侵襲性纖維瘤病的影像診斷及臨床治療分析

福建省腫瘤醫(yī)院 1.放診科；2. 病理科（福建 福州 350014）

鄭德春 陳韻彬 陳 英 曹喜生 張和軍

侵襲性纖維瘤病(Aggressive Fibromatosis，AF)是一種少見的、生長緩慢的間葉源性腫瘤，起源于肌肉、筋膜或腱膜，呈侵襲性生長，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，但不發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。早期定性診斷及明確病變的侵犯范圍，有助于制定手術(shù)計(jì)劃，對(duì)減少術(shù)后復(fù)發(fā)有重要意義。本研究為總結(jié)侵襲性纖維瘤病的影像特點(diǎn)及臨床干預(yù)策略，提高對(duì)本病診療的認(rèn)識(shí)。

材料與方法

收集我院2006-01～2011-08經(jīng)病理證實(shí)的侵襲性纖維瘤病30例。性別：女性22例(73.3%)，男性8例(26.7%)；年齡：8歲～73歲(平均37.7歲，中位年齡35歲)，其中：<10歲1例(3.3%)，10～29歲11例(36.7%)，30～49歲11例(36.7%)，50～69歲6例(20%)，>70歲1例(3.3%)；癥狀：25例無明顯癥狀，1例位于胸腔表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促，2例位于胸壁表現(xiàn)為胸痛或胸悶，2例位于盆腔表現(xiàn)為疼痛、墜脹不適；病程：1天～5年不等。

MRI使用GE SIGNA EXCITE III HD 1.5T超導(dǎo)型磁共振成像儀，根據(jù)部位選用頭頸聯(lián)合或體部表面線圈，行軸、冠、矢狀位掃描，T1WI(TR 450～600ms，TE 12～16ms)，T2WI(TR 4500～5000ms，TE 114～128ms)，層厚5～8cm，間距5～10mm，增強(qiáng)對(duì)比劑使用Gd-DTPA，用量0.15ml/kg，打藥速率1.5ml/s。

CT使用日本東芝多排探器計(jì)算機(jī)斷層儀(16 multiple detector computed tomography MDCT)，層厚和層間距5mm，螺距1.0mm，增強(qiáng)使用非離子型對(duì)比劑。

結(jié) 果

2.1 部位、大小及境界 病變位于頭頸部有3例(10%)，其中胸鎖乳突深面肌間隙2例，大小為4.5cm×3cm和5cm×4.5cm（1例與迷走神經(jīng)粘連，邊界清楚；1例與頸叢粘連，累及頸側(cè)肌群，邊界不清）；右腮腺1例，病灶大小為4cm×3cm，邊界不清，與面神經(jīng)顳面干相連。病變位于胸部6例(20%)，其中前胸壁4例，大小為3.8cm×2.2cm～12cm×9cm（2例累及肌肉結(jié)構(gòu)或肋骨，邊界欠清；脊柱旁溝1例，邊界清楚；術(shù)后復(fù)發(fā)1例）；右胸腔1例，大小為20cm×15cm，與胸膜及下肺韌帶粘連；右肺中葉1例，大小為2cm×1.5cm，邊界清楚。腹部12例(40%)，其中前腹壁6例，大小為2.0cm×1.5cm～13cm×6.5cm（腹內(nèi)斜肌、腹直肌各2例，邊界清楚；術(shù)后復(fù)發(fā)2例，邊界清楚）；腹腔4例，大小為4.0cm×3.0cm～7.7cm×7.0cm，邊界清楚；盆底2例，大小為7cm×5cm和7.5cm×4.8cm，邊界清楚。臀部及四肢9例(30%)，邊界模糊或清楚，上肢3例，臀部4例，下肢2例；其中術(shù)前檢查3例，術(shù)后復(fù)發(fā)6例。

