小兒肝母細(xì)胞瘤的CT診斷及臨床應(yīng)用價值

廣東省東莞市塘廈人民醫(yī)院1.放射科；2.內(nèi)科(廣東 東莞 523721)3.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510080)

謝再漢1 黃麗嫦2 沈冰奇3 云永興1 彭 輝1

肝母細(xì)胞瘤（hepatoblastoma，HB）是小兒具有胚胎特點(diǎn)的肝臟惡性實(shí)體瘤，為最常見的肝臟惡性腫瘤，占兒童肝臟惡性腫瘤的50%-79%[1,2]，其臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后均不同于肝臟其他惡性腫瘤。筆者對12例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為HB的CT表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，并探討其診斷價值。

材料與方法

1.1 臨床資料 本組病例共12例，其中男9例，女3例，年齡1個月-8歲，平均2.1歲。臨床表現(xiàn)包括肝大、右上腹部腫塊進(jìn)行性增大或腹脹、消瘦等，10例患兒血清AFP明顯升高，1例發(fā)現(xiàn)陰莖增粗、迅速生長2月及血清HCG升高。本組病例中，2例手術(shù)前均行化療。

1.2 掃描方法 本組病例12例均行CT平掃+增強(qiáng)掃描。CT掃描設(shè)備用TOSHIBA Aquilion全身64排螺旋CT機(jī)，層厚5mm，層距5mm，管電壓80-150KV，管電流120mA。檢查前除年齡相對較大的患兒禁食4小時外，其它無需做特殊準(zhǔn)備。平掃采用常規(guī)上腹部CT平掃，增強(qiáng)掃描采用CT機(jī)專用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型對比劑優(yōu)維顯2ml/kg，流速2.5ml/s，采用3期增強(qiáng)掃描，延遲25s掃描動脈期，門脈期60s，平衡期120s。

結(jié) 果

2.1 病變部位 12例均表現(xiàn)為單發(fā)病灶，其中8例發(fā)生于肝右葉，占66.7%，3例發(fā)生于肝左葉，占25%，1例肝左右葉同時受累，占8.3%。4例腫瘤突出于肝表面生長，占33.3%。其中1例發(fā)生肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，1例發(fā)生肝門區(qū)、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及門靜脈癌栓形成，2例發(fā)生肺部多發(fā)轉(zhuǎn)移。

2.2 CT表現(xiàn)（圖1-11） 平掃表現(xiàn)為巨大類圓形腫塊10例，腫塊呈不規(guī)則分葉7例，邊界模糊9例，顯示完整包膜的6例；所有病例12例均表現(xiàn)為腫塊密度低于正常肝實(shí)質(zhì)，其內(nèi)含有大小不一、分布無一定規(guī)律、數(shù)目不等的裂隙狀或片狀更低密度區(qū)；4例腫塊內(nèi)見有分布不規(guī)律的小點(diǎn)片狀鈣化灶；6例肝靜脈、門靜脈或肝臟周圍器官受壓移位；1例發(fā)生肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，2例發(fā)生肺部多發(fā)轉(zhuǎn)移，1例發(fā)生肝門區(qū)、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及門脈癌栓形成。增強(qiáng)掃描所有12例病灶均呈不均勻輕-中度強(qiáng)化，一般腫瘤強(qiáng)化程度低于正常肝實(shí)質(zhì)，瘤內(nèi)裂隙狀或片狀更低密度區(qū)無強(qiáng)化，1例顯示腫塊包繞肝動脈及門靜脈。

2.3 病理結(jié)果 本組12例中，上皮型肝母細(xì)胞瘤10例，其中胎兒型6例，胚胎型3例和間變型1例。2例混合型中1例以胚胎型上皮為主的上皮成分中可見小灶性骨樣組織。

圖1-4：胎兒型肝母細(xì)胞瘤。男，8歲，肝臟迅速增大。圖1 CT平掃：肝實(shí)質(zhì)內(nèi)巨大不均勻低密度腫塊，可見囊性低密度影及片絮狀鈣化；圖2 CT增強(qiáng)動脈期：腫塊呈不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見多條明顯強(qiáng)化的小血管，囊性低密度影無強(qiáng)化；圖3 CT增強(qiáng)門脈期冠狀重組：門靜脈主干及左右分支受壓明顯并見充盈缺損改變。圖4HE染色（×100）：鏡下腫瘤內(nèi)見巢狀分布的異型細(xì)胞，細(xì)胞核大圓形異型性明顯，核分裂像多見，并見骨化灶和異位造血灶；圖5-8：混合型肝母細(xì)胞瘤。男，2歲，腹脹，消瘦3個月。圖5CT平掃：肝右葉巨大不均勻低密度腫塊，內(nèi)見散在斑點(diǎn)狀鈣化影；圖6、7CT增強(qiáng)動、門脈期：腫瘤呈不均勻團(tuán)片狀強(qiáng)化，內(nèi)見不強(qiáng)化低密度區(qū)。圖8HE染色（×100）：鏡下腫瘤大部分為上皮性，胚胎型和胎兒型混合，并見纖維組織增生及小灶性骨質(zhì)形成。腫瘤大片壞死及鈣化；

