探討結(jié)核性腦膜炎的臨床研究

游建友

九江學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西九江 332000

結(jié)核性腦膜炎是一種肺外結(jié)核的結(jié)核病，由于結(jié)核菌侵占了蛛網(wǎng)膜下腔而造成軟蛛網(wǎng)膜的形成，繼而又波及到腦實(shí)質(zhì)以及腦血管出現(xiàn)病變，通常會(huì)與其他部位結(jié)核同時(shí)并存，其臨床特點(diǎn)是病死率以及致殘率高，治療的時(shí)間很長(zhǎng)，治療費(fèi)用很高。為了探究結(jié)核性腦膜炎的臨床治療效果，降低死亡率，提高治愈率，現(xiàn)對(duì)該院2009年1月—2011年1月收治的80例結(jié)核性腦膜炎的臨床治療分析如下。

1 資料與方法

1.2 一般資料

80例患者均已被確診為結(jié)核性腦膜炎，其中男48例，女43例，年齡為1～76歲，平均年齡為28.6歲；初次治療為64例，復(fù)治為16例。該組患者中均于四季發(fā)病，但以冬春季為主。該組患者中，急性起病為22例，占27.5%，其病程均＜2周；亞急性起病為34例，占42.5%，其病程為 2～4周；慢性起病為24例，占30%，其病程均＞4周。

1.1 臨床表現(xiàn)

①發(fā)熱：該組患者中有72例患者出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，其中高熱有20例，體溫為39.1～40.0℃，中等度熱有38例，其體溫為38.1～39.0℃，低熱有14例，其體溫為37.4～38.0℃；②頭部劇烈疼痛、惡心嘔吐：所有患者中有75例患者出現(xiàn)頭部劇烈疼痛，其中有32例患者伴有惡心嘔吐；③抽搐、昏迷、意識(shí)模糊不清：有6例患者出現(xiàn)抽搐，2例發(fā)生昏迷，20例意識(shí)模糊不清；④結(jié)核中毒癥狀：有48例患者出現(xiàn)不同程度的結(jié)核中毒癥狀，例如全身乏力、盜汗、咳嗽、咳痰、急速消瘦等[1]。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

具備結(jié)核性腦膜炎的臨床癥狀以及腦脊液的臨床表現(xiàn)，如果腦脊液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)呈現(xiàn)出陽(yáng)性或者腦脊液涂片抗酸染色呈現(xiàn)出陽(yáng)性亦或者是腦脊液結(jié)核分枝桿菌 PCR呈現(xiàn)出陽(yáng)性，則可以確診結(jié)核性腦膜炎；如果患者的其它體液與組織中找到與上述結(jié)核菌病原學(xué)的相關(guān)證據(jù)或者結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)與涂片都呈現(xiàn)出陰性，但是抗結(jié)核治療有效也可以確診為結(jié)核性腦膜炎[2]。

1.4 治療方法

①常規(guī)治療：指導(dǎo)患者進(jìn)行嚴(yán)格的臥床休息2～3個(gè)月，加強(qiáng)進(jìn)行護(hù)理，并指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量容易消化的食物，補(bǔ)充維生素，同時(shí)給予常規(guī)的抗生素治療，預(yù)防感染。②抗結(jié)核治療：選擇異煙肼、利福平、吡嗪酰胺以及乙胺丁醇藥物進(jìn)行治療[3]。強(qiáng)化治療3個(gè)月之后，再給予HRE進(jìn)行鞏固治療，治療時(shí)間為9～15個(gè)月。個(gè)別患者要根據(jù)實(shí)際病情，加用氨基水楊酸鈉以及阿米卡星等。③抗腦水腫治療：通常選擇20%甘露醇125～250 mL進(jìn)行快速靜脈點(diǎn)滴，2～4次/d，也可以加用呋噻米(速尿)、高滲葡萄糖或者甘油果糖。④腎上腺糖皮質(zhì)激素治療：采用地塞米松進(jìn)行，靜脈點(diǎn)滴 10～20 mg/d，也可以口服強(qiáng)的松，2～3次/d，20 mg/次，并要根據(jù)病情慢慢減量，療程總共2～3個(gè)月。⑤椎管內(nèi)注射：異煙肼0.1 g聯(lián)合地塞米松，每2～3 d注射1次，2 mL/次，一直到臨床癥狀以及腦脊液顯著改善之后停用。⑥腦代謝活化劑：待急性期已過(guò)，病情已經(jīng)相對(duì)穩(wěn)定之后，可以應(yīng)用胞二磷膽堿、細(xì)胞色素 C、三磷酸腺苷等藥物。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

痊愈:臨床癥狀均已消失，腦脊液恢復(fù)正常，療程結(jié)束之后的2年均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn):臨床癥狀、體征以及腦脊液指標(biāo)均已明顯好轉(zhuǎn)；無(wú)效:臨床癥狀、體征以及腦脊液指標(biāo)沒(méi)有出現(xiàn)或者出現(xiàn)惡化[4]。

2 結(jié)果

該組80例患者中，臨床治愈的48例，占60%；好轉(zhuǎn)為18例，占，22.5%；未有好轉(zhuǎn)為12例，占15%，自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院繼續(xù)進(jìn)行治療；有2例死亡，占2.5%。

