產(chǎn)后出血致子宮切除術(shù)40例分析

林佳媚

（廣州市番禺區(qū)何賢紀念醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 廣州 511400）

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見危急重癥疾病，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一。子宮切除術(shù)是產(chǎn)科出血經(jīng)保守治療搶救無效，挽救孕產(chǎn)婦生命的重要措施之一?，F(xiàn)將我院2003年1月至2012年1月發(fā)生的40例產(chǎn)后出血導(dǎo)致子宮切除的病例進行回顧性分析，探討產(chǎn)后出血致子宮切除術(shù)原因及時機。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2003年1月至2012年1月確診的產(chǎn)后出血導(dǎo)致子宮切除病例40例。患者年齡在22～39歲之間，平均年齡33歲。孕周35～40周，平均孕周38.5周。胎產(chǎn)次G1P1至G7P6，平均G3.5P2。5例順產(chǎn)，其中4例家中分娩，35例為剖宮產(chǎn)。均為產(chǎn)后24h內(nèi)行子宮切除術(shù)?；颊咦訉m切除前出血量2500～4500mL，平均3000mL。

1.2 妊娠高危因素

在40例產(chǎn)后出血導(dǎo)致子宮切除病例中前置胎盤13例，胎盤植入11例，瘢痕子宮11例，胎盤早剝5例，重度子癇前期4例，宮口開全后行剖宮產(chǎn)術(shù)2例，子宮破裂2例，巨大兒2例，羊水過多1例，羊水過少1例，雙胎1例。多數(shù)有兩種以上的產(chǎn)科高危因素。

1.3 治療

立即止血，尋找原因，針對出血原因采取相應(yīng)的措施，如清除胎盤組織，修復(fù)損傷的軟產(chǎn)道，加強子宮收縮，壓迫止血，子宮動脈結(jié)扎術(shù)、宮腔填紗、B-lynch縫合、子宮動脈栓塞介入術(shù)治療等方法止血。保證靜脈輸液通暢和快速輸液輸血。根據(jù)出血原因及患者術(shù)中情況，在抗休克的同時決定采取子宮次全切除術(shù)或全子宮切除。本組子宮次全切除32例，全子宮切除8例。

1.4 結(jié)局

40例產(chǎn)婦均痊愈出院，1例術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能衰竭，經(jīng)透析后治愈，5例出現(xiàn)DIC。圍生兒有1例為引產(chǎn)，1例為胎盤早剝，宮內(nèi)死胎，其余均正常出院。

2 討 論

2.1 產(chǎn)后出血子宮切除術(shù)的原因

Brace報道[1]，產(chǎn)科子宮切除術(shù)的發(fā)生率在0.02%～0.30%，剖宮產(chǎn)后子宮切除率為0.45%～0.61%，而剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切除發(fā)生率是陰道分娩子宮切除的35倍[2]。在本組資料中，5例為順產(chǎn)，35例為剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生子宮切除的概率明顯增加。剖宮產(chǎn)作為處理高危妊娠和病理產(chǎn)科的主要手段之一，另外隨著社會經(jīng)濟的提升，及剖宮產(chǎn)技術(shù)的進步，社會因素的剖宮產(chǎn)率在上升，導(dǎo)致由剖宮產(chǎn)引發(fā)的并發(fā)癥也不斷增多。剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血是剖宮產(chǎn)術(shù)嚴重及常見的并發(fā)癥。且隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮切除率有所增加。Knight等[3]報道，有兩次及以上剖宮產(chǎn)史的患者，子宮切除發(fā)生率是對照組的18倍。在本組資料中，瘢痕子宮有11例。剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩較陰道分娩出血多的可能原因包括：①剖宮產(chǎn)引起子宮損失，增加出血機會。②剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠和病理產(chǎn)科的主要手段，包括容易引起產(chǎn)后出血的產(chǎn)科并發(fā)癥，如前置胎盤（本組13例）、胎盤植入（本組11例）、胎盤早剝（本組5例）、子癇前期（本組4例）等。③剖宮產(chǎn)術(shù)中由于麻醉的原因，子宮收縮不良。因此應(yīng)該嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，提高陰道分娩率，減少產(chǎn)后出血機會。