圖1-4患者，女性，49歲，腸系膜侵襲性纖維瘤病，呈橢圓形，邊界清楚。圖1：T1WI呈不均勻等低信號(hào)；圖2：T2WI(壓脂)呈不均勻高信號(hào)；圖3：DWI（b值=800）呈不均勻高信號(hào)；腫瘤內(nèi)見T1WI、T2WI、DWI低信號(hào)區(qū)；圖4：增強(qiáng)后腫塊明顯強(qiáng)化，低信號(hào)區(qū)強(qiáng)化較輕。圖5-7患者，男性，37歲，左頸深部侵襲性纖維瘤病，邊界清楚。圖5：平掃呈等密度；圖6：增強(qiáng)后見不均勻強(qiáng)化，中央見輕度強(qiáng)化區(qū)；圖7：延遲3分鐘掃描腫瘤進(jìn)一步強(qiáng)化，強(qiáng)化范圍擴(kuò)大。圖8、9患者，女性，17歲，右臀部侵襲性纖維瘤病。圖8：術(shù)后深部腫瘤結(jié)節(jié)殘留，邊界清楚；圖9：術(shù)后補(bǔ)充放療結(jié)束復(fù)查腫瘤結(jié)節(jié)明顯退縮（白色箭頭示）。

2.2 MRI、CT表現(xiàn) 20例MRI檢查：11例為術(shù)前檢查,表現(xiàn)為大小不等的實(shí)性腫瘤，信號(hào)T1WI呈等信號(hào)（9例）或稍低信號(hào)(2例)，T2WI呈稍高信號(hào)，9例（82%）瘤內(nèi)見索條狀、片狀或星芒狀長T1短T2低信號(hào)纖維成分區(qū)，2例（18%）內(nèi)部可見小片狀長T1長T2玻璃樣變信號(hào)區(qū)，DWI示腫塊呈不均勻明顯高信號(hào)，中間見低信號(hào)區(qū)，增強(qiáng)后大多數(shù)均勻明顯強(qiáng)化，邊界清楚，瘤體內(nèi)低信號(hào)區(qū)強(qiáng)化程度較輕或無強(qiáng)化（圖1-4）。腫塊形態(tài)9例呈爪狀或分葉狀（2例為多發(fā)病灶），2例呈梭形或橢圓形，見假包膜。9例術(shù)后復(fù)發(fā)，3例為多發(fā)病灶，信號(hào)及強(qiáng)化表現(xiàn)與典型的侵襲性纖維瘤病MRI表現(xiàn)相似。

10例CT檢查：平掃呈稍低密度，密度不均勻，CT值為38-64HU，8例行增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)后不均勻輕度強(qiáng)化者5例，CT值為41-52HU，不均勻明顯強(qiáng)化者3例，CT值為145-157HU，1例3分鐘掃描呈延遲強(qiáng)化，強(qiáng)化趨于均勻（圖5-7）；邊界清楚4例，邊界模糊6例。

2.3 病理及免疫組織化學(xué)特征 病理標(biāo)本常規(guī)HE染色示腫瘤由成纖維細(xì)胞、纖維細(xì)胞及膠原纖維束組成，不同病例間三種成分的比例存在較大差異，成纖維細(xì)胞和纖維細(xì)胞無明顯異形性。本組共14例行診斷性免疫組織化學(xué)分析，所檢測指標(biāo)不盡相同，各主要指標(biāo)的陽性率為：8/9例(88.9%)呈Vim陽性、8/13例(61.5%) CD34陽性、8/9例(88.9%)呈Bcl-2陽性、6/6例(100%)呈CD99陽性、5/13例(38.5%)呈SMA陽性、2/11例(18.2%)呈Des灶性陽性，1/5例(20%)呈EMA灶性陽性。8例Ki-67表達(dá)顯示：6例(75%)小于5%，2例(25%)約10%。

2.4 治療及隨訪 30例中，1例僅行CT引導(dǎo)穿刺活檢。2例術(shù)中見與神經(jīng)干或血管粘連緊密，僅行部分切除術(shù)。27例行根治性腫物切除，首次手術(shù)者18例，術(shù)中探查10例周界清楚或見假包膜，切除完全，7例境界不清，經(jīng)嚴(yán)密分離與其粘連的肌組織、骨膜和粘連或包繞的神經(jīng)后，予以完整切除，1例為多發(fā)灶，術(shù)后殘留；復(fù)發(fā)手術(shù)者9例，術(shù)中探查境界欠清，將腫瘤與部分周圍組織一并切除，8例完全切除，1例術(shù)后切緣殘留。術(shù)后8例接受補(bǔ)充放療，腫瘤放療后縮?。▓D8、9）。隨訪：術(shù)后10例有MRI隨訪，時(shí)間1月～5.5年，3例復(fù)發(fā)。

