MSCTA在評(píng)價(jià)脈復(fù)生治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥臨床療效的應(yīng)用價(jià)值*

廣東省廣州市中醫(yī)醫(yī)院1.放射科；2.脈管科（廣東 廣州 510130）

賴振輝1 李晚君1 王昕冉2 周毅平2 崔 東1 杜 猛2

動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerotic occlusive disease, ASO）是一種老年人常見(jiàn)的全身性動(dòng)脈疾病，主要是由動(dòng)脈粥樣物質(zhì)不斷擴(kuò)大和繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致的動(dòng)脈管腔的狹窄、閉塞性病變。一般多累及大、中動(dòng)脈，以下肢動(dòng)脈受累最多見(jiàn)。如腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈和腘動(dòng)脈等處，上肢動(dòng)脈很少累及。臨床表現(xiàn)以間歇性跛行、靜息痛、難治性潰瘍等下肢缺血、壞死等癥狀為特點(diǎn)[1，2]。在我國(guó)，隨著人民生活水平和醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的不斷提高，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病呈逐年上升趨勢(shì)，我國(guó)老年人群下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的患病率達(dá)15.67%[3]，與發(fā)達(dá)國(guó)家同年齡層次人口的患病率16.8%相近[4]。相關(guān)學(xué)者提出，MSCTA可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)ASO患者血管病變的部位、大小、范圍和程度，對(duì)臨床選擇治療方法、評(píng)價(jià)治療效果和估計(jì)預(yù)后有重要價(jià)值[5]?，F(xiàn)收集我院自2011年1月～2011年8月運(yùn)用我院中藥制劑脈復(fù)生治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥48例,在治療前后均行MSCTA檢查，評(píng)價(jià)其臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

臨床資料：收集來(lái)自我院門診及住院下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者。48例中男29例，女19例；年齡54～76歲，平均64.5歲；發(fā)病時(shí)間1～6年，平均3.5年。48例ASO患者的患肢均有發(fā)冷、麻木、疼痛、間歇性跛行和趾或足發(fā)生潰瘍或壞死等典型臨床表現(xiàn)。

治療方法：所有患者均內(nèi)服我院自主中藥制劑脈復(fù)生（批準(zhǔn)文號(hào)：粵藥制字Z06022715）,每次30ml，口服，每日兩次，15天為一療程，間隔5天后進(jìn)行下一療程，共三個(gè)療程。對(duì)于其基礎(chǔ)疾病如：糖尿病、冠心病、高血壓病、高脂血癥等分別根據(jù)不同病情給予對(duì)癥治療，伴有感染者應(yīng)用抗生素抗感染治療。

所有患者治療前及三個(gè)療程治療后均行多層螺旋CT血管成像（MSCTA）檢查。MSCTA檢查方法：采用東芝公司的16層螺旋CT掃描機(jī)（Toshiba Aquilion16）,美國(guó)MEDRAD STELLANT CT雙針筒高壓注射器，非離子型對(duì)比劑為碘普羅胺(370mgI/ml)?；颊哐雠P，小腿固定，足先進(jìn)，首先進(jìn)行平掃，掃描范圍從腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端至足尖。后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，采用對(duì)比劑跟蹤SURESTART技術(shù)，將感興趣區(qū)置于腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，并設(shè)置觸發(fā)閾值170HU，使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈留置針以4ml/s注入對(duì)比劑80-100 ml，在對(duì)比劑注射完畢后以相同速度繼續(xù)注射0.9%生理鹽水50ml，以確保對(duì)比劑的團(tuán)注效果稀釋。掃描參數(shù)：管電壓120KV，管電流300mAS，螺距1.15，掃描層厚1mm，矩陣512X512，掃描范圍與平掃一致。掃描后CT圖像原始數(shù)據(jù)以1mm層厚0.5mm間隔重建為橫斷面軸位CT傳輸至Vitrea2.0工作站。

臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用盲法觀察并比較治療前后癥狀、體征的改變；遵照1995年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周圍血管疾病專業(yè)委員會(huì)修訂的ASO診斷及臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[6]。將肢體發(fā)涼、酸脹、麻木、間歇性跛行、靜息痛等癥狀分等級(jí)記分，以治療后與治療前的分?jǐn)?shù)比值大小評(píng)定療效：臨床治愈<0.3，顯效0.3～0.6，有效0.6～0.9，無(wú)效0.9～1。

影像療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：查閱有關(guān)文獻(xiàn)，到目前為止仍沒(méi)有MSCTA評(píng)價(jià)ASO臨床療效標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)道。本研究根據(jù)脈復(fù)生對(duì)血管硬化的確切療效（脈復(fù)生對(duì)紅白兩種血栓的溶解作用[7]、脈復(fù)生對(duì)動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡有明顯抑制作用[8]），將病變血管的狹窄處橫斷面積及管徑、病變血管周圍附著肌肉的CT值變化、病變血管周圍側(cè)支循環(huán)數(shù)列為本次影像觀察的指標(biāo)。

