微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛對(duì)巖靜脈的處理

王焱華 高寶山 郭旭東 曲 凱 段云平

大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧大連 116001

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(Trigeminal Neuralgia.TN):是指一種原因不明的面部三叉神經(jīng)分布區(qū)反復(fù)發(fā)作性、陣發(fā)性劇痛，是一種臨床常見(jiàn)病。微血管減壓術(shù)(MVD)是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的有效方法,其具有創(chuàng)傷小，保留了神經(jīng)功能,已廣泛應(yīng)用于臨床該院2010年7月—2012年5月收治患者進(jìn)行研究現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)微血管減壓術(shù)治療的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者79例。大部分患者手術(shù)治療前都曾口服卡馬西平等藥物治療，效果均無(wú)持續(xù)好轉(zhuǎn)且療效漸進(jìn)性減退。所有患者術(shù)前常規(guī)予以后顱凹CT薄掃除外橋小腦角區(qū) (CAP)占位性病變所致的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛(圖1a)。全組資料根據(jù)術(shù)中是否電凝切斷巖靜脈和(或)其屬支分為A、B兩組,A組43例,其中男性28例,女性15例,年齡42～81歲，平均62.5歲,病程1～20年,平均10.5年,行微血減壓術(shù)中,切斷作為責(zé)任血管或路障血管的巖靜脈和(或)其屬支。B組36例,其中男性 23例,女性 13例,年齡 55～76歲，平均 61歲,病程 0.5～17年,平均9年,術(shù)中未見(jiàn)巖靜脈及其屬支作為責(zé)任血管或路障血管,故未予電凝切斷之。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

患者內(nèi)插管全麻,側(cè)臥位,全部采用耳后乙狀竇后入路橫切口畫(huà)線(xiàn),常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾,皮下注射0.25%利多卡因80 mL局麻,逐層切開(kāi)至顱骨,剝離骨膜,自動(dòng)拉鉤牽開(kāi),鉆孔一枚,咬骨鉗擴(kuò)大骨窗,上至橫竇下緣,外至乙狀竇后緣,骨窗約2×2 cm,骨臘止血,V形切開(kāi)硬膜,翻向乙狀竇側(cè),向內(nèi)牽開(kāi)小腦,于面聽(tīng)神經(jīng)上部打開(kāi)小腦橋腦池蛛網(wǎng)膜,在顯微鏡下充分、全程探查三叉神經(jīng)進(jìn)入腦干的區(qū)域（Root Enter Zoon，REZ）。徹底松解蛛網(wǎng)膜和三叉神經(jīng)間的粘連，遇有巖上靜脈或其屬支影響術(shù)野暴露時(shí)，予以雙極電凝切斷之 (見(jiàn)圖 2a、b、c)。仔細(xì)辨認(rèn)并明確責(zé)任血管后，將Teflon棉片墊于三叉神經(jīng)和責(zé)任血管之間,探查血管無(wú)成角,神經(jīng)無(wú)其他血管壓迫,術(shù)野止血可靠,常規(guī)關(guān)顱。

圖1a 術(shù)前頭顱CT

圖1b 術(shù)后復(fù)查頭顱CT

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率和治愈率,不良反應(yīng)包括輕度不良反應(yīng)和嚴(yán)重不良反應(yīng),輕度不良反應(yīng)指輕度惡心、頭痛、頭暈等不適,嚴(yán)重不良反應(yīng)指嚴(yán)重惡心、嘔吐、眼震等癥狀。

圖2a微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛術(shù)中,見(jiàn)一條粗大的巖靜脈為路障靜脈(短箭頭所示)

圖2b 電凝切斷該巖靜脈(短箭頭所示)

圖2c 巖靜脈電凝切斷后,三叉神經(jīng)可有效顯露(長(zhǎng)箭頭所示)

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS15.0分析軟件，對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，用χ2檢驗(yàn)對(duì)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行組間百分率顯著性比較。

2 結(jié)果

A組輕度不良反應(yīng)發(fā)生31例,嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生2例,術(shù)后面部疼痛癥狀消失43例。B組輕度不良反應(yīng)發(fā)生22例,嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生0例,術(shù)后面部疼痛癥狀消失36例,兩組病例手術(shù)后結(jié)果均十分滿(mǎn)意。兩組患者輕度不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組患者治愈率均為100%。

