CT及MRI在女性盆腔囊實(shí)性病變的臨床應(yīng)用

廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院CT室（廣東 佛山 528500）

曾鵬程 漆 平 麥耀芳 譚堅(jiān)毅

盆腔囊實(shí)性病變?cè)谂耘枨患膊≈谐Ｒ姡N類繁多，由于該部位深入，臨床對(duì)其診斷有一定的困難，CT及MRI的使用對(duì)該部位的病變起到很好的診斷作用。筆者通過(guò)收集經(jīng)病理證實(shí)的女性盆腔囊實(shí)性病變54例，回顧分析CT及MRI影像表現(xiàn)，探討CT及MRI對(duì)各種囊實(shí)性疾病診斷及鑒別診斷價(jià)值，為臨床術(shù)前對(duì)該類病變的定位及定性提供幫助。

材料和方法

1.1 一般資料 收集我院2008年3月～2012年1月經(jīng)病理證實(shí)的女性盆腔囊實(shí)性腫塊54例。年齡18～82歲，平均54.6歲。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，盆腔包塊、腹脹、下腹疼痛、月經(jīng)異常等，15例體檢B超發(fā)現(xiàn)。

1.2 檢查方法 掃描前晚無(wú)渣飲食，掃描時(shí)保持膀胱充盈。CT檢查使用Toshiba-Aquilion 16層螺旋CT，掃描前2小時(shí)口服3%-5%泛影葡胺稀釋液500ml，行平掃及增強(qiáng)掃描，全胸軸面平掃后,采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射非離子型對(duì)比劑，濃度300mgI/ml，對(duì)比劑量1.1～1.2ml/kg，注射流率為3.2ml/s。MRI檢查使用Philips 1.5T SE MRI，體部線圈，多序列（T2WI，T1WI，T2W-SPIR）多方向（TRA、SAG、COR）平掃加增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)對(duì)比劑為馬根維顯GD-DTPA，劑量15～20ml，速率3.2ml/s。CT及MRI掃描層厚、層距均為5mm，必要時(shí)行2mm薄層掃描，掃描范圍從恥骨聯(lián)合上緣至髂嵴區(qū)域，病灶巨大者擴(kuò)大掃描范圍至掃描整個(gè)病灶為止。

結(jié) 果

本文54例患者，良性37例，惡性17例。卵巢源性41例；盆腔感染性病變6例；子宮源性6例；其他來(lái)源1例。診斷定位準(zhǔn)確49例（90.7%），定性準(zhǔn)確45例(83.3%）。

2.1 卵巢源性腫瘤 不組來(lái)源于卵巢的有41例，占總病例的76%。卵巢囊腫16例：其中單純性漿液性囊腫10例，黃體囊腫2例，呈圓形或卵圓形囊性腫塊，壁薄，直徑約4-5cm（圖1）；卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫4例，可見多房分隔，囊壁分隔薄，3例囊內(nèi)見出血，1例囊內(nèi)見同心圓混雜信號(hào)血腫（圖2）。卵巢囊腺瘤5例：漿液性3例，均為單側(cè)薄壁，單房者2例，多房1例，均可見小壁結(jié)節(jié)；黏液性2例，均為多房，囊壁厚薄均勻，囊性部分遠(yuǎn)多于實(shí)性部分，囊壁及分隔可見均勻強(qiáng)化（圖3）。卵巢囊腺癌共14例：漿液性8例，黏液性6例，均為單側(cè)多房，有明顯壁結(jié)節(jié)，囊壁及分隔厚薄不均，實(shí)質(zhì)部分較囊性部分多，實(shí)質(zhì)增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，邊界不清（圖4），其中4伴有盆腔積液，1例伴大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移。卵巢畸胎瘤5例：圓形或類圓形，均為單側(cè)，邊界較清，腫塊內(nèi)密度及信號(hào)不均勻，4例見脂肪密度或MRI的T1WI呈高信號(hào)，1例見牙齒影（圖5）。

2.2 盆腔感染性病變 本組6例，占總病例的11%：其中卵巢膿腫合并輸卵管積膿2例（圖6），闌尾膿腫3，盆腔膿腫1例，厚壁多房，病變內(nèi)呈囊性改變，但CT值密度較高，達(dá)30HU左右，在MRI的T1WI上呈稍高信號(hào)，周圍脂肪間隙模糊，2例伴盆腔少量積液。

2.3 子宮源性 來(lái)源于子宮的有6例，占總病例的11%，其中子宮肌瘤變性4例（圖7），子宮內(nèi)膜癌2例。子宮肌瘤變性者均顯示子宮形態(tài)增大，宮腔位置移位。子宮內(nèi)膜癌可見宮腔增大，其內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀軟組織或團(tuán)塊狀軟組織，增強(qiáng)后實(shí)質(zhì)部分可見明顯強(qiáng)化，兩例均可見盆腔積液。

