī)

    《金匱要略·胸痹心痛短氣》篇指出“夫脈當(dāng)取太過不及,陽微陰弦,即胸痹心痛”,提示本病基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)?,F(xiàn)代中醫(yī)對冠心病的相關(guān)研究基本沿用了古代胸痹的病因病機(jī)理論,但在原有的基礎(chǔ)上有所闡發(fā)。

    徐浩等[3]認(rèn)為內(nèi)毒在冠心病的整個(gè)發(fā)病環(huán)節(jié)中起至關(guān)重要的作用,它既是由瘀血(可兼有其他諸邪)日久不化轉(zhuǎn)變所導(dǎo)致的果,更是蝕肌傷肉、引發(fā)急性心血管事件的關(guān)鍵之因。在瘀毒轉(zhuǎn)化過程中,瘀久化熱、醞釀而生之熱毒為毒的主要存在方式之一,痰、濕、濁、寒等兼夾之邪日久不去,正衰邪盛,亦可從化為毒。一旦外因引動(dòng),蘊(yùn)毒驟發(fā),蝕肌傷肉、毒瘀搏結(jié)、痹阻心脈是冠心病的最終病理環(huán)節(jié),即所謂“變從毒起,瘀從毒結(jié)”?;粲裆龋?]認(rèn)為胸痹由于心的陰陽氣血不足,痰瘀互結(jié)而致病,血瘀痰濕、氣滯、寒凝是其基本病機(jī)。于濤等[5]認(rèn)為胸痹病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí),心陽虛與心陰虛是胸痹的始發(fā)病機(jī),為疾病之本。痰濁、血瘀是機(jī)體陰陽氣血津液代謝失調(diào)的病理產(chǎn)物,為疾病之標(biāo)。以上病機(jī)形成之后常導(dǎo)致疾病纏綿難愈。胸痹病程日久,病機(jī)日漸復(fù)雜,常易引起寒凝、氣滯和郁熱,導(dǎo)致胸痹的急性發(fā)作或進(jìn)一步加重,經(jīng)有效治療后容易逆轉(zhuǎn)為標(biāo)中之標(biāo)。李文政[6]認(rèn)為本病的發(fā)生是復(fù)因飲食不節(jié),神志所傷,年老體虛,心之支脈別絡(luò)瘀塞,營血不暢,心失所養(yǎng),導(dǎo)致氣滯血瘀,胸陽不振,痰濁內(nèi)生,使心脈痹阻而致。在冠心病的發(fā)病過程中,心、肝、脾、肺、腎是本;氣滯、血瘀、痰濁、陰寒是標(biāo)。本病屬本虛標(biāo)實(shí)。許迎春等[7]認(rèn)為,毒邪與冠狀動(dòng)脈硬化密切相關(guān),貫穿于動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展和變化的整個(gè)過程,動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致冠心病的主要原因,因此,邪毒是胸痹的病因之一,也是導(dǎo)致冠心病遷延不愈、變證叢生的關(guān)鍵。戴國華[8]提出“風(fēng)病說”的發(fā)病機(jī)理,指出心腎失調(diào)、脈滯風(fēng)阻是冠心病的主要病機(jī),認(rèn)為冠心病的發(fā)病機(jī)制以心腎陽虛、氣血失調(diào)為本,心之脈絡(luò)瘀滯、風(fēng)阻為標(biāo),風(fēng)邪為冠心病發(fā)作的重要的致病因素,而脈滯風(fēng)阻是冠心病發(fā)作的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。游佳華[9]提出“絡(luò)病理論”的發(fā)病學(xué)說,提出冠心病的病變部位在心之絡(luò)脈,早期絡(luò)氣郁滯(或虛滯)為其發(fā)病之本,在此基礎(chǔ)上發(fā)生的絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈絀急為其基本病理環(huán)節(jié),分別相當(dāng)于動(dòng)脈粥樣硬化和冠脈痙攣,進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致絡(luò)脈瘀塞即急性心肌梗死以及絡(luò)息成積之心積伏梁即細(xì)胞外基質(zhì)增生而使心室重構(gòu),心臟擴(kuò)大。

