成人高級生命支持技術(shù)課程的規(guī)范化教學(xué)策略初探

胡可錦 周繼善 何建明 梁曉娜

（韶關(guān)學(xué)院醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，廣東 韶關(guān) 512026）

成人高級生命支持技術(shù)課程的規(guī)范化教學(xué)策略初探

胡可錦 周繼善 何建明 梁曉娜

（韶關(guān)學(xué)院醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，廣東 韶關(guān) 512026）

針對成人高級生命支持技術(shù)培訓(xùn)，通過制定規(guī)范化的教學(xué)策略，明顯提高了教學(xué)效率，全面提升了學(xué)生的心肺復(fù)蘇技能。

心肺復(fù)蘇；高級心血管生命支持；教學(xué)策略

《2010年美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》新增了“教學(xué)，實施和團隊”一章，強調(diào)心肺復(fù)蘇（CPR）教育應(yīng)遵循心血管急救教育委員會的核心理念，執(zhí)行規(guī)范化的課程策略。目前國內(nèi)各大醫(yī)學(xué)院校中基礎(chǔ)生命支持技術(shù)（BLS）的教學(xué)已較為成熟，而高級心血管生命支持技術(shù)（ACLS）的培訓(xùn)卻有較大的隨意性，導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量參差不齊，已跟不上臨床需求。近兩年來我院急診醫(yī)學(xué)教研組借鑒了國內(nèi)外一些專業(yè)BLS/ACLS培訓(xùn)中心的先進經(jīng)驗，制定了一套較為規(guī)范的ACLS教學(xué)策略，運用于臨床本、?？茖W(xué)生的實驗教學(xué)，取得了良好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 ACLS課程的規(guī)范化建設(shè)

1.1 教學(xué)團隊的規(guī)范化

按照美國心臟協(xié)會（AHA）的ACLS課程標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)教師應(yīng)具備5年ICU或麻醉工作經(jīng)驗并獲得AHA頒發(fā)的ACLS證書。廣東省內(nèi)具有AHA授權(quán)的培訓(xùn)中心位于中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，其頒發(fā)的BLS/ACLS證書可作為資質(zhì)參考[1]。我院從實際出發(fā)，由1名具有多年臨床麻醉工作經(jīng)驗的主任醫(yī)師和2名從事ICU工作的主管護師擔(dān)任教學(xué)顧問，并定期選派青年教師前往粵北醫(yī)院ICU接受ACLS技能培訓(xùn)。

1.2 培訓(xùn)對象的選擇

為臨床醫(yī)學(xué)本、專科高年級學(xué)生，具備一定的急救醫(yī)學(xué)知識，并已完成CPR相關(guān)理論的學(xué)習(xí)，通過BLS考核者。設(shè)學(xué)習(xí)小組，每組4～5人。

1.3 實驗條件的規(guī)范化

急診醫(yī)學(xué)實驗室中配備了多套BLS復(fù)蘇模型和高仿真急救人系統(tǒng)，以及相應(yīng)搶救設(shè)備如心電監(jiān)護儀、除顫儀、氣管插管套裝、面罩-球囊、注射泵/輸液泵等，同時提供電除顫、氣管插管、動靜脈穿刺等模型以開展單個模塊訓(xùn)練。

1.4 課程教授形式的規(guī)范

1.4.1 利用教學(xué)錄像指導(dǎo)單個模塊訓(xùn)練

學(xué)生通過觀看權(quán)威教學(xué)錄像，熟悉電除顫、氣管插管、呼吸道管理、建立靜脈通道與藥物治療等模塊的基本知識和操作流程，然后在相應(yīng)模型上練習(xí)，或邊看邊練。教師只能指出操作中的錯誤，不得進行解說與演示。各模塊的訓(xùn)練時間不做硬性規(guī)定，考核合格后即可進入其他模塊的學(xué)習(xí)。

