鼻內(nèi)鏡下改良雙路淚道插管法行淚小管斷裂吻合術(shù)

翁孟詩 李翠蓮 莫蓮霞 高慕潔

（1 茂名市人民醫(yī)院眼科，廣東 茂名 525000；2 茂名市人民醫(yī)院新福門診，廣東 茂名 525000；3 茂名市人民醫(yī)院普二科，廣東 茂名 525000）

下淚小管斷裂是眼外傷中的一種常見病，斷裂的下淚小管常需手術(shù)修復(fù)以恢復(fù)淚道功能，如處理不當(dāng)，會導(dǎo)致患者終身流淚[1]。吻合淚小管的方法較多，但均存在一定的不足，2009年4月至2011年4月我們在鼻內(nèi)鏡指導(dǎo)下，采用淚道連續(xù)注氣找鼻側(cè)斷端并雙路淚道插管法行外傷性淚小管斷裂吻合術(shù)23例，效果較滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在我院就醫(yī)的患者23例（23眼），全部患者為下淚小管斷裂患者，患者中有20例為男性，3例為女性，所有患者的年齡在18～53歲不等，平均年齡34.2歲，患者中有15只為右眼，8只為左眼?；颊邤嗔言驗?4例鈍性撕裂傷，1例為車禍傷，8例為銳器切割傷。排除手術(shù)顯微鏡下直接找到淚小管鼻側(cè)斷裂的患者。

1.2 手術(shù)方法

與姜濤等報道方法基本相同。選取直徑為0.8mm的無菌硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行手術(shù)，用酒精燈燒烤導(dǎo)管中部令其適應(yīng)眼眶內(nèi)眥角度，然后進(jìn)行冷卻后固定該導(dǎo)管角度，開口一端要燒灼，使其端口封閉形成盲段，導(dǎo)管的頭部要保持光滑，插入針頭，以備沖洗之用，患者的傷口利用慶大霉素進(jìn)行沖洗，然后進(jìn)行消毒鋪巾，阻滯麻醉采用2%利多卡因和0.75%布比卡因配比少許0.1%腎上腺素行滑車及眶下神經(jīng)阻滯麻醉，盡量不做傷口局部浸潤麻醉，避免局部水腫，增加尋找斷端的難度[2]。對于直接尋找淚小管鼻側(cè)斷端未能發(fā)現(xiàn)者，采用淚道連續(xù)注氣找鼻側(cè)斷端法，首先將淚道沖洗針頭接上中央供氧系統(tǒng)，調(diào)整合適出氧量，沖洗針頭從上淚小點進(jìn)入，這時保持創(chuàng)面有少許液體，創(chuàng)面可見“氣泡”連續(xù)冒出，找到“氣泡”冒出口即就是鼻側(cè)斷端，將硬膜外導(dǎo)管插入下淚點，從淚小管顳側(cè)斷端出，將硬膜外導(dǎo)管尖部（盲端）側(cè)面插入針芯后從淚小管鼻側(cè)斷端經(jīng)過淚囊插入鼻腔，鼻內(nèi)鏡下從鼻腔拉出硬膜外導(dǎo)管；用6-0可吸收縫線將斷端內(nèi)管壁0.5～1.0mm周圍組織的上、下、前間斷縫合三針，令兩端形成吻合，將硬膜外導(dǎo)管的另一端從上淚小點的插入鼻腔，然后在鼻內(nèi)鏡下輕輕的拉出另一端硬膜外導(dǎo)管，拉緊，使得硬膜外導(dǎo)管插入完全，而且不存在更多的張力，然后將鼻腔外部的導(dǎo)管剪掉，固定好，并藏于鼻腔中，不影響術(shù)后的美觀。

對時間較長的斷裂傷和已縫合的斷裂傷，可輕輕撕開粘連的組織基本上能出現(xiàn)“冒泡”現(xiàn)象。對上下淚小管同時斷裂傷和創(chuàng)面未見“氣泡”冒出者，用30°內(nèi)鏡先尋找到鼻淚管開口，其開口在下鼻甲與鼻腔外側(cè)壁間，鼻前孔外緣向后約30～40mm，下鼻道內(nèi)近下鼻甲附著處10～15mm處。將接上氧氣的彎頭淚道沖洗針頭逆行插入鼻淚管開口，創(chuàng)面可見“氣泡”連續(xù)冒出（要同時壓迫無外傷的淚小點）。

1.3 術(shù)后處理

7d拆除皮膚縫線，3個月拔管，拔管后1個月每周沖洗淚道1次。

2 結(jié) 果

所有患者中有一例在淚道沖洗通暢但仍然有溢淚，其他的患者都經(jīng)過沖洗，淚道通暢且無溢淚；另外有一例患者主訴眼部有異物感持續(xù)到拔管拔出后異物感消失，所有的患者都沒有不滿意的抱怨，對于術(shù)后外觀均滿意，順利配合醫(yī)師治療一直到拔管。

3 討 論

淚小管的位置較為特殊，其在眼瞼發(fā)生外傷后斷裂的發(fā)生率很高，所以很被眼外傷研究所重視，對其治療要非常的細(xì)心，如不能正確吻合，傷后溢淚明顯，影響正常生活[3]，尤以下淚小管斷裂為甚，手術(shù)吻合淚小管斷裂是唯一有效的治療方法。淚小管斷裂吻合有多種手術(shù)方法，手術(shù)效果良好。淚小管吻合手術(shù)成功的關(guān)鍵首選是尋找鼻側(cè)斷端，對于斷端的尋找，大家的經(jīng)驗方法不同，成功率都很高，但仍有其不足。如：在手術(shù)顯微鏡下尋找淚小管鼻側(cè)斷端困難；硬膜外導(dǎo)管影響美觀，撕豁淚小點等[4]。我們在鼻內(nèi)鏡指導(dǎo)下改良淚小管斷裂吻合術(shù)，采用淚道連續(xù)注氣找鼻側(cè)斷端并雙路淚道插管、置管固定治療淚小管斷裂的手術(shù)方法。