討 論

3.1 臨床與病理 HB是原發(fā)于肝臟的惡性胚胎源性上皮組織腫瘤，常見于5歲以下兒童，尤以3歲以下嬰幼兒多見，本組有9例發(fā)生于3歲以下，這與文獻(xiàn)報道[3]相符。本組病例男女發(fā)病率為男：女=3:1，這符合文獻(xiàn)報道[4]。臨床表現(xiàn)主要為肝臟增大和觸及腫塊，可伴有消瘦、食欲不振，體重下降、貧血、發(fā)熱、嘔吐及皮膚鞏膜黃染等癥狀，個別患兒因腫瘤破裂出血而有急腹癥表現(xiàn)。少數(shù)患兒可因腫瘤釋放促性腺激素而有性早熟表現(xiàn)，本組病例有1例發(fā)現(xiàn)陰莖增粗、生長迅速，血清HCG升高等性早熟表現(xiàn)，這與文獻(xiàn)報道相符[5]。血清AFP多數(shù)升高，少數(shù)病人AFP在正常范圍。AFP是最有意義的生化檢查指標(biāo)，且與腫瘤消長平行，因此還可作為判斷療效和了解復(fù)發(fā)的指標(biāo)。有作者認(rèn)為AFP與腫瘤類型有關(guān)，AFP表達(dá)與腫瘤分化呈正相關(guān)在胎兒型陽性表達(dá)高于其他類型[6]。同時可有ALP、膽紅素升高等肝功能損壞的表現(xiàn)。本組病例中10例血清AFP升高。

HB的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，各觀點(diǎn)不一。Merten認(rèn)為與染色體11短臂上基因改變有關(guān)。近年更多學(xué)者認(rèn)為母親使用避孕藥物與肝母細(xì)胞瘤發(fā)病密切相關(guān)，并通過腫瘤可釋放HCG而進(jìn)一步提示性激素與肝母細(xì)胞瘤的發(fā)生密切相關(guān)。

病理學(xué)上，HB可分為上皮型和上皮間葉混合型。上皮型瘤細(xì)胞分化程度從高到低依次是胎兒型、胚胎型和間變小細(xì)胞型?；旌闲褪窃谝蕴盒秃停ɑ颍┡咛バ蜕掀橹鞯慕Y(jié)構(gòu)中出現(xiàn)少量間葉成分，常見的是成熟的骨、軟骨及骨樣組織，偶可見類似纖維肉瘤或肌源性肉瘤的梭形細(xì)胞[7]。上皮型較混合型多見。上皮型中以胎兒型居多，其次是胚胎型和間變型，三型之間可有移行現(xiàn)象。本組病例上皮型：混合型=10:2，上皮型中的三型比例為6：3：1，混合型中有1例在鏡下表現(xiàn)為胚胎型上皮為主的上皮成分中可見小灶性骨樣組織[8]。

3.2 CT表現(xiàn) HB一般多發(fā)于肝右葉，其次為左右葉同時累及，單獨(dú)發(fā)生在肝左葉較少見。本組病例中有8例發(fā)生于肝右葉，占66.7%，這與文獻(xiàn)報道相仿[5]。HB通常表現(xiàn)為巨大的單一腫塊，表現(xiàn)為多結(jié)節(jié)融合較少見。大部分腫塊邊界清晰，有假包膜形成，病理上為腫塊周邊正常的肝實(shí)質(zhì)受壓。本組全部12例均為單發(fā)腫塊，腫塊最大徑自6cm～18cm不等。4例腫塊突出于肝表面向外生長，其余病例瘤體主要位于肝內(nèi)。6例可見有完整包膜。CT平掃腫塊內(nèi)密度不均勻，呈低、等混雜密度，較正常肝實(shí)質(zhì)低，腫塊內(nèi)可見裂隙狀或不規(guī)則片狀密度更低區(qū)，腫塊低密度區(qū)的周邊表現(xiàn)為多個大小不等結(jié)節(jié)狀相對稍高密度區(qū)。密度更低區(qū)在病理上為腫瘤的壞死區(qū)。文獻(xiàn)報道[5]，腫瘤總鈣化率為38%-50%，張鐸等[9]認(rèn)為骨樣組織鈣化可提示為混合型。本組病例4例可見鈣化，其中1例病理上表現(xiàn)為骨樣組織鈣化，這表現(xiàn)鈣化率的不同可能與腫瘤的組織類型不同有關(guān)。

圖9-11:間變型肝母細(xì)胞瘤。男,2歲,陰莖迅速增粗2月余，血清HCG升高。圖9 CT平掃:肝右葉低密度腫塊影，內(nèi)見散在分布斑點(diǎn)片狀更低密度區(qū)；圖10、11 CT增強(qiáng)動、門脈期:腫塊不均勻強(qiáng)化，門脈期腫塊強(qiáng)化程度較周圍肝實(shí)質(zhì)減低，邊界變清，可見線形包膜但未見強(qiáng)化。