1.4.2 借助高仿真復(fù)蘇模擬人進行綜合訓(xùn)練

學(xué)生通過所有模塊的測試后，借助ACLS高級復(fù)蘇模擬人進行綜合訓(xùn)練。我院于2010年底購買了天堰公司交互式急救人系統(tǒng)（升級版），其模型可逼真地模擬呼吸系統(tǒng)解剖和胸廓順應(yīng)性，可對氣道開放、按壓頻率和深度、人工通氣量等提供實時數(shù)據(jù)反饋，還可進行模擬除顫、注藥、氣管插管、監(jiān)測動脈血壓和脈搏等操作，施救者可通過意識（發(fā)音）、呼吸、脈搏、血壓及瞳孔大小判斷復(fù)蘇是否成功；同時，該系統(tǒng)具有交互功能，教師機可以通過計算機編輯患者信息如發(fā)病背景、生命體征、心電圖等發(fā)給學(xué)生機，并可調(diào)節(jié)模型的氣道情況、血壓、脈搏、瞳孔大小等生理參數(shù)，模擬出逼真的臨床病情。學(xué)生應(yīng)在正確識別心跳呼吸驟停的基礎(chǔ)上，充分使用BLS/ACLS中各項基本技術(shù)開展全方位搶救，直至自主循環(huán)恢復(fù)；當(dāng)搶救失敗時，系統(tǒng)自動生成意見，幫助學(xué)生糾正錯誤。

1.4.3 基于問題的學(xué)習(xí)方法（PBL）穿插于各訓(xùn)練環(huán)節(jié)

教師提出關(guān)鍵性問題或指出學(xué)生常見操作錯誤，以此為中心展開小組討論；也可通過提供多個典型病例如冠心病、淹溺、窒息、外傷、觸電等所致的心跳驟?；蛟O(shè)置多種臨床情景如連續(xù)5個CPR循環(huán)后患者仍無反應(yīng)、一次除顫不成功或球囊-面罩通氣時患者出現(xiàn)食物反流等，讓學(xué)生作出臨床判斷和決策。當(dāng)?shù)贸稣_結(jié)論后，直接運用于現(xiàn)場操作。

1.4.4 重視團隊合作能力的培養(yǎng)

借助以上交互系統(tǒng)，我們將每個子系統(tǒng)的學(xué)生進行角色分配：1人擔(dān)任現(xiàn)場指揮、2人輪流胸外按壓，1人負(fù)責(zé)氣道管理、1人開通靜脈通道和給藥，操作熟練后進行角色輪換。強調(diào)角色間的配合應(yīng)準(zhǔn)確、到位、爭分奪秒，最大限度減少胸外心臟按壓的中斷。

1.5 評估標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化

ACLS課程標(biāo)準(zhǔn)化評估主要依賴于反饋裝置提供的客觀數(shù)據(jù)，但準(zhǔn)確性與產(chǎn)品的質(zhì)量密切相關(guān)，故我們并沒有摒棄傳統(tǒng)分項計分的方法，以便隨時對比、校正，但筆試成績不應(yīng)作為主要評價手段[2]。

2 ACLS規(guī)范化教學(xué)的實際效果

2.1 明顯提高了教學(xué)效率

視頻指導(dǎo)下的單模塊訓(xùn)練使教學(xué)內(nèi)容簡單化，并且使內(nèi)容與操作保持一致，減少了教師授課的隨意性和不規(guī)范行為，避免了偏離課程進程的潛在干擾[3]；PBL教學(xué)法的介入使教師與學(xué)生能在短時間內(nèi)共同解決關(guān)鍵性問題，學(xué)生隨即動手實踐，快速學(xué)會相關(guān)技能，理論與實踐課時合二為一，明顯縮短了教學(xué)時間。

