論慢性阻塞性肺疾病急性加重期治療法則

張洪 于曉敏 張曉云

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川成都610072）

目前西醫(yī)對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）主要采取病因治療及對(duì)癥處理。而中醫(yī)通過(guò)采用清熱化痰、活血化瘀、溫肺化飲、通腑瀉下、扶正祛邪等方法 可緩解AECOPD患者的癥狀，改善肺功能，抑制炎癥細(xì)胞和炎性介質(zhì)，改善氣道重塑，減少疾病的發(fā)病次數(shù)，提高患者的生存質(zhì)量［1-5］，但多為各家散在報(bào)道，治法不統(tǒng)一。筆者從AECOPD病機(jī)及臨床特點(diǎn)著手，明確其治療法則，詳述如下。

1 AECOPD的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)

AECOPD可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”、“喘證”、“肺脹”等范疇?！端貑?wèn)·咳論》指出“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳”，指出其產(chǎn)生的病機(jī)特點(diǎn)是內(nèi)外合邪所致；《素問(wèn)·至真要大論》云“諸氣膹郁，皆屬于肺”，《濟(jì)生方》曰“諸氣皆屬于肺，喘者亦屬于肺”，說(shuō)明本病病位在肺?！鹅`樞·邪氣藏腑病形》中記載“形寒寒冷則傷肺”，強(qiáng)調(diào)六淫邪氣中寒邪尤易傷肺；《諸病源候論·上氣鳴息候》云“肺主于氣，邪乘于肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故氣上喘逆，鳴息不通”，指出外邪乘襲，邪氣犯肺，肺失宣降而致喘逆；《靈樞·脹論》曰“肺脹者，虛滿(mǎn)而喘咳”，《諸病源候論·咳逆短氣候》強(qiáng)調(diào)“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆。而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅否不能宣暢，故咳逆短氣也”，由此可見(jiàn)，肺氣本虛，復(fù)感外邪，邪氣犯肺，壅塞不通，肺失宣降是導(dǎo)致肺脹的基本病機(jī)［6］。

2 臨床特征

肺主氣，開(kāi)竅于鼻，外合皮毛，主表，為華蓋，故外邪從口鼻或皮毛侵襲，首先犯肺，導(dǎo)致肺氣宣降不利，上逆而為咳，宣降失常則為喘。外邪襲肺，若失治或治之不當(dāng)，日久不愈，耗傷肺氣，肺氣既虛，營(yíng)衛(wèi)不固，易于復(fù)感外邪，乃致反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。若肺病及脾，子盜母氣，脾失健運(yùn)，則水濕內(nèi)停，釀濕生痰，上干于肺，發(fā)生痰、咳、喘。肺脾久病，窮及于腎，損耗腎之精氣，因腎主水，若腎陽(yáng)虛不能制水，津液運(yùn)行失常而發(fā)生水腫；水氣凌心以致心悸；水濕停聚而成痰飲，痰飲上犯致使肺氣壅遏而致痰、咳、喘。肺主宣發(fā)，若痰濕蘊(yùn)肺，肺氣閉郁，肺氣不得宣發(fā)，則表現(xiàn)為胸悶，悶重則病重；肺不主氣，腎不納氣，可致氣喘日益加重，吸入困難，呼吸短促難續(xù)，動(dòng)則尤甚，以動(dòng)則氣喘為特點(diǎn)。肺與心脈相通，肺氣可助心行血，肺氣虛致使血脈瘀阻而累及于心，出現(xiàn)心悸、胸悶、紫紺等癥狀。