3 討論

Jannetta于1966年采用顯微外科技術(shù)解除微血管對(duì)三叉神經(jīng)根部的壓迫,使病人面部疼痛消失。并于1980年提出了神經(jīng)血管接觸/壓迫概念[1],微血管減壓術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床,該手術(shù)具有創(chuàng)傷小,保留了三叉神經(jīng)的完整性和生理功能,相較于三叉神經(jīng)經(jīng)皮穿刺射頻損毀術(shù)及經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)球囊壓迫治療等其他方法,術(shù)后沒(méi)有面部永久性麻木等并發(fā)癥,復(fù)發(fā)率低,已被絕大多數(shù)學(xué)者所接受。微血管減壓術(shù)作為顯微外科的發(fā)展產(chǎn)物,其手術(shù)視野小,臨近腦干,術(shù)野血管神經(jīng)豐富,具有手術(shù)難度高,風(fēng)險(xiǎn)大的特殊性.各家報(bào)道的療效、并發(fā)癥及死亡率成在差異,Greenberg等[2]報(bào)道微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛有效率為86%～95%,死亡率為0.22%～2.00%。國(guó)內(nèi)高寶山報(bào)道[3]治療有效率100%,死亡率為0%。強(qiáng)調(diào)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和術(shù)中的正確操作對(duì)手術(shù)結(jié)果的重要影響。

巖靜脈又稱(chēng)Dandy靜脈,是一粗短干,起源于腦橋小腦角池,由來(lái)自腦橋,小腦半球,腦干和第四腦室的許多屬支匯合而成。依據(jù)匯入巖上竇和巖下竇的不同,可分為巖上靜脈和巖下靜脈[4]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[5],巖上靜脈與三叉神經(jīng)根的最短距離為(5.0±3.8)(0～17.6)mm,最長(zhǎng)距離為(7.1±4.1)(1.4～21.2)mm.在進(jìn)行三叉神經(jīng)根減壓術(shù)時(shí),手術(shù)操作的平均范圍為5～7 mm。故巖上靜脈常阻擋手術(shù)入路視線(xiàn),影響手術(shù)操作。部分學(xué)者認(rèn)為巖上靜脈需要保留,認(rèn)為切斷巖上靜脈術(shù)后會(huì)造成腦干水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。解剖研究發(fā)現(xiàn)，巖上靜脈的本質(zhì)是后顱凹的橋靜脈，兩側(cè)巖上靜脈之間或其屬支之間存在著交通吻合。有學(xué)者報(bào)道術(shù)后巖上靜脈閉塞導(dǎo)致靜脈梗死,從而引起小腦功能紊亂[6-7]。該篇研究中,兩組間術(shù)后嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),對(duì)2例術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者予以頭CT未見(jiàn)明顯腦干、小腦等腦組織腫脹(圖1b),予以適量甘露醇等對(duì)癥治療后,癥狀緩解,并均于術(shù)后第7天出院時(shí)完全緩解。證明術(shù)中電凝切斷巖上靜脈即使會(huì)致部分患者(該組4.65%)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),亦可通過(guò)藥物治療改善。筆者認(rèn)為與其為保留巖上靜脈及其屬支而加大手術(shù)難度,甚至因巖上靜脈阻擋手術(shù)視野致手術(shù)無(wú)法進(jìn)行,莫不如行巖上靜脈和(或)其屬支電凝切斷,有利于術(shù)野暴露,降低手術(shù)難度,減低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

巖靜脈為后顱凹手術(shù)中最粗和最常遇到的引流靜脈[8],探討其術(shù)中是否可以行電凝切斷意義重大。聽(tīng)神經(jīng)瘤為橋小腦角區(qū)腫瘤,為臨床常見(jiàn)病,M.G.亞薩吉爾等主張行聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)時(shí)不能斷巖靜脈。筆者認(rèn)為與腫瘤占位效應(yīng)將靜脈系統(tǒng)的側(cè)支循環(huán)破壞有關(guān),原發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)理提示橋小腦角區(qū)結(jié)構(gòu)基本符合生理,對(duì)靜脈系統(tǒng)無(wú)明顯占位效應(yīng),兩側(cè)巖上靜脈之間或其屬支之間吻合支溝通正常,電凝切斷一側(cè)巖上靜脈或其屬支可被另一側(cè)代償。不過(guò)上述推論有待進(jìn)一步研究。

總之,血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛手術(shù)過(guò)程中當(dāng)巖靜脈和(或)其屬支作為路障血管甚至責(zé)任血管時(shí),可以電凝切斷之,有利于術(shù)野暴露,降低手術(shù)難度,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

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