2.2 培養(yǎng)了學(xué)生臨床決策水平和團隊合作精神

教師可隨機挑選臨床情景并設(shè)置ACLS模擬人的復(fù)蘇終點，使學(xué)生無法預(yù)見復(fù)蘇結(jié)果，遇到困難時要求學(xué)生立即作出正確反應(yīng)，否則復(fù)蘇失敗。經(jīng)歷復(fù)雜多變的臨床情景后，學(xué)生們普遍感到自己的決策水平有了很大提高。在模擬搶救中大家認(rèn)識到，只有在限定時間內(nèi)完成規(guī)定操作，才有可能救活患者，而只有出色的領(lǐng)導(dǎo)能力和默契的團隊合作，才能做到爭分奪秒。

2.3 激發(fā)了學(xué)生主動學(xué)習(xí)的熱情

ACLS模擬人能逼真地表現(xiàn)出患者恢復(fù)心跳呼吸的情景，給學(xué)生們帶來了搶救成功的喜悅，提高了學(xué)習(xí)興趣；而遇到失敗，他們便主動求助于新指南，希望能找到指導(dǎo)規(guī)范化訓(xùn)練的原始資料，并試圖弄清其根由，使CPR理論與實踐緊密結(jié)合。

3 討 論

3.1 在醫(yī)學(xué)生中開展ACLS規(guī)范化培訓(xùn)的必要性

顯而易見，只掌握BLS技能遠遠應(yīng)付不了臨床所有心跳呼吸驟停的患者，尤其是在?？撇煌晟频幕鶎俞t(yī)院。于本、?？茖哟蔚尼t(yī)學(xué)生而言，他們很少主動學(xué)習(xí)指南，進而對ACLS望而止步；接下來的臨床實習(xí)中，由于心臟驟停的突發(fā)性以及責(zé)任人員顧及臨床風(fēng)險，他們幾乎不可能參與全程搶救，即便以后走上工作崗位，也只停留在BLS的認(rèn)知層面和操作水平。規(guī)范化的ACLS培訓(xùn)更大程度是從實踐反觀理論，有很強的目的性，從而易化了理論學(xué)習(xí)；通過BLS和ACLS的綜合訓(xùn)練，真正提高了學(xué)生們的CPR操作水平，有益于日后的臨床實踐。另外，逼真的ACLS模型所模擬的各種臨床情景加深了學(xué)生對生命現(xiàn)象的認(rèn)識，豐富了多學(xué)科背景知識。

3.2 ACLS規(guī)范化教學(xué)還應(yīng)進一步提高軟硬件水平

目前，國內(nèi)BLS/ACLS培訓(xùn)中心建設(shè)比較落后，具有AHA認(rèn)可導(dǎo)師資格的教師也很少。各醫(yī)學(xué)院校可選派潛質(zhì)教師前往AHA認(rèn)證的培訓(xùn)中心學(xué)習(xí)，一方面獲取BLS/ACLS證書，另一方面學(xué)習(xí)其先進的管理經(jīng)驗。同時，應(yīng)增加教學(xué)經(jīng)費的投入，升級改造CPR模型特別是ACLS模擬人，以適應(yīng)新指南的要求。另外，還應(yīng)完善課程評估標(biāo)準(zhǔn)，其理想狀態(tài)是，當(dāng)受訓(xùn)者在通過測試2周后，仍能再現(xiàn)良好的CPR技能，6個月內(nèi)有改善趨勢[4]。

[1]高明榕,李玉杰,成守珍,等.基礎(chǔ)與高級生命支持技術(shù)( BLS/ACLS)的規(guī)范化培訓(xùn)研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2011(11):83-84.

[2]Rodgers DL,Bhanji F,McKee BR.Written evaluation is not a predictor for skills performance in an Advanced Cardiovascular Life Support course[J].Resuscitation,2010,81(4):453-456.

[3]Einspruch EL,Lynch B,Aufderheide TP,et al.Retention of CPR skills learned in a traditional AHA Heartsaver course versus 30-min video self-training: a controlled randomized study[J].Resuscitation,2007,74(3):476-486.

[4]Kromann CB,Jensen ML,Ringsted C.The effect of testing on skills learning[J].Med Educ,2009,15(3):395-401.

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1671-8194（2012）14-0393-02