尿瘺尿失禁合并胎盤前置狀態(tài)中孕引產(chǎn)——一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉紅霞 張孝艷 鄭 聰 李 麗 李 林

1.淅川縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南淅川 474450；2.鄭州大學(xué)一附院婦產(chǎn)科，河南淅川 474450；3.鄭州大學(xué)2007級(jí)7年制醫(yī)學(xué)生，河南淅川 474450

前置胎盤是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，在妊娠28周以前胎盤邊緣部分或全部覆蓋宮頸內(nèi)口，臨床上稱之為胎盤前置狀態(tài)。中期妊娠胎盤前置狀態(tài)的患者，傳統(tǒng)引產(chǎn)方法易發(fā)生大出血[1]，羊水栓塞，尤其是完全覆蓋宮頸內(nèi)口時(shí)風(fēng)險(xiǎn)極高。我科近期收治一例尿瘺尿失禁合并胎盤前置狀態(tài)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，36歲，以“尿失禁 15年，尿道陰道瘺 2年，孕 4月要求引產(chǎn)”為主訴入院。15年前自陰道分娩后出現(xiàn)站立位尿失禁。14年前為改善此癥狀先后行“膀胱頸折疊術(shù)”及“經(jīng)陰道尿道口肌肉緊縮術(shù)”，癥狀無明顯改善。2年前婦查時(shí)發(fā)現(xiàn)尿道陰道瘺，遂行“膀胱頸重建術(shù)”未處理尿道陰道瘺，術(shù)后尿失禁癥狀明顯改善。現(xiàn)患者宮內(nèi)孕4月要求引產(chǎn)。彩超示：胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，越過宮頸內(nèi)口80mm，胎盤后方與宮頸內(nèi)口間可及豐富的靜脈叢。入院診斷：①完全性胎盤前置狀態(tài)。②妊娠合并尿失禁。③尿道陰道瘺。④宮內(nèi)孕18+6周5、孕4產(chǎn)1?；颊卟∏閺?fù)雜，合并癥多，經(jīng)陰道引產(chǎn)，藥物不敏感，且易合并產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后大出血，風(fēng)險(xiǎn)較大，以往常規(guī)選擇經(jīng)腹剖宮取胎術(shù)相對(duì)安全，但患者有2次治療尿失禁手術(shù)，均為經(jīng)腹行膀胱頸重建術(shù)，若經(jīng)腹行剖宮取胎術(shù)，盆腹腔可能存在嚴(yán)重粘連，術(shù)中分離困難，可能損傷膀胱、輸尿管及腸管引起新的相關(guān)并發(fā)癥或加重尿失禁癥狀。經(jīng)過討論，最終確定介入行子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療。術(shù)中采用Seldinger法穿刺股動(dòng)脈置管，插入5Fcobra導(dǎo)管，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影見雙側(cè)子宮動(dòng)脈明顯迂曲增粗，后分別于左右子宮動(dòng)脈推注甲氨蝶呤50mg后追加350～560μm明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈。術(shù)后12h患者自訴陣發(fā)性腹痛，無陰道出血，出現(xiàn)規(guī)律宮縮2～3min/持續(xù)15～20s，給予米非司酮口服增加敏感性，后宮縮逐漸加強(qiáng)，于術(shù)后39h經(jīng)陰道娩出一胎盤包繞的完整羊膜囊，其內(nèi)包含羊水和胎兒，胎膜完整，胎盤有缺損處，遂行清宮術(shù)，術(shù)中術(shù)后出血約60mL，產(chǎn)后恢復(fù)良好。

2 討論

2.1 胎盤前置狀態(tài)的定義

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，前置胎盤需妊娠28周后才能診斷，中期妊娠B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤，而應(yīng)稱為胎盤前置狀態(tài)[2，3]。

2.1 胎盤前置狀態(tài)發(fā)生的原因

胎盤前置狀態(tài)的發(fā)生原因多為子宮內(nèi)膜損傷、胎盤異常、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育延遲等，其發(fā)生率與孕婦的年齡孕產(chǎn)次、自然流產(chǎn)和人宮流產(chǎn)史前次剖宮產(chǎn)史等因素有密切的關(guān)系[4]。

2.2 胎盤前置狀態(tài)的診斷

前置胎盤出血多數(shù)發(fā)生于妊娠晚期，孕中期孕婦一般往往沒有陰道流血表現(xiàn)，因此胎盤前置狀態(tài)的診斷主要依靠B型超聲，它能準(zhǔn)確定位胎盤邊緣和宮頸內(nèi)口的關(guān)系。根據(jù)B超結(jié)果提示，可將胎盤前置狀態(tài)分為3類：胎盤邊緣達(dá)到宮頸內(nèi)口為邊緣性胎盤前置狀態(tài)；部分覆蓋宮頸內(nèi)口為部分性胎盤前置狀態(tài)；完全覆蓋宮頸內(nèi)口為完全性胎盤前置狀態(tài)[5]。由于妊娠中期胎盤占據(jù)宮壁一半面積，因此胎盤貼近或覆蓋宮頸內(nèi)口的機(jī)會(huì)較多。B超對(duì)胎盤前置的診斷正確率達(dá) 95%上。

