人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)156例探討

陸曉濤

云南省第二人民醫(yī)院，云南昆明 650021

隨著人民生活水平的提高和國人生活理念的改變， 以及高分子生物材料的研發(fā)和臨床應(yīng)用都有了長足的發(fā)展， 所以人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)同樣在臨床醫(yī)學(xué)中得到了廣泛的應(yīng)用。 但早期受到假體的設(shè)計(jì)、制造、材料，和當(dāng)時(shí)的手術(shù)水平等條件制約，出現(xiàn)了脫位、假體松動(dòng)、磨損斷裂、感染等問題，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的疼痛與障礙。 人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)能夠有效的改善以上問題，提高患者的生活質(zhì)量[1]。 現(xiàn)結(jié)合該院2002年1月—2012年1月以來所進(jìn)行的156 例人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者的臨床資料，對人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的主要原因及相關(guān)翻修技術(shù)作出了分析與探討， 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究資料156 例患者全部來自該院進(jìn)行的人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的患者。 其中，男81 例，女75 例，患者年齡為38～75 歲，平均年齡為（3.25±4.36）歲。 以上患者中，有149 例患者為單側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)，其余7 例患者為雙側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)。 同時(shí)，根據(jù)患者入院后所進(jìn)行的常規(guī)X 線平片檢查中發(fā)現(xiàn)，有9 例患者伴隨著假體周圍骨折。

1.2 病情判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)美國骨科醫(yī)生聯(lián)合會(huì)AAOS 分型標(biāo)準(zhǔn)：I 型節(jié)段性缺損72 例，Ⅱ型(腔隙性骨缺損)45 例，Ⅲ型混合性骨缺損39 例。 以上患者中，同時(shí)伴有股骨骨缺損者有12 例[2]。

1.3 手術(shù)方法

在術(shù)前對患者進(jìn)行病情評估和相關(guān)輔助檢查， 確定原假體的固定類型。 繼而對患者進(jìn)行麻醉，主要選取全麻的方式，對后外側(cè)的弧形切口手術(shù)方式進(jìn)行改良，使假體充分暴露，清除不利于愈合的瘢痕組織。 對假體進(jìn)行脫位時(shí)，動(dòng)作要小心緩慢，以防止骨折現(xiàn)象發(fā)生。 繼而應(yīng)用髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)常用的弧形鑿骨刀片去掉股骨柄和其周圍的骨質(zhì)， 慢慢取出假體。 156 例患者中，48例患者進(jìn)行非骨水泥固定， 其余都給予髖臼側(cè)的生物型或者股骨側(cè)的骨水泥固定。 然后依據(jù)患者的實(shí)際情況考慮是否加用鈦網(wǎng)或者髖臼加強(qiáng)環(huán)。 術(shù)后患者全部給予留置引流管，在術(shù)后24 h后，引流量小于50 mL 后，拔除引流管。 對患者進(jìn)行科學(xué)的指導(dǎo)護(hù)理，幫助患者進(jìn)行股四頭肌的訓(xùn)練，囑患者術(shù)后1月內(nèi)髖關(guān)節(jié)不能屈曲超過90°，防止運(yùn)動(dòng)過度，發(fā)生脫位[3]。

1.4 術(shù)后觀查指標(biāo)

在患者術(shù)后，對患者的預(yù)后情況進(jìn)行了跟蹤回訪，囑患者在術(shù)后3 個(gè)月～6年內(nèi)復(fù)查X 線髖關(guān)節(jié)平片，重點(diǎn)觀察有無骨融合，骨吸收現(xiàn)象，及髖臼加強(qiáng)環(huán)還有假體位置有無變化等，并對患者進(jìn)行Harris 髖關(guān)節(jié)評分[4]。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后隨訪結(jié)果

156 例人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者在術(shù)后全部得到了復(fù)查隨訪，隨訪時(shí)間為3 個(gè)月～6年，平均時(shí)間4.65年。 據(jù)患者回饋，156 例患者中，152 例髖關(guān)節(jié)疼痛消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意， 6 例感染病例術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛消失，傷口愈合，功能恢復(fù)滿意。4 例出現(xiàn)大腿前側(cè)間歇性疼痛，口服止痛藥物治療有效。 Harris 髖關(guān)節(jié)評分優(yōu)良率在97%以上。

2.2 翻修術(shù)的主要原因

在該組156 例患者中，無菌性假體的松動(dòng)是行人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的主要原因，具體來說，主要有假體松動(dòng)、假體周圍發(fā)生骨溶解121 例（77%），其次是人工股骨頭引起的髖臼磨損24 例（15%），此外有手術(shù)操作失誤7 例（5%），術(shù)后感染4 例（3%）。

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)在臨床醫(yī)療中的廣泛應(yīng)用，使此類患者的髖關(guān)節(jié)功能得到了有效的修復(fù)和加強(qiáng)，解除了患者的疼痛持續(xù)強(qiáng)度和頻率，很好的改善了患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。 人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的主要原理是重建髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)是為阻止骨量進(jìn)一步丟失，使患者重新獲得具有穩(wěn)定、良好功能人工關(guān)節(jié)的有效方法，而翻修時(shí)對髖臼骨缺損的合理修復(fù)非常重要。 在目前臨床外科手術(shù)中，通常選擇應(yīng)用骨水泥材料，而很少選擇非骨水泥材料，所以，要高度注意髖關(guān)節(jié)假體周圍骨組織的活動(dòng)及溶解情況，如有發(fā)生，應(yīng)立即把握時(shí)機(jī)，進(jìn)行翻修術(shù)[5]。