劉秀蘭等[4]的資料提示：胎盤因素是產(chǎn)科子宮切除的主要原因，包括胎盤植入，前置胎盤，胎盤早剝等。這與本組資料相符。當(dāng)多產(chǎn)或多次人流導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損失，使子宮蛻膜發(fā)育缺陷，當(dāng)受精卵著床時，胎盤面積過大，過度伸展到子宮下段，引起前置胎盤、胎盤植入的發(fā)生。特別是前壁型中央性前置胎盤合并胎盤植入時，剖宮產(chǎn)術(shù)中切口胎盤打洞，出血量大及出血速度快，止血困難，宮腔紗布填塞或B-lynch縫合不能奏效，子宮切除術(shù)是挽救產(chǎn)婦生命的重要手段。

宮縮乏力也是產(chǎn)科產(chǎn)后出血子宮切除的常見原因。隨著不孕人群的增加，助孕技術(shù)的進步，多胎妊娠發(fā)生率上升；糖尿病孕婦增加導(dǎo)致羊水過多、巨大兒等的發(fā)生率上升；第二產(chǎn)程延長，產(chǎn)程進展緩慢等因素導(dǎo)致陰道試產(chǎn)失敗等等都導(dǎo)致了子宮肌肉的過度拉長，子宮收縮乏力導(dǎo)致了產(chǎn)后出血發(fā)生。在本組資料中，宮口開全后行剖宮產(chǎn)術(shù)2例，巨大兒2例，羊水過多1例，雙胎1例，均與子宮過度膨脹有關(guān)。這與丁新等[5]的研究結(jié)論相符。

2.2 產(chǎn)后出血致子宮切除術(shù)的時機

發(fā)生產(chǎn)后出血的處理原則為先無創(chuàng)后有創(chuàng)，先簡單后復(fù)雜。應(yīng)用簡單的加強宮縮等處理無效后，可施行宮腔填塞紗布、子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)、球囊壓迫止血、B-lynch縫合術(shù)，有條件的醫(yī)院可以行子宮動脈栓塞術(shù)，并同時保持靜脈通道通暢，及時輸血，補充凝血因子。經(jīng)過上述處理，如果仍然出血不止，DIC傾向，應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)，以挽救產(chǎn)婦生命。在本組資料中，40例產(chǎn)婦產(chǎn)后出血經(jīng)保守處理后，出血量已達2500mL以上，仍有繼續(xù)出血傾向，部分患者出現(xiàn)DIC，為避免產(chǎn)婦生命危險而行了子宮切除術(shù)，所有產(chǎn)婦均痊愈出院。鄧春霞等[6]認為若經(jīng)繼續(xù)處理產(chǎn)后出血無效的情況下，出血量在3000mL以上時，血紅蛋白在40g/L以下，為搶救產(chǎn)婦生命宜行子宮切除術(shù)。

總之，作者認為產(chǎn)后出血是產(chǎn)科的常見及嚴重并發(fā)癥，必須嚴格控制剖宮產(chǎn)的指征，降低剖宮產(chǎn)率，積極預(yù)防產(chǎn)后出血。子宮切除術(shù)是治療難治性產(chǎn)后出血的有效方法，但必須嚴格掌握子宮切除術(shù)的時機及指征。

[1]Brace V,Kernaghan D,Penney G.Learning from adverse clinical outcomes:major obstetric haemorrhage in Scotland[J].BJOG,2007,114(11):1388-1396.

[2]Thonet RG.Obestetric hysterectomy:an 11-year experience[J].Br J Obstat Gynecol,1986,93(8):794-798.

[3]Knight M,Kuf i nczuk J,Spark P,et al.Cesarean delivery and peripartum hysterectomy[J].J Obstet Gynaeool,2008,111(6):97-105.

[4]劉秀蘭,張啟蘭,杜鵑,等.39例產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)體會[J].廣東醫(yī)學(xué),2002,23(9):945.

[5]丁新,范玲.產(chǎn)后出血致子宮切除49例臨床分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2011,12(2):116-118.

[6]鄧春霞,瞿桂榮.產(chǎn)后子宮切除時機的探討[J].科學(xué)技術(shù),2010,8(15):67.