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    論慢性阻塞性肺疾病急性加重期治療法則

    2012-01-24 15:32:53張洪于曉敏張曉云
    中國(guó)中醫(yī)急癥 2012年11期
    關(guān)鍵詞:百脈肺脹外邪

    張洪 于曉敏 張曉云

    (1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川成都610075;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川成都610072)

    目前西醫(yī)對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)主要采取病因治療及對(duì)癥處理。而中醫(yī)通過(guò)采用清熱化痰、活血化瘀、溫肺化飲、通腑瀉下、扶正祛邪等方法 可緩解AECOPD患者的癥狀,改善肺功能,抑制炎癥細(xì)胞和炎性介質(zhì),改善氣道重塑,減少疾病的發(fā)病次數(shù),提高患者的生存質(zhì)量[1-5],但多為各家散在報(bào)道,治法不統(tǒng)一。筆者從AECOPD病機(jī)及臨床特點(diǎn)著手,明確其治療法則,詳述如下。

    1 AECOPD的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)

    AECOPD可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”、“喘證”、“肺脹”等范疇?!端貑?wèn)·咳論》指出“皮毛者肺之合也,皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也。其寒飲食入胃,從肺脈上至于肺,則肺寒,肺寒則外內(nèi)合邪,因而客之,則為肺咳”,指出其產(chǎn)生的病機(jī)特點(diǎn)是內(nèi)外合邪所致;《素問(wèn)·至真要大論》云“諸氣膹郁,皆屬于肺”,《濟(jì)生方》曰“諸氣皆屬于肺,喘者亦屬于肺”,說(shuō)明本病病位在肺?!鹅`樞·邪氣藏腑病形》中記載“形寒寒冷則傷肺”,強(qiáng)調(diào)六淫邪氣中寒邪尤易傷肺;《諸病源候論·上氣鳴息候》云“肺主于氣,邪乘于肺則肺脹,脹則肺管不利,不利則氣道澀,故氣上喘逆,鳴息不通”,指出外邪乘襲,邪氣犯肺,肺失宣降而致喘逆;《靈樞·脹論》曰“肺脹者,虛滿(mǎn)而喘咳”,《諸病源候論·咳逆短氣候》強(qiáng)調(diào)“肺虛為微寒所傷則咳嗽,嗽則氣還于肺間則肺脹,肺脹則氣逆。而肺本虛,氣為不足,復(fù)為邪所乘,壅否不能宣暢,故咳逆短氣也”,由此可見(jiàn),肺氣本虛,復(fù)感外邪,邪氣犯肺,壅塞不通,肺失宣降是導(dǎo)致肺脹的基本病機(jī)[6]。

    2 臨床特征

    肺主氣,開(kāi)竅于鼻,外合皮毛,主表,為華蓋,故外邪從口鼻或皮毛侵襲,首先犯肺,導(dǎo)致肺氣宣降不利,上逆而為咳,宣降失常則為喘。外邪襲肺,若失治或治之不當(dāng),日久不愈,耗傷肺氣,肺氣既虛,營(yíng)衛(wèi)不固,易于復(fù)感外邪,乃致反復(fù)發(fā)作,遷延不愈。若肺病及脾,子盜母氣,脾失健運(yùn),則水濕內(nèi)停,釀濕生痰,上干于肺,發(fā)生痰、咳、喘。肺脾久病,窮及于腎,損耗腎之精氣,因腎主水,若腎陽(yáng)虛不能制水,津液運(yùn)行失常而發(fā)生水腫;水氣凌心以致心悸;水濕停聚而成痰飲,痰飲上犯致使肺氣壅遏而致痰、咳、喘。肺主宣發(fā),若痰濕蘊(yùn)肺,肺氣閉郁,肺氣不得宣發(fā),則表現(xiàn)為胸悶,悶重則病重;肺不主氣,腎不納氣,可致氣喘日益加重,吸入困難,呼吸短促難續(xù),動(dòng)則尤甚,以動(dòng)則氣喘為特點(diǎn)。肺與心脈相通,肺氣可助心行血,肺氣虛致使血脈瘀阻而累及于心,出現(xiàn)心悸、胸悶、紫紺等癥狀。