    3 中藥治療

    3.1 分型論治 李潔等[10]將本病分為5型論治,正氣虧虛、瘀血阻滯證治以補(bǔ)養(yǎng)心氣、活血通脈,方用保元湯合丹參飲加減;肝郁氣滯、心脈瘀阻證治以疏肝理氣、活血化瘀,方用柴胡疏肝散加減;陽虛寒凝、瘀血內(nèi)阻證治以溫經(jīng)散寒、活血通脈,方用當(dāng)歸四逆湯加減;瘀血痰濁、阻滯心脈證治以化痰瀉濁、活血止痛,方用瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減;心腎陰虛、瘀血阻絡(luò)證治以滋養(yǎng)心腎、活血通絡(luò),方用左歸飲合丹參飲加減。馬連珍將本病分為3型,氣滯血瘀證治以益氣活血,用血府逐瘀湯加減;陽虛水泛證治以溫陽利水,方用苓桂術(shù)甘湯加減;陰陽兩虛證治以陰陽雙補(bǔ)、寧心安神,方用桂枝加龍骨牡蠣湯加減[11]。李文政[6]將本病分為5型,陽氣虛弱證治宜溫陽益氣、通絡(luò)止痛,方藥用參附湯加減;陰血虛證治宜滋陰補(bǔ)血,方用桃紅四物湯合六味地黃湯加減;陰寒凝滯證治宜通陽開結(jié)、散寒止痛,方藥用栝蔞薤白桂枝湯加減;氣滯血瘀證治宜理氣化瘀、活血止痛,方藥用血府逐瘀湯加減;痰濁痹阻證治宜溫陽滌痰、開痹止痛,方用栝蔞薤白半夏湯加減。黃春林[12]根據(jù)自己多年經(jīng)驗(yàn)將本病分6大證型辨證施治,氣虛血瘀證,治療以益氣活血、通脈止痛為主,方用保元湯合血府逐瘀湯加減。寒凝心脈證,治療以溫補(bǔ)心陽、祛寒通脈為主,方用當(dāng)歸四逆湯加減。陽脫陰竭證,治療以回陽救逆為主,方用四逆湯合人參湯加減。痰濁痹阻證,治療以化痰泄?jié)?、宣痹通陽為主,方用栝蔞薤白半夏湯合溫膽湯加減。瘀熱互結(jié)證,治療以活血化瘀、通脈泄熱為主,方用血府逐瘀湯加減。氣陰兩虛證,治療以益氣養(yǎng)陰為主,方用生脈散加減。邵念方[13]將本病分為3大證型辨證施治:氣陰兩虛,治宜益氣養(yǎng)陰、化瘀安神,方用保生湯(自擬方);氣虛血瘀治宜益氣活血、養(yǎng)心安神,方選補(bǔ)陽還五湯;胸陽痹阻治宜宣痹通陽、化痰消瘀,方選瓜蔞薤白半夏湯加減。韓學(xué)杰等[14]認(rèn)為胸痹的發(fā)生是由痰致瘀,痰瘀互結(jié)可致血管內(nèi)皮損傷,隨著病情進(jìn)一步發(fā)展,導(dǎo)致心脈痹阻更嚴(yán)重,而產(chǎn)生瘀血證更明顯。治療宜分清虛實(shí),再據(jù)證立法。氣虛生痰者,宜補(bǔ)氣祛痰,以香砂六君子湯為主方合溫膽湯。屬腎虧者,宜益腎祛痰,以杞菊地黃湯為主方合二陳湯。屬氣滯生痰者,宜理氣祛痰,以保和丸為主方合四逆散。屬痰瘀互結(jié)者,宜化瘀祛痰,以導(dǎo)痰湯為主方合血府逐瘀湯。