討 論

3.1 侵襲性纖維瘤病的臨床及病理特點(diǎn) 侵襲性纖維瘤病可發(fā)生于身體任何部位，年發(fā)病率約為3～4例/100萬人口；女性多見(本組22例，73.3%)，大多數(shù)發(fā)生于15～50歲之間，本組22例年齡在17～50歲間，占73.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[1]。該病病因不清，綜合文獻(xiàn)報(bào)道本病的發(fā)生與遺傳、外傷、手術(shù)、激素水平等因素有關(guān)。部分與腸腺瘤樣息肉病有關(guān)，約10%的患者為加德納(Gardner)綜合征的腸外表現(xiàn)的一部分[2]。約25%的患者局部病灶有創(chuàng)傷史，Goy等[3]報(bào)道61例中19例發(fā)生在曾經(jīng)手術(shù)部位，從手術(shù)創(chuàng)傷到發(fā)生侵襲性纖維瘤病的時(shí)間平均為2.75年。Wilcken報(bào)道了侵襲性纖維瘤病絕經(jīng)后或運(yùn)用他莫昔芬治療時(shí)緩解，當(dāng)口服避孕藥后侵襲性纖維瘤病進(jìn)展[4-5]。臨床上大多數(shù)表現(xiàn)為無痛性緩慢生長的腫塊，少數(shù)有疼痛和壓迫癥狀(如氣喘、肢體活動(dòng)障礙等)，癥狀與腫瘤所在部位、大小、周圍結(jié)構(gòu)和神經(jīng)等受累有關(guān)。

2002 年WHO病理學(xué)分類將侵襲性纖維瘤病與韌帶瘤和肌肉腱膜纖維瘤定義為同義詞，歸納為纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞腫瘤及腫瘤樣病變[6]，目前傾向使用侵襲性纖維瘤病。鏡下腫瘤由梭形纖維母細(xì)胞及膠原纖維構(gòu)成，細(xì)胞核分裂像極少，呈浸潤性生長。復(fù)發(fā)瘤與原發(fā)瘤在組織結(jié)構(gòu)上無差別[7]。本組資料顯示：大多數(shù)呈Vim、Bcl-2和CD99陽性，SMA陽性率為38.5%(5/13)，CD34陽性率為61.5%(5/13)；而Des和EMA很少陽性，共計(jì)3/16個(gè)標(biāo)本呈灶性陽性；結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道不盡相符[8-9]，考慮與取材部位等有關(guān)。陳文昌等[10]研究表明，Ki-67表達(dá)與侵襲性纖維瘤病的復(fù)發(fā)呈正相關(guān)。本組8例Ki-67均為I級(jí)表達(dá)。

3.2 侵襲性纖維瘤病的影像特征 近幾年關(guān)于侵襲性纖維瘤病的影像表現(xiàn)尤其是MRI表現(xiàn)有較多的報(bào)道。隨中高場強(qiáng)MR掃描機(jī)的普及，MRI正逐漸取代CT，成為軟組織腫瘤診斷和鑒別診斷首選影像學(xué)方法，是影像和臨床醫(yī)師的共識(shí)。

MRI顯示腫瘤多呈浸潤性生長，累及一塊或多塊肌肉，邊緣呈分葉狀、爪狀，本組15/20例(75%)，少部分呈類圓形、梭形，本組5/20例(25%)。其MRI信號(hào)及強(qiáng)化程度與瘤體內(nèi)部的細(xì)胞成分、膠原纖維成分比例以及間質(zhì)血管的多少有關(guān)[11-13]：瘤體內(nèi)膠原纖維為主的區(qū)域呈T2WI和T1WI雙低信號(hào)，增強(qiáng)后無或輕度強(qiáng)化，是侵襲性纖維瘤病重要MRI特征；而以細(xì)胞成分為主的區(qū)域，呈T1WI等信號(hào)、T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)后見明顯強(qiáng)化。本組20例均具有上述特征。DWI序列有助于多發(fā)病灶的檢測，協(xié)助定性診斷[14-16]。增強(qiáng)序列能更好的顯示腫瘤的邊界、邊緣毛刺等特征。因此術(shù)前檢查和術(shù)后隨訪均應(yīng)增強(qiáng)掃描。