CT增強(qiáng)掃描腫瘤呈不均勻性分隔樣明顯強(qiáng)化，其強(qiáng)化程度稍低于正常肝實(shí)質(zhì)，結(jié)節(jié)狀稍高密度區(qū)強(qiáng)化較明顯，壞死或液化區(qū)無明顯強(qiáng)化。腫瘤內(nèi)表現(xiàn)分隔樣強(qiáng)化與腫瘤內(nèi)血竇有豐富的膠原纖維分隔以及靜脈參與有關(guān)，造影劑較多存留在膠原纖維的血竇內(nèi)而在延時明顯強(qiáng)化[6]。腫瘤內(nèi)可見較多粗細(xì)不等的腫瘤供血血管。瘤周可見受壓變形的肝血管影，主要為肝靜脈和門靜脈，管腔受壓變窄或閉塞，血管受侵犯或癌栓形成較少。本組僅有1例有門脈癌栓形成，6例可見肝靜脈、門靜脈和鄰近器官受壓變形、移位[10]。

3.3 鑒別診斷 HB與其他肝臟腫瘤的鑒別主要依據(jù)發(fā)病年齡、CT表現(xiàn)及AFP水平。兒童HB主要與肝細(xì)胞癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤肝轉(zhuǎn)移等鑒別。①原發(fā)性肝細(xì)胞癌：HCC發(fā)生年齡稍大，常大于5歲，但發(fā)生于臨界年齡時鑒別有一定困難。HB與HCC化驗(yàn)室檢查AFP均升高，但HCC在臨床多有肝炎、肝硬化病史。HCC在CT上腫塊常表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊，包膜常不完整或無明顯包膜，，瘤旁常見大小不等的子灶，且腫瘤鈣化較少見。CT動態(tài)增強(qiáng)病灶強(qiáng)化方式多為“快進(jìn)快出”而與HB不同。腫瘤侵犯血管是HCC的重要征象之一，表現(xiàn)為血管受壓推移或血管內(nèi)血流改變。另外腫瘤以外的肝臟可有脂肪肝、肝硬化等表現(xiàn)也是鑒別點(diǎn)之一。②神經(jīng)母細(xì)胞瘤肝轉(zhuǎn)移：兩者發(fā)病年齡相仿。后者CT表現(xiàn)為大塊結(jié)節(jié)融合灶侵占肝實(shí)質(zhì)，含多種形態(tài)鈣化與HB相似，另外腹部淋巴結(jié)腫大亦有別于HB，實(shí)驗(yàn)室檢查HB常有AFP升高，而轉(zhuǎn)移瘤往往不具備這一點(diǎn)。③其他腫瘤如肝未分化胚胎性肉瘤、肝橫紋肌肉瘤等也可根據(jù)發(fā)病年齡、AFP陰性及CT表現(xiàn)而予鑒別。綜上所述，筆者認(rèn)為，當(dāng)兒童特別是嬰幼兒發(fā)現(xiàn)右上腹包塊，肝臟迅速增大，結(jié)合AFP值顯著增高及CT檢查，應(yīng)不難做出HB的定性診斷。

3.4 CT對HB的臨床應(yīng)用價值 HB的治療以手術(shù)為主，文獻(xiàn)報道[4]，由于小兒肝臟再生能力強(qiáng)，只要保留正常肝臟的25%或1個肝段即可有生存希望，CT表現(xiàn)為外生型者預(yù)后較內(nèi)生型者好，因前者對肝的破壞少，侵犯肝內(nèi)血管導(dǎo)致肝內(nèi)擴(kuò)散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率大為降低。因此影像學(xué)檢查對內(nèi)生型者應(yīng)著重判斷剩余完好的肝段，提供腫瘤的可切除性。因本病腫瘤體積較大，肝內(nèi)血管和下腔靜脈常受壓變扁，因此CT對局部腫瘤浸潤及瘤栓的發(fā)現(xiàn)能力受到限制，但多層螺旋CT的出現(xiàn)，能通過多方位重建顯示腫瘤和血管的關(guān)系及周圍淋巴結(jié)的情況，可初步估計(jì)臨床預(yù)后情況。另一方面，術(shù)后CT隨訪也可對腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移做出診斷，為臨床進(jìn)一步的治療提供較好的依據(jù)。

總之，CT能較好地描述腫瘤的范圍、生長方式、包膜的完整，對肝內(nèi)血管和下腔靜脈的侵犯情況提供較多信息。術(shù)前通過CT檢查以了解腫瘤大小、數(shù)量、部位、有無轉(zhuǎn)移灶及腫瘤與肝臟血管間的關(guān)系，有利于對腫瘤進(jìn)行分期，評價腫瘤的可切除性，從而對臨床治療方案的制定和預(yù)后起著重要的作用。

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