    綜上所述,本病臨床癥狀有“咳”、“痰”、“喘”、“悶”四大特點(diǎn),基本病理變化與“痰”、“氣”最為相關(guān),即痰濕蘊(yùn)肺,肺氣閉郁,正如《證治匯補(bǔ)》所云“外有非時(shí)之感,內(nèi)有壅塞之氣,膈有膠固之痰”,故其基本證型為痰濕蘊(yùn)肺,肺氣閉郁證,表現(xiàn)為咳嗽陣作或晝夜頻咳,痰多易咯或痰黏難以咯出,痰色白稠或黃白相間或膿性痰,胸悶、氣喘,動(dòng)則加重,口膩,脘腹脹滿(mǎn),舌質(zhì)淡、苔白膩,脈弦滑。隨著病情發(fā)展變化,損及肺脾,導(dǎo)致肺脾兩虛,表現(xiàn)為兼有氣短難續(xù),乏力,語(yǔ)聲低微,面色萎黃,食已即滿(mǎn),便溏或虛坐努責(zé),舌淡,脈細(xì)弱;當(dāng)窮及于腎,損耗腎中精氣,導(dǎo)致陽(yáng)虛水泛,水氣凌心時(shí)可出現(xiàn)“悸”、“腫”表現(xiàn),表現(xiàn)為兼心慌、心悸,咳而上氣,動(dòng)則喘甚,不能平臥,身腫以下肢為甚,小便短少,顏面晦暗,形寒肢冷,舌淡胖或紫暗,苔白滑,脈沉細(xì)或結(jié)代。

    3 辨證治療思路

    AECOPD病理關(guān)鍵在“痰”與“氣”,“痰”即痰濕蘊(yùn)肺,表現(xiàn)為咳嗽、咯痰;“氣”有氣虛、氣閉和氣逆之分,氣虛為久病咳喘致肺脾兩虛、正氣虧損而易為外邪所侵致使反復(fù)發(fā)作;氣閉即肺氣為痰濕所閉不得宣,表現(xiàn)為悶;氣逆為痰濕阻膈,肺氣不得降,表現(xiàn)為喘?!毒霸廊珪?shū)·喘促》篇云“實(shí)喘者有邪,邪氣實(shí)也;虛喘者無(wú)邪,元?dú)馓撘病?,《臨證指南醫(yī)案》提出“在肺為實(shí),在腎為虛”,《類(lèi)證治裁·喘論》篇曰“實(shí)喘責(zé)在肺,虛喘責(zé)在腎”,而且指出“喘由外感者治肺,由內(nèi)傷者治腎”的治療原則。大凡咳喘在肺為實(shí),在腎為虛;新病多實(shí),久病多虛;發(fā)作時(shí)多實(shí),緩解時(shí)多虛;有邪者多實(shí),無(wú)邪者多虛;外感誘發(fā)者多實(shí),內(nèi)傷誘發(fā)者多虛。AECOPD多由外邪誘發(fā),致使肺氣閉郁,故其病理性質(zhì)以邪實(shí)為主,而邪實(shí)主要以痰濕為主,而非痰熱,既便有黃色膿稠痰,亦由肺氣郁閉不宣,痰濕郁而化熱所致,清熱之品易使肺氣閉郁,加重病情。因此,治療上重在治肺,祛除痰濕,使肺氣宣降正常,通調(diào)水道、朝會(huì)百脈之職復(fù)原,則所生之變證隨之而解,故宣肺化痰是正法,若兼見(jiàn)肺脾兩虛證則佐以健脾益肺之法,出現(xiàn)陽(yáng)虛水泛證則合用溫陽(yáng)利水之法。

    4 注意事項(xiàng)

    4.1 宜宣肺,忌斂肺,勿滋膩《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“肺者,相傅之官,治節(jié)出焉”,肺居胸中,為華蓋,主氣司呼吸,朝百脈而助心行血,并能通調(diào)水道,宣發(fā)衛(wèi)氣,護(hù)衛(wèi)肌表。凡此種種均有賴(lài)于肺之宣降功能得以實(shí)現(xiàn)。在A(yíng)ECOPD時(shí)肺氣已被痰濕所困,宣降不能,此時(shí),當(dāng)以祛除痰濕之邪,恢復(fù)肺之宣降為要?jiǎng)?wù),切不可見(jiàn)咳止咳,見(jiàn)喘止喘,猛用斂肺之品以致加重肺氣閉郁。AECOPD患者常伴口干乏力、咯痰黏稠難出、舌質(zhì)紅絳無(wú)苔等癥狀,極易誤認(rèn)為是陰虛之證,而投以大劑滋陰之藥,此時(shí)患者雖有口干但大多不喜飲,為脾虛水液運(yùn)化無(wú)力所致,而非熱病傷陰,咯痰黏稠難出,為肺氣閉郁,宣發(fā)無(wú)能所致,舌質(zhì)紅絳無(wú)苔也為脾虛氣血運(yùn)化無(wú)力,不能上乘于舌所致,滋陰藥可助濕戀邪,使肺氣閉郁更甚,故若出現(xiàn)上述癥狀,應(yīng)輔以益氣健脾為要。

