基層醫(yī)院電子病歷臨床應(yīng)用初探

張 菁

（湖北省遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院，湖北 遠(yuǎn)安 444200）

隨著IT技術(shù)的迅猛發(fā)展，信息技術(shù)已經(jīng)滲透到基層醫(yī)院的各個(gè)角落，影響改變著醫(yī)院傳統(tǒng)的工作、思維方式。信息技術(shù)與醫(yī)療行業(yè)深度結(jié)合所催生的電子病歷，經(jīng)應(yīng)用于臨床提高了效率及診療質(zhì)量，降低醫(yī)療差錯(cuò)，提升了醫(yī)院質(zhì)量管理水平，是目前醫(yī)學(xué)信息學(xué)研究的新領(lǐng)域。

1 電子病歷的概念及意義

電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問和在線幫助，并圍繞 提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，既包括應(yīng)用于門（急）診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗(yàn)、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)[1]?！半娮硬v”是一個(gè)目前還在不斷完善的新概念，是計(jì)算機(jī)應(yīng)用面向臨床發(fā)展的迫切要求，同時(shí)，電子病歷能夠真正體現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)功能，因而大力發(fā)展電子病歷是醫(yī)院信息管理的必然發(fā)展趨勢(shì)。實(shí)施電子病歷，建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，是實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理目標(biāo)的重要措施。

2 基層醫(yī)院實(shí)施電子病歷的特點(diǎn)

2.1 基層醫(yī)院實(shí)施電子病歷往往起步較晚，因?yàn)殡娮硬v在國(guó)內(nèi)歷經(jīng)多年的發(fā)展已有較成熟的技術(shù)，故起點(diǎn)較高，而經(jīng)濟(jì)條件有限往往分步實(shí)施。遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院優(yōu)先實(shí)施了病房的臨床信息系統(tǒng)、影像、檢驗(yàn)、超聲等部分，并將傳染病報(bào)告系統(tǒng)、醫(yī)院感染報(bào)告系統(tǒng)納入電子病歷管理。門（急）診、護(hù)理、手術(shù)室麻醉系統(tǒng)等尚未實(shí)施。今年將實(shí)施門（急）診信息系統(tǒng)，其余的將在今后逐步實(shí)施。

2.2 電子病歷系統(tǒng)的實(shí)施明顯提高醫(yī)師的工作效率，且質(zhì)量勝于效率。經(jīng)過我院調(diào)查統(tǒng)計(jì)得出，我院大病歷由手寫的平均1h縮短為平均20min，首程由手寫的20min縮短為5～6min，術(shù)后手術(shù)記錄由20min下降到5～6min。明顯提升了醫(yī)師的工作效率。我院在嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫歷書寫規(guī)范的基礎(chǔ)上，出臺(tái)了《遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院電子病歷使用細(xì)則》，通過質(zhì)量管理部門的質(zhì)量控制工作站進(jìn)行事前提醒、事中監(jiān)督、事后考核，強(qiáng)化了病歷質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量控制。電子病歷系統(tǒng)的運(yùn)行，從患者入院就納入動(dòng)態(tài)管理，從主診醫(yī)師、科主任或者科室質(zhì)檢員到醫(yī)院質(zhì)量管理部門，形成三級(jí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)行病歷中的病歷質(zhì)量問題及醫(yī)療缺陷，有助于各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度的落實(shí)，比原來病歷質(zhì)量在終結(jié)期考評(píng)提高了一個(gè)層次。通過管理控制病歷書寫質(zhì)量，特別是運(yùn)行病歷的質(zhì)量，促使病歷書寫規(guī)范與各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度真正落實(shí)，達(dá)到了規(guī)范管理、提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。

2.3 病歷的易檢索性

病歷存儲(chǔ)集中全面，能利用先進(jìn)數(shù)據(jù)檢索技術(shù)，在單機(jī)或HIS網(wǎng)絡(luò)都能進(jìn)行快速檢索查詢資料，充分提高了病歷信息的利用，為臨床和教學(xué)以及科研提供完善快捷的服務(wù)，同時(shí)也與傳統(tǒng)的病歷檢索完全不一樣。減輕了勞動(dòng)強(qiáng)度，節(jié)約了勞動(dòng)力。

2.4 電子病歷運(yùn)用中存在的問題及對(duì)策

目前國(guó)內(nèi)外的電子病歷均有一定的局限性，主要問題如下∶①電子病歷缺乏行業(yè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)；各個(gè)?？撇v等醫(yī)療文書缺乏行業(yè)統(tǒng)一規(guī)范；②以目前的情況來看，由于電子病歷系統(tǒng)不完善，例簽名系統(tǒng)、護(hù)理系統(tǒng)、手術(shù)室麻醉系統(tǒng)未完善，醫(yī)院只能以加強(qiáng)紙質(zhì)版的電子病歷手簽名來規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，電子病歷作為獨(dú)立的法律依據(jù)尚待時(shí)日；③電子病歷的功能待進(jìn)一步挖掘，以服務(wù)于臨床。例如藥品信息、臨床知識(shí)庫(kù)、臨床路徑、質(zhì)量控制、配伍禁忌、輔助診斷、臨床決策支持、統(tǒng)計(jì)分析、隨訪系統(tǒng)、臨床數(shù)據(jù)中心等等。④電子病歷的復(fù)制、粘貼功能，也使部分病歷存在雷同情況，使病歷質(zhì)量下降[2]，缺乏病歷的個(gè)體的鮮明特征。⑤電子病歷資源共享仍待法律規(guī)范和開發(fā)，例如雙向轉(zhuǎn)診的共享平臺(tái)，在三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)中心之間提供一個(gè)信息交互的平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了病史資料、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、健康檔案等信息的醫(yī)院之間的共享，充分利用醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)資源，實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)檢查報(bào)告的醫(yī)院間互認(rèn)，避免重復(fù)檢查，減輕患者負(fù)擔(dān)。

3 展 望

隨著醫(yī)學(xué)科技的迅猛發(fā)展，電子病歷在基層醫(yī)院的推廣應(yīng)用已成為必然趨勢(shì)。結(jié)合各國(guó)電子病歷發(fā)展對(duì)我們的啟示，政府要立法和引導(dǎo)，信息標(biāo)準(zhǔn)是廣泛應(yīng)用的基礎(chǔ)，重視培訓(xùn)的價(jià)值，樹立時(shí)間觀念，提出醫(yī)院建設(shè)電子病歷要點(diǎn)[3]。引申∶以合理用藥系統(tǒng)（含國(guó)家醫(yī)保用藥目錄和新農(nóng)合用藥目錄）的設(shè)計(jì)和實(shí)現(xiàn)為切入點(diǎn)，對(duì)電子病醫(yī)療質(zhì)量控制進(jìn)行初步探索。設(shè)計(jì)臨床路徑，對(duì)合適病歷直接進(jìn)入電子病歷臨床路徑系統(tǒng)管理?？傊?，電子病歷應(yīng)用在基層醫(yī)院具有廣闊的發(fā)展前景。

[1] 衛(wèi)生部.電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范[S].2011-01-04.

[2] 王炳勝，王景明，蘇小剛，等.電子病歷質(zhì)量問題及對(duì)策[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2008，15(8)：768-769.

[3] 李彬.電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)狀及其發(fā)展對(duì)策初探[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2005，18(6)：46-49.