甘露醇導(dǎo)致急性腎功能衰竭致死1例

徐漢英

吉林省汪清林業(yè)局醫(yī)院，吉林 汪清 133200

甘露醇導(dǎo)致急性腎功能衰竭致死1例

徐漢英

吉林省汪清林業(yè)局醫(yī)院，吉林 汪清 133200

甘露醇;急性腎功能衰竭

甘露醇注射劑是高滲制劑，通過(guò)高滲性脫水產(chǎn)生直接的藥理作用，消除腦水腫，能使腦水分含量減少，降低顱內(nèi)壓。主要成分為甘露醇單糖，在體內(nèi)不被代謝，經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后在腎小管內(nèi)極少被重吸收，起到滲透利尿作用。在臨床中廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)將甘露醇導(dǎo)致急性腎功能衰竭致死1例做一介紹和討論。

1 病例介紹

患者，男，80歲，因急性眼痛流淚，視力下降，伴劇烈頭痛，惡心，嘔吐，于1998年7月18日入某院，被診斷為“青光眼”。醫(yī)生給予20%甘露醇250ml靜脈點(diǎn)滴，每8小時(shí)一次。次日患者自覺(jué)好轉(zhuǎn)，但繼發(fā)胸悶，尿少 (24小時(shí)尿低于100ml)，醫(yī)生又給予口服50%甘油，100ml/次，每日2次，隨后患者惡心，嘔吐加劇，頻繁腹瀉，8天內(nèi)無(wú)尿。于2008年8月29日轉(zhuǎn)入我院。當(dāng)時(shí)患者血壓22.7/14.7kPa，神志朦朧，端坐呼吸，發(fā)紺，全身浮腫，滿(mǎn)肺濕羅音，BUN23mmol/L，Scr1103μmol/L，血?dú)?PAO27.5kPa，O2SAT83%.被診斷為甘露醇致急性腎功能衰竭并多器官功能不全，后因醫(yī)治無(wú)效死亡。

2 分析與討論

甘露醇是一種滲透性脫水劑，臨床上被廣泛用于降低顱內(nèi)壓，治療青光眼及預(yù)防少尿型急性腎功能衰竭。近年發(fā)現(xiàn)可誘發(fā)急生腎功能衰竭。

甘露醇引起腎功能衰竭的機(jī)理尚未明確，可能與多種因素有關(guān)。實(shí)驗(yàn)證明甘露醇可引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物“滲透壓腎病”。其腎組織學(xué)改變?yōu)槟I小管細(xì)胞腫脹及空泡樣變。甘露醇對(duì)腎血管亦有影響，小劑量應(yīng)用時(shí)呈腎血管擴(kuò)張，而大劑量應(yīng)用則引起腎血管收縮。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，甘露醇的腎血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為劑量依賴(lài)性，低中等劑量應(yīng)用時(shí)，血濃度小于55mmol/L腎血流阻力下降，腎血流量上升，腎小球?yàn)V過(guò)率上升，而大劑量應(yīng)用時(shí)，血濃度大于55mmol/L腎血管收縮，腎小球?yàn)V過(guò)率下降。因?yàn)楦事洞家鹉蛑腥苜|(zhì)排泄增加，從而刺激致密斑激發(fā)強(qiáng)烈的腎小管－腎小球反饋，導(dǎo)致腎小球小動(dòng)脈收縮，降低腎小球?yàn)V過(guò)率。因?yàn)楦邼B物質(zhì)對(duì)腎小管上皮細(xì)胞有直接損害，亦可能是引起腎功能衰竭的原因之一。本例腎功能衰竭的發(fā)生，可能與下列因素有關(guān):①患者年齡偏大，患有原發(fā)性高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化。由于腎動(dòng)脈硬化使腎單位數(shù)量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率及腎小管重吸收功能均下降。因此快速靜脈點(diǎn)滴甘露醇對(duì)原有腎小球及腎小管功能減退者更易發(fā)生腎中毒;②大劑量快速靜脈點(diǎn)滴甘露醇可在腎小管沉淀，形成高滲性腎炎，腎小管上皮細(xì)胞腫脹壞死，而導(dǎo)致腎功能衰竭;③與相繼給予甘油有關(guān)，因甘油亦引起脫水，再加上患者頻繁嘔吐，腹瀉，血液濃縮，從而增加甘露醇在腎小管內(nèi)的濃度，導(dǎo)致中毒。

從本例因快速靜滴甘露醇致腎功能衰竭并多器官功能不全死亡病例，我們應(yīng)引起注意的是:①輸注甘露醇的劑量不宜過(guò)大，應(yīng)因人而異，一般按0.25～1.0/kg給藥，如果按0.25g/kg與0.5～1.0g/kg劑量的療效相同，每4小時(shí)給予0.25g/kg比較合理。對(duì)老年人及高血壓、動(dòng)脈硬化、腎功能減退者不宜大劑量使用甘露醇;②滴注20%甘露醇的速度不宜太快，一般以10ml/分鐘為宜，滴注速度過(guò)快可因組織脫水太快血容量猛增而導(dǎo)致一過(guò)性高血壓，頭痛，同時(shí)可致血濃度突然升高，腎血管收縮，腎小球滲過(guò)率下降;③用藥期間常規(guī)檢查滲量差，即應(yīng)用甘露醇后測(cè)得血清滲透壓減去生化結(jié)果 (Na，K，BVN，Glu)計(jì)算出的滲透壓。治療上要求甘露醇血濃度不超過(guò)55mmol/L，相應(yīng)滲量差不超過(guò)55mmol/L，就有可能避免腎小管壞死的初發(fā)期，可靜滴甘露醇12.5～25g;如2小時(shí)后不利尿，則可再加上述1/2劑量甘露醇加速尿200mg靜滴，如2小時(shí)后尿量仍不增加，說(shuō)明患者急性腎小管壞死已確定，此時(shí)不應(yīng)增加用甘露醇，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制入水量;④?chē)?yán)重病例盡快采用血液透析以降低體內(nèi)甘露醇血液濃度。在透析過(guò)程中注意防止?jié)B量下降過(guò)快，透析時(shí)平均滲量下降不宜大于10mmol/L。適當(dāng)補(bǔ)充鈉，在甘露醇及尿素氮升高到高水平前即行透析，方可取得較好療效。

R692.5

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1007－8517(2012)22－0098－01

2012.09.16)