2.4 來(lái)源于腹膜腔病例較少，偶爾可見，本組病例1例來(lái)源于腹膜間皮瘤（圖8）。

圖1 右側(cè)卵巢囊腫，T2WI壓脂均勻高信號(hào)；圖2 左側(cè)卵巢巧克力囊腫，囊內(nèi)見結(jié)節(jié)狀慢性血腫，呈同心圓狀，具有特征性；圖3右側(cè)卵巢粘液囊腺瘤，CT見多房分隔，囊性部分為主，壁和分隔薄，均勻，可有強(qiáng)化；圖4 右側(cè)卵巢囊腺癌，CT可見分隔，分隔厚薄不一，實(shí)性部分明顯，增強(qiáng)后可見強(qiáng)化；圖5 左側(cè)卵巢畸胎瘤，CT可見明顯脂肪組織及鈣化影；圖6 左側(cè)輸卵管積膿，如箭頭所示，輸卵管近端較小，末端膨大，呈喇叭狀；圖7 CT顯示子宮肌瘤玻璃樣變，可見囊實(shí)性密度影，周圍可見環(huán)型相對(duì)均勻子宮肌肉層；圖8惡性間皮瘤，來(lái)源于腹膜，分葉狀囊性腫塊，囊壁及分隔厚薄不均，強(qiáng)化明顯。

討 論

3.1 女性盆腔囊實(shí)性病變的定位診斷 螺旋CT檢查速度快，具有較高的時(shí)間分辨率及空間分辨率，而MRI檢查可以直接做出橫斷面、矢狀面、冠狀面和各種斜面的體層圖像，仔細(xì)觀察，對(duì)女性盆腔囊實(shí)性病變的定位比較準(zhǔn)確，本文所有病例的診斷定位準(zhǔn)確率就達(dá)90.7%。單純囊性腫塊是女性盆腔最為常見的病變，而卵巢源性的病變又占很大的部分，故鑒別腫塊是否來(lái)源于卵巢具有重要的定位意義。當(dāng)腫塊體積較小或位置較典型時(shí)，根據(jù)其CT及MRI直接征像，其定位相對(duì)簡(jiǎn)單。但當(dāng)腫塊較巨大時(shí)，病灶往往占據(jù)了中下腹大部分地方，甚至達(dá)劍突下，周圍組織受壓移位，正常解剖位置消失，定位診斷相對(duì)困難，這時(shí)就需要結(jié)合其它間接征象來(lái)判斷囊性腫塊是否來(lái)源于卵巢。

卵巢的移動(dòng)性較大，其位置可因子宮位置的不同和大腸充盈程度而受影響，一般位于子宮底的后外側(cè)。卵巢血供主要由卵巢動(dòng)脈和卵巢靜脈組成，卵巢腫瘤時(shí)，同側(cè)的卵巢血管可增粗，正?；蛟龃值穆殉惭苓M(jìn)入盆腔腫塊（卵巢血管蒂征）常提示腫塊來(lái)源于卵巢[1]。文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)卵巢血管來(lái)判斷起源，其準(zhǔn)確率可達(dá)91%[2，3]。要注意的是，由于輸卵管與卵巢毗鄰，輸卵管也是由卵巢血管供血，故輸卵管源性的腫塊（如輸卵管積膿）易與卵巢源性的腫塊相混淆，本組中兩例輸卵管積膿均誤診為卵巢腫瘤。

子宮源性的病變亦較常見，結(jié)合臨床病史，細(xì)致觀察CT及MRI圖像，觀察宮腔的位置及宮腔的情況，其定位診斷較易判斷。對(duì)于其它在非生殖系統(tǒng)源性的病變的定位需觀察到與起源器官的密切關(guān)系才能明確，MRI檢查提供的多序列多方向掃描，對(duì)此有極大的幫助。

盆腔感染性病變呈囊實(shí)性表現(xiàn)也比較常見，其定位診斷有一定的困難，在診斷上必須先排除卵巢及子宮的病變，觀察腫塊與周圍組織的關(guān)系，特別是需要尋找闌尾的顯示，本組3例闌尾膿腫其中兩例診斷為卵巢病變。

3.2 女性盆腔囊實(shí)性病變的定性診斷

3.2.1 卵巢病變 卵巢囊腫最為多見，體積相對(duì)較小，生理性囊腫和單純性漿液性囊腫典型表現(xiàn)為邊緣光滑，境界清楚，呈圓形或卵圓形的囊性腫塊，大小不一，囊腫密度/信號(hào)均勻一致，與水接近，壁薄，內(nèi)無(wú)間隔或軟組織成分，定性診斷相對(duì)容易；部分囊腫并非十分典型，可見局限性壁增厚及出現(xiàn)細(xì)條樣間隔，診斷時(shí)候需要與囊腺瘤鑒別。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫表現(xiàn)為不同時(shí)期出血征象，囊腫內(nèi)反復(fù)出血，壓力增高，囊壁破裂滲血，導(dǎo)致與周圍組織粘連和囊腔外新的血液積聚，形成相互粘連的多房性囊腫[4]。有新鮮出血時(shí)，可見分層現(xiàn)象。CT圖像上出現(xiàn)局限性密度增高區(qū)或MRI圖像上出現(xiàn)慢性血腫信號(hào)的結(jié)節(jié)，此時(shí)T1WI及T2WI結(jié)節(jié)呈同心圓狀高低混雜信號(hào)，具有特征性，此時(shí)診斷較容易；完全為陳舊性出血時(shí)，CT及MRI表現(xiàn)均無(wú)特征性，但結(jié)合臨床有周期性痛經(jīng)史，亦可較明確診斷。