圖1、2 同一患者VRT圖像與DSA圖像。圖1左股動(dòng)脈起始部局部閉塞、側(cè)支循環(huán)形成，左側(cè)髂動(dòng)脈及股動(dòng)脈走行區(qū)可見(jiàn)大量鈣化。圖2 左股動(dòng)脈起始部局部閉塞、側(cè)支循環(huán)形成。圖3 MIP圖像。雙側(cè)股動(dòng)脈遠(yuǎn)端局部狹窄近于閉塞、較多側(cè)支血管與股動(dòng)脈相連，腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端、雙側(cè)髂動(dòng)脈及股動(dòng)脈走行區(qū)可見(jiàn)大量鈣化。圖4 VRT圖像 左側(cè)股動(dòng)脈完全閉塞、不顯影，較多側(cè)支血管與股動(dòng)脈相連。圖5、6 VRT圖像顯示脈復(fù)生治療前后療效對(duì)比圖。圖5、6治療前后右股動(dòng)脈起始部血管最狹窄處橫斷面面積的變化（11.8mm2—18.6mm2）圖6白箭頭為一條纖細(xì)的新生側(cè)支血管。

本研究擬設(shè)三個(gè)等級(jí)作為MSCTA評(píng)價(jià)脈復(fù)生治療ASO的療效標(biāo)準(zhǔn)：1、影像顯效：血管最狹窄處橫斷面面積及管徑、病變血管周圍附著肌肉CT值、病變血管周圍側(cè)支循環(huán)數(shù)目中三項(xiàng)觀察指標(biāo)均有變化。2、影像有效：血管最狹窄處橫斷面面積及管徑、病變血管周圍附著肌肉CT值、病變血管周圍側(cè)支循環(huán)數(shù)目中二項(xiàng)或一項(xiàng)觀察指標(biāo)有變化。3、影像無(wú)效：血管最狹窄處橫斷面面積及管徑、病變血管周圍附著肌肉CT值、病變血管周圍側(cè)支循環(huán)數(shù)目三項(xiàng)觀察指標(biāo)均沒(méi)變化。

表1 治療前后臨床癥狀、體征積分變化對(duì)比（—x±s）

表2 治療前后MSCTA三項(xiàng)觀察指標(biāo)的變化對(duì)比（±s）

表2 治療前后MSCTA三項(xiàng)觀察指標(biāo)的變化對(duì)比（±s）

注：*正常參考值：1、若患者一側(cè)血管病變，則取患者對(duì)側(cè)血管的測(cè)量值為正常參考值。2、若患者兩側(cè)血管均有病變，則取患肢病變血管以上5cm范圍內(nèi)的血管為正常參考值，同一血管多點(diǎn)取樣再取平均值。與治療前相比，P<0.05。

影像觀察指標(biāo) 正常參考值* 治療前 治療后病變股動(dòng)脈管徑 6.4±0.37mm 3.7±0.45mm 4.8±0.36mm病變股動(dòng)脈橫斷面積 41±4.2mm2 11±3.6mm2 18±5.2mm2血管周圍附著肌肉CT值 55±2Hu 67±3Hu 80.6±3Hu血管周圍側(cè)支循環(huán)數(shù)目 0 2.2±1.62 3.6±1.74

表3 臨床療效與影像療效的關(guān)聯(lián)性分析

統(tǒng)計(jì)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照t檢驗(yàn)，以P<0.05認(rèn)為有差異。關(guān)聯(lián)性分析采用χ2檢驗(yàn)方法。

結(jié) 果

2.1 臨床療效觀察 本組病例治療前后的臨床癥狀、體征變化，見(jiàn)表1。根據(jù)t檢驗(yàn)方法分析，得P值<0.05，認(rèn)為治療前后有顯著性差別。結(jié)合1995年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周圍血管疾病專業(yè)委員會(huì)修訂的ASO診斷及臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，本組臨床療效評(píng)價(jià)結(jié)果為：臨床顯效15例，臨床有效27例，臨床無(wú)效6例。

2.2 影像療效觀察 本組病例治療前后的MSCTA三項(xiàng)指標(biāo)指標(biāo)變化，觀察部位：股動(dòng)脈，見(jiàn)表2。根據(jù)t檢驗(yàn)方法分析，得P值<0.05，認(rèn)為治療前后觀察指標(biāo)有變化，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合本次科研設(shè)立的影像療效觀察標(biāo)準(zhǔn)，本組影像療效評(píng)價(jià)結(jié)果為：影像顯效13例，影像有效29例，影像無(wú)效6例。