3 討論

結(jié)核性腦膜炎大部分都呈現(xiàn)出亞急性或者慢性起病，該組患者多以亞急性與慢性起病為主，占70%。臨床上，出現(xiàn)發(fā)熱有72例，占 90%，而頭痛有 75例，占93.75%，惡心、嘔吐有 32例，占40%，所有病例都出現(xiàn)腦膜刺激征，顯示出了腦膜炎以及顱內(nèi)壓增高的癥狀與體征，以此可以當(dāng)做判斷結(jié)核性腦膜炎的一個(gè)最重要的臨床表現(xiàn)；而患者出現(xiàn)意識(shí)模糊不清、渾身抽搐、大小便障礙、腦神經(jīng)受到損害、病理征呈現(xiàn)陽(yáng)性以及肢體出現(xiàn)癱瘓等這類神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征的發(fā)生均與病程有很大的關(guān)系[5]。

腦脊液的常規(guī)以及生化檢查作為診斷結(jié)核性腦膜炎的一個(gè)最基本的方法。腦脊液的改變通常發(fā)生于臨床癥狀之前，如果腦脊液處于正常狀態(tài)則基本上可以排除結(jié)核性腦膜炎。腦脊液細(xì)胞數(shù)大部分為(30～500)×106/L，主要是單核細(xì)胞。蛋白量大部分是0.45～3 g/L，如果蛋白持續(xù)不斷地上升則顯示預(yù)后效果不良。腦脊液中，糖以及氯化物的降低對(duì)于此疾病的診斷具有十分重要的意義，但是其早期可能顯示正常，需要通過(guò)反復(fù)的送檢。通過(guò)腦脊液薄膜涂片的方式去尋找結(jié)核桿菌，可以有效地確診結(jié)核性腦膜炎，但是其陽(yáng)性率比較低。通過(guò)適當(dāng)?shù)卦黾幽X脊液的標(biāo)本量以及連續(xù)涂片鏡檢且送檢培養(yǎng)的方式可以有效地提高陽(yáng)性率。而顱腦CT檢測(cè)對(duì)于早期診斷結(jié)核性腦膜炎的價(jià)值不大，但可以作為選擇治療方案的輔助手段，同時(shí)可以監(jiān)測(cè)治療效果以及判斷預(yù)后。

早期診斷以及早期治療對(duì)結(jié)核性腦膜炎患者的預(yù)后具有直接的影響。本組治療未有好轉(zhuǎn)有12例，占15%，入院時(shí)其病程都＞2周，有的患者已經(jīng)長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月，入院時(shí)都表現(xiàn)為神志恍惚、意識(shí)模糊湖綜合腦神經(jīng)受到損害，有3例患者已經(jīng)陷入昏迷。結(jié)核性腦膜炎的臨床癥狀比較復(fù)雜，早期則表現(xiàn)為全身發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐，患者均誤以為是呼吸道感染而沒(méi)有及時(shí)到醫(yī)院就診而延誤治療。結(jié)核性腦膜炎的臨床癥狀不夠典型，特異性相對(duì)缺乏，和治療之后的化膿性腦膜炎以及病毒性腦膜炎相比，很難進(jìn)行鑒別。腦脊液中抗酸桿菌的陽(yáng)性檢出率比較，而通過(guò)分枝桿菌培養(yǎng)其陽(yáng)性率則比較高，但時(shí)比較費(fèi)時(shí)，對(duì)早期診斷沒(méi)有幫助，而且早期腦脊液改變不夠典型，因此早期診斷比較困難，容易出現(xiàn)漏診與誤診。

結(jié)核性腦膜炎的治療方式通常是以抗結(jié)核為主的綜合治療?？菇Y(jié)核治療必須遵循以下兩個(gè)原則。第一，遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、足量、全程、督導(dǎo)的治療原則。②選擇具備殺菌作用以及容易滲透過(guò)血腦屏障的這類藥物。激素作為結(jié)核性腦膜炎的一種比較常用的治療藥物，可以在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用足夠分量的糖皮質(zhì)激素，可以顯著緩解腦水腫，減輕腦脊液回流障礙，特別是由于昏迷患者。降顱內(nèi)壓首選的藥物為甘露醇，呋噻米(速尿）、高滲葡萄糖可以跟甘露醇進(jìn)行交替使用，同時(shí)要注意低鉀、低鈉等電解質(zhì)發(fā)生紊亂，如果有腎功能受損，則改用甘油果糖進(jìn)行降顱壓。此外，采用腦代謝活化劑可以有助于腦功能的恢復(fù)，避免腦損害后出現(xiàn)遺癥。

總而言之，結(jié)核性腦膜炎作為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，如果不能及時(shí)診斷與治療，可能造成十分嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，進(jìn)而導(dǎo)致死亡或者嚴(yán)重殘疾。由于結(jié)核性腦膜炎早期的臨床癥狀以及腦脊液改變都不夠典型，并且缺少相對(duì)特異的診斷方法，極易出現(xiàn)誤診，進(jìn)而延誤治療，因此，必須加強(qiáng)對(duì)結(jié)核性腦膜炎的正確認(rèn)識(shí)以及綜合判斷，為早期診斷以及及時(shí)治療提供主要的依據(jù)。

[1]李海,程澤沛,趙立波.結(jié)核性腦膜腦炎50例臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2009(9):2308.

[2]閆世明,秦桂香,趙云虹,等.結(jié)核性腦膜炎腦脊液細(xì)胞學(xué)的臨床研究[J].中國(guó)防癆雜志,2011(12)：10-14.

[3]馬莉,趙新民.結(jié)核性腦膜炎37例臨床分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2010(5):512.

[4]劉風(fēng)霞,劉雪云,戰(zhàn)云飛.結(jié)核性腦膜炎96例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2012(3):472.

[5]朱雅娟.結(jié)核性腦膜炎210例臨床分析[J].中外醫(yī)療,2009,28(3):30.