    3.2 成方治療 王毅軍[15]用黃芪、人參、三七、水蛭等中藥制成芪參膠囊治療冠心病心絞痛。李卓明[16]用麝香救心滴丸(人工麝香、丹參、冰片等7味中藥組成)治療冠心病心絞痛。趙偉丹等[17]用心腦舒通膠囊(蒺藜總皂苷、黃酮類、生物堿、多糖類等化合物組成)治療冠心病。馬曉梅等[18]根據(jù)“絡(luò)脈瘀痹,不通則痛”及絡(luò)病學(xué)和冠心病氣血相關(guān)理論用腦心通膠囊(黃芪、丹參、當(dāng)歸、川芎、赤芍、紅花、沒藥、桂枝、水蛭、地龍、全蝎等藥物)治療冠心病心絞痛。戴金等[19]在冠心病的發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)上,根據(jù)“痰瘀同治”的理論采用了痰瘀同治顆粒(主要成分為全瓜蔞、薤白、郁金、丹參、茯苓等,每包1.2 g,浙江中醫(yī)藥大學(xué)制劑中心生產(chǎn))來改善冠心病痰瘀互結(jié)證患者證候,對胸痛、胸悶、乏力、氣短、自汗方面等癥狀的緩解較為顯著,還通過提高其作用靶點(diǎn)PPARγ蛋白表達(dá)起到抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。

    上述可見,中藥治療冠心病療效肯定,但針對不同證型,方藥各異,且中醫(yī)的辨證分型與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)(如CT冠狀動(dòng)脈造影)的相關(guān)性研究還不夠,冠心病的發(fā)病與硫化氫、一氧化氮?dú)怏w分子、血漿總膽固醇、高密度脂蛋白、膽固醇、三酰甘油、血漿內(nèi)皮素等異常的內(nèi)在聯(lián)系研究不夠,隨機(jī)雙盲、對照不足,缺乏長期追蹤觀察。

    4 針灸治療

    倪承浩[20]采用無疤痕灸膻中穴結(jié)合口服中成藥復(fù)方丹參滴丸治療因心肌缺血而引起心悸、胸悶、氣短患者,結(jié)果示心電圖ST段水平下移均得到改善,心肌缺血癥狀得到很好改善。丁奇峰等[21]施溫通針法治療冠心病,對患者血小板聚集功能恢復(fù)正常,微循環(huán)相關(guān)指標(biāo)有顯著改善,表明溫通針法有抗血小板聚集、改善微循環(huán)的作用。陳必廉[22]以“脾居中焦而運(yùn)四旁”為思路,主張冠心病的治療應(yīng)當(dāng)心胃同治,針刺治療選取中脘、內(nèi)關(guān)和勞宮為主要穴位。林婉娟等[23]采用針灸辨證選穴配合藥物治療冠心病心絞痛,患者癥狀得到很好改善,且MDA水平明顯下降,而SOD、GSH-PX活力明顯升高。湯慧明[24]采用單刺雙側(cè)耳穴心區(qū)治療本病,治療后的STⅠ評估結(jié)果較治療前比LVET延長,PEP縮短,PEP/LVET的比值減小,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示針刺耳穴心區(qū)可以明顯改善患者的心功能狀況。蔣莉婭等[25]運(yùn)用針灸刺血結(jié)合血栓心脈寧片治療冠心病心絞痛,能明顯改善患者的冠狀動(dòng)脈血流狀態(tài),抑制血小板聚集。鄭春雷等[26]針灸配合耳穴(交感、小腸、心、皮質(zhì)下)埋針治療不穩(wěn)定型心絞痛,通過針持續(xù)刺激耳穴,以調(diào)和陰陽及臟腑功能,從而達(dá)到振奮心陽、調(diào)氣止痛的目的。