綜上所述，本病臨床癥狀有“咳”、“痰”、“喘”、“悶”四大特點(diǎn)，基本病理變化與“痰”、“氣”最為相關(guān)，即痰濕蘊(yùn)肺，肺氣閉郁，正如《證治匯補(bǔ)》所云“外有非時(shí)之感，內(nèi)有壅塞之氣，膈有膠固之痰”，故其基本證型為痰濕蘊(yùn)肺，肺氣閉郁證，表現(xiàn)為咳嗽陣作或晝夜頻咳，痰多易咯或痰黏難以咯出，痰色白稠或黃白相間或膿性痰，胸悶、氣喘，動(dòng)則加重，口膩，脘腹脹滿(mǎn)，舌質(zhì)淡、苔白膩，脈弦滑。隨著病情發(fā)展變化，損及肺脾，導(dǎo)致肺脾兩虛，表現(xiàn)為兼有氣短難續(xù)，乏力，語(yǔ)聲低微，面色萎黃，食已即滿(mǎn)，便溏或虛坐努責(zé)，舌淡，脈細(xì)弱；當(dāng)窮及于腎，損耗腎中精氣，導(dǎo)致陽(yáng)虛水泛，水氣凌心時(shí)可出現(xiàn)“悸”、“腫”表現(xiàn)，表現(xiàn)為兼心慌、心悸，咳而上氣，動(dòng)則喘甚，不能平臥，身腫以下肢為甚，小便短少，顏面晦暗，形寒肢冷，舌淡胖或紫暗，苔白滑，脈沉細(xì)或結(jié)代。

3 辨證治療思路

AECOPD病理關(guān)鍵在“痰”與“氣”，“痰”即痰濕蘊(yùn)肺，表現(xiàn)為咳嗽、咯痰；“氣”有氣虛、氣閉和氣逆之分，氣虛為久病咳喘致肺脾兩虛、正氣虧損而易為外邪所侵致使反復(fù)發(fā)作；氣閉即肺氣為痰濕所閉不得宣，表現(xiàn)為悶；氣逆為痰濕阻膈，肺氣不得降，表現(xiàn)為喘?！毒霸廊珪?shū)·喘促》篇云“實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也；虛喘者無(wú)邪，元?dú)馓撘病?，《臨證指南醫(yī)案》提出“在肺為實(shí)，在腎為虛”，《類(lèi)證治裁·喘論》篇曰“實(shí)喘責(zé)在肺，虛喘責(zé)在腎”，而且指出“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎”的治療原則。大凡咳喘在肺為實(shí)，在腎為虛；新病多實(shí)，久病多虛；發(fā)作時(shí)多實(shí)，緩解時(shí)多虛；有邪者多實(shí)，無(wú)邪者多虛；外感誘發(fā)者多實(shí)，內(nèi)傷誘發(fā)者多虛。AECOPD多由外邪誘發(fā)，致使肺氣閉郁，故其病理性質(zhì)以邪實(shí)為主，而邪實(shí)主要以痰濕為主，而非痰熱，既便有黃色膿稠痰，亦由肺氣郁閉不宣，痰濕郁而化熱所致，清熱之品易使肺氣閉郁，加重病情。因此，治療上重在治肺，祛除痰濕，使肺氣宣降正常，通調(diào)水道、朝會(huì)百脈之職復(fù)原，則所生之變證隨之而解，故宣肺化痰是正法，若兼見(jiàn)肺脾兩虛證則佐以健脾益肺之法，出現(xiàn)陽(yáng)虛水泛證則合用溫陽(yáng)利水之法。

4 注意事項(xiàng)

4.1 宜宣肺，忌斂肺，勿滋膩《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”，肺居胸中，為華蓋，主氣司呼吸，朝百脈而助心行血，并能通調(diào)水道，宣發(fā)衛(wèi)氣，護(hù)衛(wèi)肌表。凡此種種均有賴(lài)于肺之宣降功能得以實(shí)現(xiàn)。在A(yíng)ECOPD時(shí)肺氣已被痰濕所困，宣降不能，此時(shí)，當(dāng)以祛除痰濕之邪，恢復(fù)肺之宣降為要?jiǎng)?wù)，切不可見(jiàn)咳止咳，見(jiàn)喘止喘，猛用斂肺之品以致加重肺氣閉郁。AECOPD患者常伴口干乏力、咯痰黏稠難出、舌質(zhì)紅絳無(wú)苔等癥狀，極易誤認(rèn)為是陰虛之證，而投以大劑滋陰之藥，此時(shí)患者雖有口干但大多不喜飲，為脾虛水液運(yùn)化無(wú)力所致，而非熱病傷陰，咯痰黏稠難出，為肺氣閉郁，宣發(fā)無(wú)能所致，舌質(zhì)紅絳無(wú)苔也為脾虛氣血運(yùn)化無(wú)力，不能上乘于舌所致，滋陰藥可助濕戀邪，使肺氣閉郁更甚，故若出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)輔以益氣健脾為要。

