奚肇慶教授從肺論治驗(yàn)案3則

鄭瑞姝

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029）

奚肇慶教授是江蘇省中醫(yī)院急診中心主任醫(yī)師，擅長(zhǎng)中醫(yī)肺系疾病、中醫(yī)急癥診治，用藥見解獨(dú)到，收效良好。筆者有幸隨奚教授待診，受益匪淺?，F(xiàn)將其從肺論治的經(jīng)驗(yàn)3則介紹如下，以饗同道。

1 浮 腫

馬某，女性，78歲。初診（2010年8月20日）：患者顏面浮腫半年。有高血壓病史5年，無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)顏面浮腫，目澀發(fā)酸流淚，眼瞼作癢，鼻塞打嚏，善忘，神疲乏力，下肢不腫，尿頻不痛，納便尚調(diào)。尿常規(guī)、腎功能（-）。舌質(zhì)淡紅紫，苔薄，脈細(xì)滑。中醫(yī)診斷：浮腫。西醫(yī)診斷：浮腫待查，高血壓。結(jié)合患者癥狀及舌脈，辨證屬脾腎虧虛，治擬調(diào)補(bǔ)脾腎，泄水利濁。方用五苓散加減，組成：枸杞子10 g，熟地黃 12 g，山茱萸肉10 g，豬苓、茯苓各12 g，澤蘭 10 g，澤瀉 10 g，桑白皮 10 g，懷牛膝 10 g，杜仲 10 g，茺蔚子 10 g，地龍 10 g，荷葉 10 g，決明子 10 g，甘草 4 g，炙遠(yuǎn)志7 g。水煎服，每日2次。二診（2010年8月27日）：顏面浮腫未消，右上肢麻木，善忘，下肢乏力，形體肥胖，頭暈不著，納平便調(diào)，舌質(zhì)淡紅紫，苔薄，脈細(xì)滑?；颊吒∧[未消，調(diào)整治療方向，治擬調(diào)補(bǔ)肺氣，利水通淋。方選麻黃連翹赤小豆湯和玉屏風(fēng)散加減，組成：黃芪 12 g，防風(fēng) 10 g，防己 10 g，麻黃 6 g，連翹 12 g，赤小豆 12 g，豬苓 10 g，茯苓 10 g，澤蘭 10 g，澤瀉 10 g，茺蔚子 10 g，地龍10 g，荷葉10 g，決明子 10 g，杜仲 10 g，甘草 3 g。水煎服，每日2次。三診（2010年9月10日）：顏面浮腫已消，鼻塞打嚏亦平，唯存下肢乏力，尿頻不痛，尤以夜尿?yàn)樯?，迎風(fēng)流淚，納便尚調(diào)。舌質(zhì)淡紅苔薄，脈細(xì)滑?；颊呓?jīng)二診宣肺利水治療后，再行補(bǔ)益脾腎，壯其先后天，使水濕不生，化生無(wú)窮。組成：枸杞子10g，熟地黃12 g，山茱萸肉10 g，豬茯苓12 g，澤瀉10 g，女貞子 10 g，旱蓮草 10 g，石斛 10 g，黃芪 12 g，杜仲 10 g，芡實(shí) 10 g，金櫻子10 g，甘草3 g。水煎服，每日2次。后未再就診，隨訪諸癥皆消，唯稍有乏力尿頻，不顯。囑原方繼服。

按：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也?！敝疗浒l(fā)病原因，“故其本在腎，其末在肺”?！端貑?wèn)·至真要大論》又指出“諸濕腫滿，皆屬于脾”。奚師認(rèn)為：水腫病的臨床治療中，大部分著眼于脾腎兩臟，其實(shí)肺在其中亦起到關(guān)鍵作用，一些難治性的水腫，不妨從肺入手，往往收得速效。