    嚴(yán)潔等[27-28]通過觀察電針內(nèi)關(guān)對心肌缺血再灌注損傷過程中內(nèi)源性保護(hù)物質(zhì)腺苷及細(xì)胞凋亡調(diào)控基因Bcl-2、CGRP、前列腺素E2(PGE2)的影響,證實(shí)了電針內(nèi)關(guān)穴可促進(jìn)腺苷、CGRP、PGE2的釋放,且可對凋亡的調(diào)控基因Bcl-2的生成有促進(jìn)作用,從而在一定程度上對心肌缺血再灌注損傷心肌起到保護(hù)作用。多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究證明[29-37],針灸預(yù)處理對心肌缺血再灌注具有保護(hù)作用,可促進(jìn)缺血再灌注大鼠心電圖ST段、T波的恢復(fù),減少肌酸激酶、乳酸脫氫酶、肌鈣蛋T、ET等物質(zhì)的釋放,加速缺血心肌損傷的修復(fù),亦可促缺血再灌注損傷心肌組織形態(tài)和超微結(jié)構(gòu)修復(fù),與心肌缺血預(yù)適應(yīng)有相似效應(yīng)。其心肌組織的保護(hù)作用可能是通過抑制氧自由基,增加內(nèi)源性保護(hù)物質(zhì)(腺苷、CGRP)的活性和含量,上調(diào)心肌Ca2+-ATPase mRNA、Na+-K+-ATPase mRNA表達(dá),增強(qiáng)Ca2+-ATPase、Na+-K+-ATPase活性,降低心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子含量而達(dá)抑制鈣超載實(shí)現(xiàn)的。豐富了“治未病”理論,對冠心病的臨床治療提供了很好的理論指導(dǎo)。

    5 討 論

    大量報(bào)道均已證實(shí),中藥、針灸治療冠心病的療效已經(jīng)從臨床和實(shí)驗(yàn)研究方面得以證實(shí)。在今后的研究中,應(yīng)加強(qiáng)研究設(shè)計(jì)的科學(xué)性、嚴(yán)密性,注重大樣本、多因素的對照觀察分析,并通過大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn),進(jìn)行有效藥物、針灸方法的篩選。根據(jù)治病求本的原則,在臨床和實(shí)驗(yàn)研究中,應(yīng)對本病的病因、發(fā)病機(jī)理及針灸作用機(jī)理進(jìn)行更深入的探討研究。將針灸的即時(shí)效應(yīng)與療程前后的療效比較和遠(yuǎn)期追蹤觀察結(jié)合起來,以便更好地反映實(shí)際療效。采用現(xiàn)代的先進(jìn)指標(biāo),對于穴位特異性和處方以及操作手法的量化、規(guī)范化進(jìn)行大樣本的觀察,為臨床提供療效高、操作性強(qiáng)的處方體系。使中醫(yī)藥防治冠心病的處方、施術(shù)手法、加減配伍等方面形成一個(gè)科學(xué)的體系,便于國內(nèi)外的推廣應(yīng)用。同時(shí)關(guān)注并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)進(jìn)展、研究熱點(diǎn),以實(shí)現(xiàn)針灸治療冠心病作用機(jī)理方面的創(chuàng)新和發(fā)展。

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    [34]楊孝芳,王超,嚴(yán)潔,等.電針內(nèi)關(guān)對缺血再灌注損傷大鼠心肌肌漿網(wǎng)鈣泵活性及mRNA表達(dá)的影響[J].中華中醫(yī)藥雜志,2007,22(6):345-348.

    [35]楊孝芳,王超,易受鄉(xiāng),等.電針內(nèi)關(guān)對心肌缺血再灌注損傷大鼠心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度的調(diào)節(jié)[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2007,11(34):6759-6761.

    [36]賀范龍,歐陽長生,顏曉明.丹參與心肌缺血預(yù)適應(yīng)“第二窗口”保護(hù)的實(shí)驗(yàn)研究[J].江西醫(yī)藥,2008,43(6):550-552.

    [37]楊孝芳,王超,易受鄉(xiāng),等.電針內(nèi)關(guān)穴對心肌缺血再灌注損傷大鼠心肌鈣泵活性及其基因表達(dá)的影響[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,2(3):137-140.

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