CT技術(shù)廣泛應(yīng)用于胸腹部疾病尤其是腫瘤的檢查。平掃腫物呈等密度或不均勻等低密度，增強(qiáng)后不均勻輕度強(qiáng)化，少部分可明顯強(qiáng)化，本組3例呈明顯強(qiáng)化。延遲掃描進(jìn)一步強(qiáng)化，強(qiáng)化趨于均勻，對(duì)診斷本病具有提示作用[15]，對(duì)中青年女性的胸、腹壁或肢體等軟組織內(nèi)腫物，尤其是影像評(píng)估腫瘤有沿筋膜間隙浸潤生長的特征時(shí)，診斷應(yīng)考慮本病可能[17,18]。

3.3 鑒別診斷 鑒別診斷思路隨腫瘤發(fā)生部位不同而不同。發(fā)生頭頸部、胸腹壁、臀部及四肢軟組織內(nèi)的AF，主要應(yīng)與神經(jīng)源性腫瘤、纖維肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、骨化性肌炎、絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、骨巨細(xì)胞瘤等鑒別；發(fā)生于腹盆腔者，應(yīng)與間質(zhì)瘤，子宮或卵巢來源腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤、淋巴瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、腹膜后纖維化等鑒別；發(fā)生于胸腔者，應(yīng)與胸膜間皮瘤、原始神經(jīng)外胚細(xì)胞瘤等鑒別。

3.4 侵襲性纖維瘤病的臨床干預(yù)策略及療效 侵襲性纖維瘤病是較難進(jìn)行徹底根治，治療后易復(fù)發(fā)。手術(shù)切除是首選方法，由于腫瘤多發(fā)生于深部，且與周圍神經(jīng)、血管、骨膜粘連，關(guān)系密切，故有時(shí)難以整塊切除，本組2例無法切除，2例術(shù)后殘留。本病術(shù)后復(fù)發(fā)率的文獻(xiàn)報(bào)道不盡一致，在15%～65%之間，Mankin等對(duì)234例腹壁外侵襲性纖維瘤病長達(dá)62個(gè)月的隨訪，復(fù)發(fā)率為16.7%[19]。

對(duì)于腫瘤無法切除或殘留者，可采取放射治療或藥物治療。放療的有效性目前仍有爭議，部分病例放療后可達(dá)到控制甚至痊愈的效果，Guney[20]對(duì)7例接受放療患者進(jìn)行15個(gè)月隨訪的結(jié)果顯示，3例達(dá)到根治，3例帶瘤生存，1例死亡。我院主要應(yīng)用于術(shù)后補(bǔ)充放療，平均處方劑量在60Gy左右，放療后殘留病灶明顯退縮。藥物治療包括細(xì)胞毒性藥物和非細(xì)胞毒性藥物兩類，均有一定的效果[21]。由于本病與雌激素關(guān)系密切，國內(nèi)外均有報(bào)道應(yīng)用三苯氧胺或他莫昔芬對(duì)本病治療有一定療效，但對(duì)絕經(jīng)后和有生育要求的婦女有應(yīng)用限制。

總之，MRI對(duì)侵襲性纖維瘤病具有很高診斷價(jià)值，在腫瘤定位及周界描繪方面優(yōu)于CT，在判斷瘤內(nèi)纖維成分、出血、與神經(jīng)血管關(guān)系優(yōu)于CT, 結(jié)合臨床病史等特征多能做出正確診斷，是本病檢查和隨訪的首選方法。手術(shù)切除是本病治療的首選，放射治療或藥物治療能進(jìn)一步鞏固療效，減少殘留和復(fù)發(fā)。

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