淚小管吻合手術(shù)成功的關(guān)鍵首選是尋找鼻側(cè)斷端，外傷后的傷口鼻側(cè)斷端常發(fā)生退縮較深，尋找淚小管鼻側(cè)斷端的方法有多種，如自上淚點注入美藍(lán)、豬尾巴探針法、淚囊切開、顯微鏡下直接尋找等[5]，這些方法在具體操作中有一定局限性。我們采用淚道（從無外傷的淚小管或鼻淚管）連續(xù)注氧氣找鼻側(cè)斷端。創(chuàng)面可見“氣泡”連續(xù)冒出，找到“氣泡”冒出口即就是鼻側(cè)斷端。注氧不會污染創(chuàng)面，影響對斷端的判斷，同時不會影響呼吸道，可用于全麻患者。是本研究特色和創(chuàng)新之一。

對淚小管進(jìn)行兩側(cè)斷裂端口進(jìn)行吻合的時候，一般不能直接的對斷面的管壁進(jìn)行吻合，而是對斷裂的端口的管壁周圍組織進(jìn)行縫合，這種縫合方式通常是將管壁0.5～1.0mm周圍組織進(jìn)行上下，前壁各縫合一針，這樣才能保證淚小管在術(shù)后能夠充分的愈合，不直接進(jìn)行管壁的縫合的優(yōu)勢有好幾點，主要就是不撕裂管壁的情況下操作簡單，第二就是縫合后對于黏膜組織沒有刺激，能夠保證術(shù)后內(nèi)壁的光滑，對于患者的預(yù)后有很大的保證，這種縫合的操作關(guān)鍵在于要保證斷面的整齊，在結(jié)扎時要用均勻用力，防止斷端分開而影響愈合。

淚小管的管壁很薄，且管道非常細(xì)，預(yù)防吻合口術(shù)后因管壁收縮引起管腔的狹窄的最好辦法就是放置一定的支撐物，才至于管壁內(nèi)再次堵塞[6-7]。所以應(yīng)用硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行手術(shù)，這種效果被廣泛的研究，認(rèn)為是所有的手術(shù)方式中最為有保證的，本組中所有的病例均為新鮮創(chuàng)傷，所有病例均為顯微鏡下加淚小管注氣法找到淚小管斷端遠(yuǎn)端并順利插管。

在進(jìn)行手術(shù)時，淚小管的插管也是一個關(guān)鍵的問題，在淚道解剖熟練的基礎(chǔ)上要進(jìn)行嚴(yán)格的操作才能后順利的將雙管插入，另外在插管成功后的結(jié)扎和固定的方法也很重要，關(guān)系到患者的預(yù)后效果[8]。在本研究中，有一例在淚道沖洗通暢后仍然有溢淚，考慮是由于吻合口術(shù)后因管壁收縮引起管腔的狹窄；其他的患者都經(jīng)過沖洗，淚道通暢且無溢淚；另外有一例患者主訴眼部有異物感持續(xù)到拔管拔出后異物感消失，所有的患者都沒有不滿意的抱怨，對于術(shù)后外觀均滿意，順利配合醫(yī)師治療一直到拔管。

我們在研究中采用了雙路淚道插管的固定，采用雙路淚道插管固定留置管，則未發(fā)生置管脫落的情況[9]，還有環(huán)管法：支撐管經(jīng)上淚點、上淚小管、淚總管、下淚小管（ 含斷端）的閉合環(huán)，然后將兩端縫扎在上下淚點之間。潘曉晶等[10]報道環(huán)管法支撐管不進(jìn)入鼻淚管，對鼻淚管黏膜的刺激性小，淚小管炎等并發(fā)癥的發(fā)生率較雙路法少，而對于支撐管穩(wěn)定性、外觀、對淚點的影響方面兩者相同，優(yōu)于雙路插管法或單路法 ，唐曉昭等[11]則報道雙路插管法優(yōu)于環(huán)管法。在支撐管穩(wěn)定性、外觀、舒適度、對淚點的影響方面相同，但雙路法較環(huán)管法操作簡單，術(shù)后效果好。

我們認(rèn)為采用淚道連續(xù)注氣找鼻側(cè)斷端并雙路淚道插管法行外傷性淚小管斷裂吻合術(shù)，有以下優(yōu)點：①從無外傷的淚小管或鼻淚管連續(xù)注氣，在短時間內(nèi)尋找淚小管斷端遠(yuǎn)端，縮短手術(shù)時間。②鼻內(nèi)鏡下可觀察到導(dǎo)管的鼻腔出口，不會誤插至眶內(nèi)。③外觀不明顯，看不出明顯插管痕跡，使患者易于接受。④固定牢固，不易被他人或自己誤拔。⑤不影響正常生活。主要缺點為手術(shù)操作難度加大，但如掌握操作要領(lǐng)不難成功。

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[2]姜濤,姜靖,王傳富.淚小管斷裂雙路插管較長期留管的效果[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2004,26(12):823-824.

[3]張玉環(huán),豐香蘭,王瑋,等.淚小管斷裂吻合術(shù)的臨床分析[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2000,22(3):345.

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[10]潘曉晶,祝海,趙桂秋,等.淚小管斷裂吻合術(shù)后三種硅膠管留置方式的比較[J].中國實用眼科雜志,2005,23(12):1302-1303.

[11]唐曉昭,廖志強.淚小管斷裂修復(fù)術(shù)不同支撐固定法的臨床觀察[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2005,27(2):112-113.