2.3 胎盤前置狀態(tài)中期妊娠引產(chǎn)的治療方法

目前，胎盤前置狀態(tài)中期引產(chǎn)的方法主要有兩種，一是傳統(tǒng)的剖宮取胎術(shù)，二是應(yīng)用藥物經(jīng)陰道分娩。剖產(chǎn)術(shù)可在短時(shí)間內(nèi)娩出胎兒，迅速結(jié)束分娩，對(duì)母兒先對(duì)安全，是前置胎盤，尤其是為搶救大量陰道流血的中央性前置胎盤最常采用的方法。但有學(xué)者認(rèn)為，剖宮產(chǎn)更易造成醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥，且增加了感染的機(jī)會(huì)，遠(yuǎn)期和近期并發(fā)癥較多[6]，且剖宮取胎的方法是一種創(chuàng)傷性治療，對(duì)產(chǎn)婦損傷較大，2年內(nèi)不能再次妊娠，其應(yīng)用有一定的局限性。經(jīng)陰道分娩雖可避免此種創(chuàng)傷和并發(fā)癥，但有文獻(xiàn)報(bào)道[2]，中期妊娠時(shí)胎盤部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口，若需引產(chǎn)，則易發(fā)生大出血，羊水栓塞，尤其是完全覆蓋宮頸內(nèi)口時(shí)，引產(chǎn)操作困難，出血兇猛，危及產(chǎn)婦生命，風(fēng)險(xiǎn)極高。近些年來，隨著介入治療技術(shù)在治療婦產(chǎn)科疾病中的應(yīng)用，介入栓塞技術(shù)在中期妊娠胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)過程中應(yīng)用越來越多。有文獻(xiàn)報(bào)道[7]，因女性生殖器官主要由雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈供血，子宮動(dòng)脈源自髂內(nèi)動(dòng)脈終末支血管，這為介入治療提供了理想的血管解剖學(xué)基礎(chǔ)。而介入性栓塞就是通過選擇性或超選擇性將栓塞劑注入到病區(qū)血管內(nèi)，阻斷血流，閉鎖整個(gè)動(dòng)脈血管腔，從而有效控制出血，迅速止血，另一方面減少胎盤組織的血供，加速滋養(yǎng)層中的細(xì)胞缺血變性壞死，栓塞劑采用明膠海綿顆粒，導(dǎo)入血管后，可迅速引起血小板的聚集，形成血栓，同時(shí)，明膠海綿顆粒僅栓塞子宮動(dòng)脈末梢以上的管腔，而不栓塞毛細(xì)血管網(wǎng)，因此保持了前毛細(xì)血管平面?zhèn)戎аh(huán)的暢通，不影響子宮、卵巢的血供，也不影響內(nèi)分泌與生育功能[3]。約2周后開始逐漸被吸收，使子宮動(dòng)脈再通。有隨訪資料顯示，患者術(shù)后月經(jīng)無明顯改變，也無感染、壞死、卵巢功能低下等臨床表現(xiàn)，表明該方法對(duì)引產(chǎn)后的恢復(fù)無不良影響[2]。這些為其應(yīng)用提供了極好的理論基礎(chǔ)。同時(shí)臨床上關(guān)于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)和藥物聯(lián)合應(yīng)用于在胎盤前置狀態(tài)成功經(jīng)陰道引產(chǎn)的報(bào)道越來越多越來越多[1-4,6，7]。

在本例中，患者病史復(fù)雜，合并癥多，不適合剖宮取胎，筆者將甲氨蝶呤和動(dòng)脈栓塞聯(lián)合應(yīng)用于胎盤前置狀態(tài)，順利引產(chǎn)。甲氨蝶呤對(duì)妊娠期滋養(yǎng)細(xì)胞有殺傷作用，能促進(jìn)胎盤組織及絨毛壞死，國內(nèi)外均有應(yīng)用于胎盤前置狀態(tài)成功的報(bào)道[3]。同時(shí)，介入栓塞減少胎盤組織的血供，胎盤血流阻斷，加速滋養(yǎng)層中的細(xì)胞缺血變性壞死，促使胎兒死亡，且子宮平滑肌纖維缺血缺氧能誘發(fā)宮縮，從而誘發(fā)和促進(jìn)流產(chǎn)[3]。兩者聯(lián)合應(yīng)用，可縮短妊娠物排出時(shí)間，提高療效。此外，有資料顯示，甲氨蝶呤和動(dòng)脈栓塞的聯(lián)合在前置胎盤的適當(dāng)應(yīng)用可增加有生命威脅的病人的治療成功率。以往的文獻(xiàn)也有使用依沙吖啶引產(chǎn)成功的報(bào)道[2,5]，但徐蓓芬研究認(rèn)為部分及完全型胎盤前置狀態(tài)中孕引產(chǎn)病例若選擇依沙吖啶羊膜腔注射引產(chǎn)或藥物流產(chǎn)終止妊娠，有潛在大出血的風(fēng)險(xiǎn)[8]，也有學(xué)者采用米非司酮配伍依沙吖啶成功進(jìn)行引產(chǎn)[6]，但都缺乏大樣本資料的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，因此關(guān)于引產(chǎn)藥物的選擇有待進(jìn)一步研究。

近些年來，隨著生育年齡的推遲、剖宮產(chǎn)率的提高等，再次妊娠胎盤前置的發(fā)生率逐漸增加，胎盤前置狀態(tài)中期妊娠引產(chǎn)方法的選擇已受到越來越多的臨床工作者的關(guān)注。綜合歷年來的臨床資料，筆者認(rèn)為，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)與藥物流產(chǎn)的聯(lián)合應(yīng)用不失為一種安全、有效的方法，值得在臨床上推廣。

[1]潘愛華，蔣彩燕，吳雪清，等.3例動(dòng)脈栓塞術(shù)治療中期妊娠胎盤前置狀態(tài)出血的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2007，6(3):209.

[2]黃金，楊鷹，謝榮凱，等.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在中孕胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（6）：646-647.

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[8]徐蓓芬.胎盤前置狀態(tài)中期妊娠終止方法探討[J].上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院2002級(jí)碩士學(xué)位論文.