不同切口入路脊柱結(jié)核30例術(shù)中護(hù)理

呂 程

（吉林省結(jié)核病醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130500）

脊脊柱結(jié)核是一種慢性病，病程較長(zhǎng)，患者及家屬易產(chǎn)生焦慮、急躁的情緒，應(yīng)向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，幫助其了解病因、病理過程，講解手術(shù)及麻醉方法，術(shù)后注意事項(xiàng)，出院后必須配合治療，促進(jìn)康復(fù)。向患者強(qiáng)調(diào)維持脊柱平直的重要性，協(xié)助患者翻身時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者雙手抱胸前，雙腿屈曲，然后幫助其翻身成側(cè)臥位，始終保持頸部的自然中立位[1]。本院綜合外科2009年～2011年對(duì)30例脊柱結(jié)核患者均采取經(jīng)前路減壓、一期植骨、內(nèi)固定手術(shù)，經(jīng)精心的治療和護(hù)理，取得了較為滿意的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

本組30例，男16例，女14例；年齡22～65歲，平均年齡41.6歲，胸椎結(jié)核6例；胸腰段結(jié)核8例；腰椎結(jié)核16例。其中12例患者有不同程度根性刺激癥狀，3例合并不全癱瘓。所有病例均經(jīng)X線、CT、MRI檢查，術(shù)后病理檢查確診。32例均采取抗結(jié)核治療及行經(jīng)前路減壓、一期植骨、內(nèi)固定手術(shù)。

1.2 方法

手術(shù)均采用氣管插管靜脈復(fù)合全麻，根據(jù)脊柱結(jié)核節(jié)段不同分別采用經(jīng)胸、經(jīng)胸腹膜外、經(jīng)腹膜后3種入路顯露清除病灶組織，吸出膿液，結(jié)扎椎體節(jié)段血管，切除病椎后1/3～1/4及椎間盤組織，清除死骨，大量生理鹽水沖洗傷口并吸盡后，病灶區(qū)域放置鏈霉素1.0，取髂骨塊、肋骨段或鈦網(wǎng)植骨，鈦鋼板內(nèi)固定，關(guān)閉手術(shù)切口，留置負(fù)壓引流管。

具體手術(shù)過程如下[2]：①前或后路單切口： 手術(shù)根據(jù)病變部位選擇一個(gè)切口，體位無(wú)變化，一次性鋪單消毒，進(jìn)入病變部位后清除病灶，植骨椎弓根內(nèi)固定。②前后雙路切口：一般從后路進(jìn)入，先行跨越病灶上下錐體固定，然后行前路，再次安置體位，二次消毒鋪單，清除病灶、沖洗、局部放入抗結(jié)核藥。雙路進(jìn)入可使內(nèi)植物固定安全，也減少了前路內(nèi)固定出血多、操作困難、風(fēng)險(xiǎn)大、固定難以把握等缺點(diǎn)。但雙切口也因再次擺體位、鋪單等造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)和二次創(chuàng)傷，增加手術(shù)危險(xiǎn)。

2 結(jié) 果

通過對(duì)患者圍手術(shù)期進(jìn)行積極有效的治療護(hù)理，30例患者傷口Ⅰ期愈合，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)瘺道形成，均痊愈出院。隨訪6～21個(gè)月，均無(wú)結(jié)核復(fù)發(fā)，神經(jīng)功能按照Frankel分級(jí)，30例得到改善，術(shù)中出現(xiàn)心搏驟停1例，搶救成功，其余患者均安全度過圍術(shù)期，切口愈合好，病椎疼痛明顯減輕。

3 術(shù)中護(hù)理

3.1 病理機(jī)制

①以滲出為主的病變脊柱結(jié)核炎癥早期，細(xì)菌量大，毒力強(qiáng)。病灶表現(xiàn)為漿液性或纖維性炎癥。此時(shí)臨床癥狀較明顯，可有發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、膿腫急劇增大等[3]。②以增殖為主的病變結(jié)核桿菌入侵后引起機(jī)體內(nèi)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，以后即由主要來源于血液中單核細(xì)胞的巨噬細(xì)胞所取代，吞噬和殺滅結(jié)核桿菌。在骨髓的結(jié)核病灶區(qū)內(nèi)的骨小梁逐漸被吸收、侵蝕，并被結(jié)核性肉芽組織替代，而無(wú)死骨形成。以增殖為主的病變，因機(jī)體抵抗力較強(qiáng)，對(duì)結(jié)核菌產(chǎn)生了一定的免疫力，因此臨床反應(yīng)較輕，患者一般狀況較好[4]。③以變性壞死為主的病變?cè)诮Y(jié)核桿菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)、機(jī)體抵抗力低或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈的情況下，上述滲出性病變或增殖性病變均可繼發(fā)為干酪壞死性病變。干酪樣壞死物的液化及軟組織炎癥滲出物和死骨渣等，在骨旁及周圍軟組織內(nèi)形成結(jié)核性膿腫，即所謂的冷膿腫或寒性膿腫。膿腫的形成使干酪壞死物得以排出，但同時(shí)也造成結(jié)核桿菌在體內(nèi)蔓延擴(kuò)散。全身癥狀：起病緩慢，有低熱、盜汗、疲倦，消瘦、食欲不振與貧血等全身癥狀；兒童可出現(xiàn)夜間哭鬧，不愿活動(dòng)[2]。局部癥狀：a.疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀：b.活動(dòng)受限；c.畸形；d.叩擊痛；e.寒性膿腫與竇道；f.脊髓受壓癥狀。