肺氣失于肅降，通調(diào)失職，三焦失司，以致津液不能宣發(fā)外達(dá)，風(fēng)遏水阻，風(fēng)水相搏，泛濫肌膚，發(fā)為“風(fēng)水”。肺氣以降為順。肺對(duì)全身之氣血津液及三焦氣化活動(dòng)有治理調(diào)節(jié)作用。急性腎小球腎炎或慢性腎小球腎炎急性發(fā)作多屬于此，初起表現(xiàn)為眼瞼、顏面浮腫，繼則四肢、全身皆腫，來(lái)勢(shì)迅速，肢節(jié)酸重，小便不利，發(fā)熱惡寒。治宗發(fā)汗解表，宣肺利水，使表邪去，肺之宣降功能恢復(fù)，肺氣降則能通調(diào)水道，下輸膀胱，人體水液得以調(diào)理，水腫自消。一診治擬補(bǔ)益脾腎，利水消腫，作用不效，二診從調(diào)補(bǔ)肺氣，利水通淋入手，反得顯效?？梢姟胺沃鳉狻辈粌H指肺之氣，呼吸之氣，還包括全身的氣機(jī)。氣虛氣滯造成氣停，氣停而水液流動(dòng)失其動(dòng)力，造成水濕凝聚而水腫，二診予溫補(bǔ)肺氣，行氣利水之法，方選玉屏風(fēng)、麻黃連翹赤小豆、五苓散組方，使氣行而水化，收得速效。

2 咳 嗽

戴某，女性，40歲。初診（2010年11月2日）：患者曾以咳嗽咯痰就診，藥后咳嗽已平，咯痰量見少，近日咽癢咽干，膚癢、耳癢發(fā)熱，無(wú)全身惡寒發(fā)熱，舌質(zhì)淡紫苔薄黃膩，邊有齒印，脈細(xì)滑。中醫(yī)診斷：咳嗽。西醫(yī)診斷：咽炎。結(jié)合患者病史及舌脈，辨證屬風(fēng)邪襲表。患者不僅有風(fēng)邪侵肺的咳嗽癥狀，還有風(fēng)邪入侵肌腠而見膚癢耳癢。方用消風(fēng)散和玉屏風(fēng)散加減，組成：黃芪12 g，蒼術(shù) 10 g，白術(shù) 10 g，荊芥 10 g，防風(fēng) 10 g，蟬蛻 6 g，牛蒡子10 g，浙貝母 6 g，天冬 10 g，制半夏 10 g，金銀花 10 g，麥冬 10 g，蘆根15 g，桔梗6 g，橘皮6 g，甘草4 g。水煎服，每日2次。二診（2010年11月9日）：患者稱佳，咽癢耳癢已消，咳嗽不著，昨顏面、頸部、前胸皮疹瘙癢，疑為油菜花過(guò)敏所致，納便尚調(diào)，舌質(zhì)紅，苔前薄白根黃，脈細(xì)滑。原制加強(qiáng)祛風(fēng)止癢之品。原方去橘皮、炒牛蒡子，加桑白皮10 g，白鮮皮10 g，連翹12 g，當(dāng)歸10 g。水煎服，每日2次。三診（2010年11月20日）患者稱佳，顏面、頸部、前胸皮疹瘙癢已消，下肢紅疹亦平，咽癢已除，咳嗽不著。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

按：皮疹初起往往由于內(nèi)外風(fēng)邪攜熱郁遏于皮膚腠理之間，外不能透達(dá)，內(nèi)不能疏泄，引起營(yíng)衛(wèi)氣血津液失調(diào)所致，治以疏風(fēng)宣肺清熱。皮毛為一身之表，肺通過(guò)其宣發(fā)作用能將衛(wèi)氣和氣血津液輸布全身，溫養(yǎng)肌腠皮毛，以維持其正常生理功能。皮毛功能受肺氣支配。肺氣充足，則皮毛潤(rùn)澤，汗孔開合正常，機(jī)體不易受外邪侵襲。若肺氣虛弱，則衛(wèi)外之氣不足，肌表不固，易受外邪侵襲而經(jīng)常感冒。皮疹的致病原主要通過(guò)吸入、食入和皮膚直接接觸等方式進(jìn)入機(jī)體，皆屬衛(wèi)表范疇，衛(wèi)外不固，病邪更易侵犯，肺臟嬌弱，與外界直接溝通，以致皮疹纏綿難愈，反復(fù)發(fā)生。奚師認(rèn)為臨床上，一部分皮膚病也可以用治肺的方法治之?；颊咚赜锌人圆∈?，久咳肺氣受損，治療可從肺入手，即解決咳嗽咯痰等肺系癥狀，同時(shí)緩解或者解除皮疹癥狀。原方黃芪、白術(shù)、荊芥、防風(fēng)固護(hù)衛(wèi)表，在原有蟬蛻基礎(chǔ)上加入桑白皮專瀉肺熱?；颊咂ふ铕W，色紅發(fā)熱，乃肺經(jīng)風(fēng)熱之象，連翹性涼味苦，輕清上浮，可治上焦諸熱，尤能解毒消癰而散結(jié)，故為瘡家的要藥，配以金銀花、桔梗、荊芥，則散風(fēng)清熱。治療外風(fēng)都有從血治這一思路，通過(guò)補(bǔ)血、養(yǎng)血活血，清熱涼血促使氣血流通，各種致病因子及病理產(chǎn)物尤其是風(fēng)邪隨血的運(yùn)行而解除，通過(guò)一系列補(bǔ)肺氣，固肺衛(wèi)，清肺熱，以達(dá)到清宣風(fēng)熱，皮疹自然消退。