    4.2 宜溫化,忌寒伐,慎利水AECOPD多為外邪所引發(fā),臨床有癥見(jiàn)發(fā)熱,咳嗽,咯吐黏痰,甚至痰黃,醫(yī)者便言肺熱壅盛,使用大劑清熱解毒之品,結(jié)果 變證隨生,醫(yī)者以為病重難醫(yī),而不知治之有誤。此時(shí)雖有上述似熱之表現(xiàn),但縱觀(guān)全身并無(wú)熱象,而是表現(xiàn)為口淡不渴,或渴喜熱飲,畏寒肢冷,易于外感等一派虛寒之象,治療上宜溫而不宜寒,溫能助肺宣發(fā),驅(qū)散外邪,正如《金匱要略》所言“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”。當(dāng)出現(xiàn)水腫時(shí),不可一味利水,此為病情進(jìn)展窮及于腎,損耗腎中陽(yáng)氣,導(dǎo)致陽(yáng)虛水泛所致,過(guò)于利水,必定損傷正氣,加重病情,因此治療上宜溫補(bǔ),溫陽(yáng)化氣。

    4.3 宜補(bǔ)氣,忌逐瘀肺脾為子母關(guān)系,AECOPD是久病咳喘發(fā)展而來(lái),久病而致肺脾兩虛,致使水濕不化,釀生痰濕而內(nèi)蘊(yùn)于肺,正如古人所言“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”,痰濕為有形之邪,必礙肺之氣機(jī),因氣為血帥,氣行不暢則血行不利而成血瘀;肺脾兩虛,宗氣不足,肺朝百脈失司,無(wú)力助心行血導(dǎo)致血脈瘀阻。由此可見(jiàn),瘀血產(chǎn)生的主要矛盾在于“痰”、“氣’,故治療宜益氣健脾、補(bǔ)肺化痰,氣旺則運(yùn)血有力,肺氣宣降正常,則能朝百脈,如此瘀血自除。但若在A(yíng)ECOPD時(shí)使用大劑破血逐瘀之品,必更傷正氣,氣虛極不能攝血,則有迫血妄行而危及生命之慮。

    5 結(jié)語(yǔ)

    綜上所述,AECOPD 的病機(jī)為肺氣本虛,復(fù)感外邪,邪氣犯肺,肺氣壅塞不通。痰濁、水飲、瘀血為主要病理因素,氣滯塞胸為重要病理環(huán)節(jié)。病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí),以標(biāo)實(shí)為主。病位在肺,與脾、腎有關(guān)。病理關(guān)鍵在“痰”與“氣”,其基本證型為痰濕蘊(yùn)肺,肺氣閉郁證,故治療重在治肺,使肺氣宣降正常,通調(diào)水道、朝會(huì)百脈之職復(fù)原,因此,宣肺化痰為基本治療法則。隨著病情進(jìn)展,影響脾、腎,導(dǎo)致肺脾兩虛或陽(yáng)虛水泛,兼見(jiàn)肺脾兩虛證則佐以健脾益肺之法,兼見(jiàn)陽(yáng)虛水泛證則合用溫陽(yáng)利水之法。同時(shí),治療上宜宣肺,忌斂肺,勿滋膩;宜溫化,忌寒伐,慎利水;宜補(bǔ)氣,忌逐瘀。

    [1] 李建生,李彬,余學(xué)慶.清熱化痰方藥治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰熱壅肺證69例臨床觀(guān)察[J].中醫(yī)雜志,2011,52(3):203-207.

    [2] 左昔清,章建良,沈惠珉.丹紅注射液治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期及對(duì)血液流變性的影響[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2010,19(2):197,228.

    [3] 張霞,王玲,劉春紅,等.麻黃、白芍復(fù)方中藥改善急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者肺功能和血清細(xì)胞因子的水平[J].中國(guó)臨床康復(fù),2006,10(27):73-75.

    [4] 林嬿釗,韓云,李芳.通下法配合無(wú)創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭15例[J].新中醫(yī),2005,37(1):41-43.

    [5] 黃練秋,柯新橋.固本平喘湯輔助治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期32例的療效觀(guān)察[J].國(guó)際中醫(yī)中藥雜志,2011,33(2):161-163.

    [6] 張曉云.COPD的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)淺談[C].2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)中醫(yī)內(nèi)科臨床科學(xué)研究專(zhuān)題研討會(huì)論文匯編,2009:22-25.

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