卵巢囊腺瘤分漿液性和黏液性，體積均較大，典型的漿液性囊腺瘤通常為單側(cè)，壁薄而規(guī)則，單房多見，部分可見纖細(xì)間隔或細(xì)條狀鈣化，囊內(nèi)密度/信號(hào)均勻且接近水樣，本組病例囊內(nèi)密度約7～29Hu；黏液性囊腺瘤囊壁分隔厚而規(guī)則，常為多房，本組2例病例均為多房，間隔厚，可達(dá)6mm，囊內(nèi)為稠厚的膠凍狀黏液，CT值較高，本組病例囊內(nèi)密度約30～45Hu，而MRI圖像上，T1WI及T2WI上囊液的信號(hào)皆高于漿液性囊腺瘤組，而且各囊之間信號(hào)不均。囊腺癌多數(shù)為漿液性或黏液性囊腺瘤惡變而來(lái)[5]，間隔和囊壁厚薄不均，有實(shí)體部分及壁結(jié)節(jié)，強(qiáng)化明顯，而這些改變?cè)诹夹圆≡钪幸部沙霈F(xiàn)，這時(shí)兩者較難鑒別，當(dāng)實(shí)體部分較多，出現(xiàn)周圍組織浸潤(rùn)，盆腹腔多發(fā)淋巴結(jié)，遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，盆腔積液時(shí)，常提示惡性腫瘤[6]。

卵巢畸胎瘤常表現(xiàn)為邊界清楚的混雜密度/信號(hào)囊性腫塊，內(nèi)含脂肪、軟組織密度成分和鈣化[7]，有時(shí)可見由囊壁突向腔內(nèi)的實(shí)性結(jié)節(jié)，稱皮樣栓(dermoid plug），部分形成特征性的脂肪-液體平面，診斷相對(duì)簡(jiǎn)單[8]。如腫塊中均為液體，未見脂肪及鈣化時(shí)，易誤診為其它囊性病變，無(wú)法準(zhǔn)確定性，需經(jīng)病理才能明確診斷。

3.2.2 盆腔感染性腫塊 部分來(lái)源于卵巢輸卵管，部分非卵巢輸卵管來(lái)源[9]。表現(xiàn)均可為分房的膿腔，壁厚強(qiáng)化明顯，周圍脂肪間隙模糊。本組6例中2例來(lái)源于卵巢輸卵管，3例為闌尾膿腫。感染性病變是誤診最高的部分，誤診主要原因是沒(méi)有密切結(jié)合臨床病史，病人都有不同程度的發(fā)熱過(guò)程；對(duì)該病影像表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，分析其圖像，病變周圍均可見脂肪間隙的模糊，此征象對(duì)于診斷盆腔的感染性病變至關(guān)重要。盆腔囊實(shí)性病變?cè)\斷過(guò)程中要考慮到感染性病變的可能，再結(jié)合臨床血常規(guī)白細(xì)胞增高，可做出準(zhǔn)確診斷。

3.2.3 子宮來(lái)源病變 粘膜下、肌壁間肌瘤變性診斷不難，漿膜下肌瘤變性CT表現(xiàn)為緊貼子宮或以蒂與子宮相連的混雜密度腫塊，邊界清晰，包膜完整。有時(shí)漿膜下肌瘤大部分囊變時(shí)，與附件囊性腫瘤難于鑒別，此時(shí)可行MRI檢查多方向分析有其特征性的表現(xiàn)。子宮內(nèi)膜癌需要密切注意病變的增強(qiáng)情況，囊性部分未見強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)部分可見明顯的強(qiáng)化，另外盆腔積液多有發(fā)生，高度提示惡性病變轉(zhuǎn)移可能[10]。

綜上所述，女性盆腔囊實(shí)性病變雖然種類繁多，CT及MRI表現(xiàn)多種多樣，診斷有一定難度, CT及MRI掃描能很好的顯示病灶與周圍組織的關(guān)系，對(duì)病變的定位起到很大的幫助，定性診斷方面需要考慮到三種常見來(lái)源的疾病，MRI檢查更能根據(jù)信號(hào)的差異推測(cè)病變內(nèi)容物的成分，對(duì)定性有很好的幫助，可為臨床術(shù)前制定手術(shù)方案和選擇手術(shù)路徑提供幫助。

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