2.3 臨床療效與影像療效的關(guān)聯(lián)性分析 根據(jù)χ2檢驗(yàn)方法分析，查χ2界值表（χ2=0.211、v=2），得P>0.75，臨床療效與影像療效有關(guān)聯(lián)性，兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

討 論

ASO屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“脫疽”范圍[9]，中醫(yī)治療ASO以辨證論治為主，活血化瘀法貫穿始終，常配合活血化瘀之方劑，從而建立側(cè)支循環(huán)、改善肢體血運(yùn)。我院自行研制中藥制劑——脈復(fù)生，是由熟地、牛大力、牛膝、當(dāng)歸、黨參等組成，功能重在養(yǎng)血、活血化瘀通絡(luò)，20多年來(lái)臨床廣泛用于血栓閉塞性脈管炎、動(dòng)脈硬化閉塞癥、糖尿病肢體動(dòng)脈閉塞癥等周圍血管疾病，經(jīng)證明療效確切。周毅平等[10]應(yīng)用脈復(fù)生、脈得安治療血栓性淺靜脈炎88例取得較好的臨床療效?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，脈復(fù)生能較好地對(duì)抗ADP誘導(dǎo)的血小板聚集和對(duì)抗大白鼠實(shí)驗(yàn)性血栓的形成；又能非常明顯地促進(jìn)大白鼠纖維蛋白的溶解，提示了對(duì)紅、白兩種血栓均有作用，而且在紅、白血栓混合同時(shí)存在的情況下，應(yīng)用脈復(fù)生的意義則更大。脈復(fù)生對(duì)動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡有明顯抑制作用。目前對(duì)于ASO臨床療效的評(píng)價(jià)一直沿用1995年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周圍血管病專業(yè)委員會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)。本次研究顯示，從臨床癥狀、體征的治療前后對(duì)比來(lái)看，脈復(fù)生對(duì)肢體發(fā)涼、靜息痛、間歇性跛行、麻木、膚色異常、潰瘍愈合等癥狀有明顯改善，結(jié)合t檢驗(yàn)方法分析，故本次臨床療效評(píng)價(jià)結(jié)果為：臨床顯效15例,臨床有效27例,臨床無(wú)效6例。

查閱有關(guān)文獻(xiàn)，到目前為止仍沒(méi)有MSCTA評(píng)價(jià)ASO臨床療效標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)道。本科研根據(jù)脈復(fù)生對(duì)血管硬化的確切療效（脈復(fù)生對(duì)紅白兩種血栓的溶解作用、脈復(fù)生對(duì)動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡有明顯抑制作用），將病變血管的狹窄處橫斷面積及管徑、病變血管周圍附著肌肉的CT值變化、病變血管周圍側(cè)支循環(huán)數(shù)列為本次影像觀察的指標(biāo)。研究顯示MSCTA的三項(xiàng)觀察指標(biāo)能客觀、準(zhǔn)確的顯示病變血管治療前后的細(xì)微變化，再結(jié)合t檢驗(yàn)方法分析，故本次影像療效評(píng)價(jià)結(jié)果為：影像顯效13例,影像有效29例,影像無(wú)效6例。

上述兩組療效評(píng)價(jià)方法，各有其特點(diǎn)；本次研究根據(jù)兩組療效評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析，發(fā)現(xiàn)脈復(fù)生治療動(dòng)脈硬化閉塞癥的傳統(tǒng)臨床療效評(píng)價(jià)與影像療效評(píng)價(jià)有關(guān)聯(lián)性，兩者的評(píng)價(jià)效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由此我們認(rèn)為多層螺旋CT血管成像技術(shù)可作為一項(xiàng)新的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)；過(guò)往，傳統(tǒng)臨床療效評(píng)價(jià)需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師通過(guò)治療前后所做的體格檢查評(píng)分所得，人為因素（如前后檢查醫(yī)師不同、醫(yī)師個(gè)人的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同等）造成臨床實(shí)際療效有所偏差將不可避免；而多層螺旋CT血管成像技術(shù)三項(xiàng)觀察指標(biāo)的測(cè)量數(shù)據(jù)將有效地避免上述人為誤差，能更科學(xué)、更客觀評(píng)價(jià)下肢ASO的臨床療效。