在行人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)前， 醫(yī)生應(yīng)當(dāng)做好對患者的術(shù)前評估，明確患者的疼痛部位，疼痛時(shí)間，髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度以及相關(guān)輔助檢查情況，在患者術(shù)中，也應(yīng)密切注意對髖臼骨缺損范圍的探查，此外，在對患者髖關(guān)節(jié)假體及骨水泥的取出過程中，應(yīng)當(dāng)注意手法和力度等技巧術(shù)中人工假體與骨水泥的取出技巧，保證不對周圍組織發(fā)生醫(yī)源性損害。 同時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇相應(yīng)的髖臼及假體[6]。

針對手術(shù)失誤這一因素，主要有以下原因，首先是對假體的選擇不當(dāng)，如果假體選擇不當(dāng)，容易造成髖臼磨損及股骨頭假體松動(dòng)。 原則上，對假體的選擇應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格與患者的股骨頭的大小完全一致，或者直徑稍＜2 mm 以內(nèi)，如果選擇假體過大，則會(huì)造成關(guān)節(jié)間隙過窄，容易引發(fā)關(guān)節(jié)炎，活動(dòng)疼痛等。 如果選擇假體過小， 則會(huì)造成術(shù)后髖關(guān)節(jié)局部壓力過大， 加重髖關(guān)節(jié)的磨損受力。 此外，在手術(shù)的過程中，還應(yīng)嚴(yán)格注意操作不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象的發(fā)生，操作粗暴，將假體穿出骨質(zhì)之外，股骨擴(kuò)髓方向掌握錯(cuò)誤，骨水泥技術(shù)的使用不當(dāng)，等現(xiàn)象均可能造成嚴(yán)重的后果，造成二次手術(shù)，加重了患者的病情和痛苦，因此，醫(yī)生在手術(shù)的過程中，一定要認(rèn)真細(xì)致，動(dòng)作輕柔，養(yǎng)成規(guī)范化的手術(shù)操作步驟。

在髖臼的骨缺損問題上，可以選擇大塊髂骨，制成弓形，然后用髖臼銼修整好邊緣部分，然后將其嵌入髖臼缺損處，用螺釘加以固定，檢查有無間隙，若有，則選用顆粒骨進(jìn)行填充，然后將髖臼壓緊固定。 對于腔隙性骨缺損，可以直接選擇尺寸較大的人工髖關(guān)節(jié)，配合使用顆粒骨或骨水泥，非骨水泥材料進(jìn)行固定[7]。

在手術(shù)完成后，應(yīng)當(dāng)囑患者加強(qiáng)術(shù)后的營養(yǎng)支持治療，可以選擇敏感性高的效果好的抗生素進(jìn)行抗感染治療，對于已發(fā)生感染的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行二次翻修，在手術(shù)前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的藥敏試驗(yàn)，繼而實(shí)行全程足量規(guī)范化的抗生素治療。 在該組研究中，據(jù)術(shù)后隨訪情況來看，在156 例患者中，152 例患者的髖關(guān)節(jié)疼痛消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，該組6 例感染病例術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛消失，傷口愈合，功能恢復(fù)滿意。

綜上所述，人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的治療效果比較顯著，可以在很大程度上提高病患者的生活質(zhì)量，假體無菌性松動(dòng)是引起人工髖關(guān)節(jié)進(jìn)行翻修術(shù)的主要原因，在進(jìn)行翻修術(shù)的過程中，應(yīng)當(dāng)合理的選擇髖臼的修復(fù)、重建方法，而打壓顆粒植骨聯(lián)合髖臼假體置換能合理、有效地重建髖臼骨缺損，但最重要的是保證初次手術(shù)的質(zhì)量。 術(shù)前正確的判斷和設(shè)計(jì)、手術(shù)方法的正確選擇，以及成熟的手術(shù)技術(shù)和術(shù)后指導(dǎo)性練功與活動(dòng)，是提高翻修術(shù)長期療效的關(guān)鍵因素。

[1] 楊力軍，李志忠，關(guān)權(quán)生.人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)9 例臨床分析[J].暨南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2000，21(2)：3-4.

[2] 王家讓，肖晟，李曉聲.人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)80 例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)I 臨床研究，2007，24(11)：3-4.

[3] 梁偉之，姚棟，齊峰，等.31 例人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)臨床分析與體會(huì)[J].中國矯形外科雜志，2009，17(3)：2-3.

[4] 謝七成，隋金頗，葛幫榮.人工髖關(guān)節(jié)翻修重建術(shù)28 例臨床分析[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2010，33(23):55-57.

[5] 李勇，劉興炎，田乃宜，等.老年人人工髖關(guān)節(jié)翻修臨床分析[J].中國骨傷，2007，20(11)：20-21.

[6] 胥伯勇，曹力，李國慶，等.人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)32 例臨床分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，30(3)：32-34.

[7] 焦健，范樹楓，劉元祿.人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)15 例臨床分析[J].中醫(yī)正骨，2006，18(3)：26-28.