4.2 宜溫化，忌寒伐，慎利水AECOPD多為外邪所引發(fā)，臨床有癥見(jiàn)發(fā)熱，咳嗽，咯吐黏痰，甚至痰黃，醫(yī)者便言肺熱壅盛，使用大劑清熱解毒之品，結(jié)果 變證隨生，醫(yī)者以為病重難醫(yī)，而不知治之有誤。此時(shí)雖有上述似熱之表現(xiàn)，但縱觀(guān)全身并無(wú)熱象，而是表現(xiàn)為口淡不渴，或渴喜熱飲，畏寒肢冷，易于外感等一派虛寒之象，治療上宜溫而不宜寒，溫能助肺宣發(fā)，驅(qū)散外邪，正如《金匱要略》所言“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。當(dāng)出現(xiàn)水腫時(shí)，不可一味利水，此為病情進(jìn)展窮及于腎，損耗腎中陽(yáng)氣，導(dǎo)致陽(yáng)虛水泛所致，過(guò)于利水，必定損傷正氣，加重病情，因此治療上宜溫補(bǔ)，溫陽(yáng)化氣。

4.3 宜補(bǔ)氣，忌逐瘀肺脾為子母關(guān)系，AECOPD是久病咳喘發(fā)展而來(lái)，久病而致肺脾兩虛，致使水濕不化，釀生痰濕而內(nèi)蘊(yùn)于肺，正如古人所言“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，痰濕為有形之邪，必礙肺之氣機(jī)，因氣為血帥，氣行不暢則血行不利而成血瘀；肺脾兩虛，宗氣不足，肺朝百脈失司，無(wú)力助心行血導(dǎo)致血脈瘀阻。由此可見(jiàn)，瘀血產(chǎn)生的主要矛盾在于“痰”、“氣’，故治療宜益氣健脾、補(bǔ)肺化痰，氣旺則運(yùn)血有力，肺氣宣降正常，則能朝百脈，如此瘀血自除。但若在A(yíng)ECOPD時(shí)使用大劑破血逐瘀之品，必更傷正氣，氣虛極不能攝血，則有迫血妄行而危及生命之慮。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，AECOPD 的病機(jī)為肺氣本虛，復(fù)感外邪，邪氣犯肺，肺氣壅塞不通。痰濁、水飲、瘀血為主要病理因素，氣滯塞胸為重要病理環(huán)節(jié)。病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，以標(biāo)實(shí)為主。病位在肺，與脾、腎有關(guān)。病理關(guān)鍵在“痰”與“氣”，其基本證型為痰濕蘊(yùn)肺，肺氣閉郁證，故治療重在治肺，使肺氣宣降正常，通調(diào)水道、朝會(huì)百脈之職復(fù)原，因此，宣肺化痰為基本治療法則。隨著病情進(jìn)展，影響脾、腎，導(dǎo)致肺脾兩虛或陽(yáng)虛水泛，兼見(jiàn)肺脾兩虛證則佐以健脾益肺之法，兼見(jiàn)陽(yáng)虛水泛證則合用溫陽(yáng)利水之法。同時(shí)，治療上宜宣肺，忌斂肺，勿滋膩；宜溫化，忌寒伐，慎利水；宜補(bǔ)氣，忌逐瘀。

［1］ 李建生，李彬，余學(xué)慶.清熱化痰方藥治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰熱壅肺證69例臨床觀(guān)察［J］.中醫(yī)雜志，2011，52（3）：203-207.

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［6］ 張曉云.COPD的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)淺談［C］.2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)中醫(yī)內(nèi)科臨床科學(xué)研究專(zhuān)題研討會(huì)論文匯編，2009：22-25.