3.2 護(hù)理機(jī)制

脊柱手術(shù)俯臥位較多，應(yīng)根據(jù)不同切口入路安置相應(yīng)體位。安置單切口和雙切口入路者俯臥位，由2名醫(yī)師于近身側(cè)抱起患者，護(hù)士把體位架放于手術(shù)床上，協(xié)助醫(yī)師順時(shí)針安置患者臥于體位架上，按身高調(diào)好頭架、頭圈位置，注意患者眼部、乳房、生殖器勿受壓，在患者易出現(xiàn)壓瘡部位涂抹液狀石蠟[3]。開胸入路者要相應(yīng)側(cè)臥位或身體后傾45°，放腋下墊，雙腿間用海綿墊隔開，臀和肩用固定架固定上肢伸出，置于托手架固定。低位下頸前方入路者仰臥位，頭左偏，肩胛骨下墊高。頸椎前方入路聯(lián)合劈開胸骨柄，患者背下用薄墊墊起。

結(jié)核病是一種慢性疾病，病程緩慢，治療持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)?；颊唛L(zhǎng)期臥床及治療往往有不同程度的焦慮、抑郁[5]。或?qū)膊∈ブ斡判?，?duì)生活失去熱情甚至消極低沉。護(hù)士應(yīng)耐心與患者交流，評(píng)估患者的應(yīng)激感，認(rèn)知評(píng)價(jià)及應(yīng)對(duì)方式，并應(yīng)耐心介紹患者的病情，獲得患者的信任，同時(shí)可邀請(qǐng)一些治療效果顯著的患者現(xiàn)身說法，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心[6]。脊柱結(jié)核發(fā)病率高主要與其負(fù)重大、勞損機(jī)會(huì)多等因素有關(guān)，從病理變化上分中心型病灶與邊緣性病灶兩種。前者病變位于椎體中心部，以骨質(zhì)破壞為主，椎體易被壓縮成楔狀，早期椎間隙無(wú)明顯變化，多見于12歲以下兒童。后者是椎間盤受侵犯而壞死，早期椎間隙變窄、疼痛、肌肉痙攣，繼而出現(xiàn)成角畸形、寒性膿腫，重者可出現(xiàn)偏癱。

4 討 論

目前，脊柱結(jié)核患者多為中老年人，患者因病程較長(zhǎng)、體質(zhì)較弱，多伴有營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、免疫力低下及其他慢性疾病。同時(shí)脊柱結(jié)核外科治療包括病灶清除、植骨融合及內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)多需全身麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷較大，時(shí)間較長(zhǎng)，出血較多。因此，需要在術(shù)前、術(shù)后護(hù)理中應(yīng)注意相關(guān)問題。手術(shù)能否取得預(yù)期效果，不僅取決于手術(shù)本身的成功，手術(shù)前后的準(zhǔn)備與護(hù)理是否完善，都影響手術(shù)成敗，因此必須引起重視[7]。所有病例無(wú)結(jié)核復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥發(fā)生。30例患者均無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、移位、斷裂及胸椎塌陷等現(xiàn)象。脊髓及神經(jīng)根壓迫癥狀均有不同程度的改善，術(shù)后3～6個(gè)月患者ASIA分級(jí)由C、D級(jí)降至E級(jí)12例，B級(jí)降至D級(jí)18例。護(hù)理效果滿意，提高了手術(shù)、護(hù)理質(zhì)量并減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生存及生活質(zhì)量，收到了滿意的護(hù)理效果。

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[2]楊華明,易濱.現(xiàn)代醫(yī)院消毒學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:108.

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[4]趙繼蓮,李清云.社會(huì)支持與應(yīng)對(duì)方式與乳腺癌患者生存質(zhì)量的相關(guān)分析[J].現(xiàn)代護(hù)理,2007,13(19):1787.

[5]黃莉,譚穎,吳爽,等.上胸椎結(jié)核并截癱患者圍手術(shù)期的護(hù)理[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2009,28(8):1075.

[6]王艷冬,高煥云,韓玲山.脊椎結(jié)核患者圍手術(shù)期的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2003,16(10):12-15.

[7]劉建文,宋應(yīng)超,李振武,等.肩胛下經(jīng)胸前路病灶清除減壓植骨內(nèi)固定治療上胸椎結(jié)核并截癱[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2004,14(12):132.