多層螺旋CT血管成像技術(shù)是多層螺旋CT取得的最有影響力的進(jìn)步之一，它使用薄層CT掃描及多種影響后處理技術(shù)獲取血管圖像,具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[11]，在臨床應(yīng)用的許多方面，MSCTA不僅可部分取代DSA（圖1、2），還可以彌補(bǔ)彩色多普勒超聲不能顯示血管全貌的不足，現(xiàn)已廣泛用于腦血管、心血管、肺動(dòng)脈、腹腔血管及下肢血管的評(píng)價(jià)[12-14]。MSCTA的技術(shù)主要有：最大密度投影（圖3）、曲面重建、容積再現(xiàn)技術(shù)（圖4）、表面遮蓋法等，其中VRT在下肢動(dòng)脈成像中是最主要的手段，VRT可三維顯示下肢動(dòng)脈全貌，直觀地顯示管腔狹窄的部位、長(zhǎng)度及與鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并可清晰顯示側(cè)枝循環(huán)，在下肢動(dòng)脈系統(tǒng)疾病的顯示中，VRT是最有價(jià)值的[15、16]。Addis等[17]研究認(rèn)為VRT對(duì)顯示直徑2-4mm的小血管準(zhǔn)確性高，是顯示血管節(jié)段性狹窄和閉塞的最佳技術(shù)。VRT能從薄層掃描所得的容積數(shù)據(jù)里，準(zhǔn)確的檢測(cè)出“血管最狹窄處橫斷面面積及管徑”、“病變血管周圍附著肌肉CT值”、“病變血管周圍側(cè)支循環(huán)數(shù)目”三項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)，對(duì)病變血管進(jìn)行科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確療效評(píng)價(jià)（圖5、6），有效避免了人為干擾因素，有助于臨床醫(yī)生及時(shí)、準(zhǔn)確地把握病情，為制定下一步治療方案提供科學(xué)參考依據(jù)。

因此，通過(guò)對(duì)脈復(fù)生治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床及影像療效進(jìn)行相關(guān)對(duì)比分析，表明動(dòng)脈硬化閉塞癥的傳統(tǒng)臨床療效與影像療效的評(píng)價(jià)效果基本相同；而現(xiàn)代影像學(xué)的新技術(shù)MSCTA對(duì)ASO的療效評(píng)價(jià)更為科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確，對(duì)臨床治療、預(yù)后具有重要應(yīng)用價(jià)值。

1.Ouriel K. Peripheral arterial disease[J].Lancet， 2001， 358(9289):1257.

2.張培華，蔣米爾. 臨床血管外科學(xué)（第二版）[M]. 北京:科技出版社，2006：201-213.

3.李小鷹，王潔，王全義，等.周圍動(dòng)脈硬化閉塞癥在老年血脂異常人群的現(xiàn)患率調(diào)查[J].中華老年心腦血管病雜志，2005，7：3-6.

4.Diehm C，Schuster A，Allenberg JR，et al. High prevalence of Peripheral arterial disease and co-morbidity in 6880 primary care patients :crosssectional study[J]. Atherosclerosis，2004，172:95-105.

5.劉斌.多層螺旋CT在閉塞性動(dòng)脈硬化癥診斷中的應(yīng)用[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2009，7(2)：70-72.

6.崔公讓，譚鴻雁. 動(dòng)脈硬化閉塞癥［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2000：139-140.

7.龐健輝，羅甜儀. 脈復(fù)生藥理作用的研究[J]. 廣東藥學(xué)，2001，(11)：46-47.

8.杜猛.脈復(fù)生對(duì)動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2006，6（11）：18-19.

9.李曰慶. 中醫(yī)外科學(xué)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：293.

10.周毅平，杜猛，李順寧，等.脈復(fù)生脈得安治療血栓性淺靜脈炎88例[J].陜西中醫(yī)，2007，28(10)：1337-1338.

11.楊偉洪，劉鵬程.MSCTA對(duì)肝癌寄生血管的評(píng)價(jià)及其對(duì)TACE的價(jià)值[J].罕少疾病雜志，2007，14(5)：55-58.

12.何岸葦，張繼揚(yáng)，孫東輝，等.多層螺旋CT血管成像診斷下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的臨床價(jià)值[J]. 臨床放射學(xué)雜志，2006，25(8)：645-646.

13.石佳濱，曹曉紅，姜飚，等.16層螺旋CT對(duì)下肢動(dòng)脈阻塞性病變的診斷價(jià)值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2006，22(12)：150-151.

14.李衛(wèi)平，曾秋華.多層螺旋CT肺動(dòng)脈成像在肺動(dòng)脈栓塞診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].罕少疾病雜志，2010，17(3)：19-21.

15.王克禮，李智勇，劉曉峰，等.多層螺旋CT下肢血管成像的臨床應(yīng)用[J].放射學(xué)實(shí)踐，2006，21（1）：67－69.

16.張宏彬，范華，劉杰，等.多層螺旋CT在下肢閉塞性動(dòng)脈硬化癥中的診斷價(jià)值[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2008，20（3）：186-187.

17.Addis KA， Hopper KD，Lyriboz TA，et a1.CT angiography invitro comparison of five reconstruction methods[J].AJR 2001，177（6）：l171～l176.