3 便 秘

董某，女性，70歲。初診（2011年2月20日）春節(jié)不慎受涼，咳嗽氣喘遷延10日未愈，咽干欲咳，咳嗽喘息，咯痰不爽，色白質(zhì)黏，胸悶氣喘，中脘痞脹，小溲頻數(shù)不暢，大便干結(jié)，數(shù)日未行，舌質(zhì)淡紫暗，苔薄黃膩，脈細(xì)滑。中醫(yī)診斷：便秘。西醫(yī)診斷：便秘。結(jié)合患者病史及舌苔脈象，辨證當(dāng)屬肺氣失宣，腸腑不利。治擬宣肺通導(dǎo)，肺與大腸同治。方用瓜蔞薤白半夏湯加減，組成：全瓜蔞 12 g，薤白 10 g，郁金 10 g，桔梗 6 g，半夏 10 g，黃連 4 g，炒梔子 10 g，桑白皮 10 g，紫菀 10 g，川貝母 3 g，馬兜鈴 6 g，枳殼10 g，茅根 15 g，蘆根 15 g，甘草 4 g。水煎服，每日 2次。2診（2011年2月25日）：咳嗽氣喘亦平，咯痰不著，唯胸悶氣短，小溲灼熱，不暢，尿頻不痛，夜半心煩，口干作熱，少腹墜脹，大便已解，納谷尚可，舌質(zhì)淡紫，苔薄黃，脈細(xì)，予湯劑，組成：黃芪12g，當(dāng)歸10 g，砂仁 3 g，山茱萸肉 10 g，川牛膝 10 g，薏苡仁 12 g，蒼術(shù)10 g，白術(shù) 10 g，黃柏 10 g，升麻 10 g，炒梔子 10 g，苧麻根 10 g，西洋參 4 g，茅根 15 g，蘆根 15 g，柴胡 8 g，生地黃 15 g，連翹 12 g，甘草4 g。水煎服，每日2次。3診（2011年3月3日）：咳嗽氣喘少作，胸悶氣短不復(fù)，尿頻不痛，心煩口干作熱較前緩解，大便解之較暢，納谷尚可，舌質(zhì)淡紫苔薄黃，脈細(xì)。

按：便秘屬大腸傳導(dǎo)功能失常，臨床多責(zé)之脾胃，陳士鐸《石室密錄》充分闡明肺燥不行清肅之令可致便秘的理論。肺與大腸在生理結(jié)構(gòu)上有表里絡(luò)屬的關(guān)系，從肺論治某些便秘疾患，可收到滿意療效。大腸之通降，既賴脾胃之轉(zhuǎn)輸，又賴肺氣的宣發(fā)肅降。肺氣宣升。若肺失宣降，一則清氣不升，濁氣不降，氣機(jī)升降失調(diào)，則腑氣閉塞不通；二則不能通調(diào)水道，使津液由上達(dá)下，灌溉腸腑，結(jié)果大便失潤(rùn)，干燥結(jié)硬，而致便秘，即所謂上竅閉而下竅不通。常見咳嗽，氣喘，甚至胸悶氣逆，張口抬肩，喘息不得平臥，在下則腹脹滿，大便干結(jié)如羊屎。治療當(dāng)肅肺平喘，降氣通腑。所謂“上道開，下竅泄，開天氣以通地道”。一診方中以開胸利氣為主，方選瓜蔞薤白半夏湯加桔梗、枳殼，通調(diào)肺氣，使治節(jié)有常，升降得制，從而上竅通而下竅利，尊“提壺揭蓋”之意，津液得以潤(rùn)通腸府，濁氣得以下降魄門，從而未用一味通導(dǎo)之藥而得通導(dǎo)之效，也從臨床應(yīng)用方面應(yīng)證了“肺與大腸相表里”之說(shuō)。